唐金玲，齊云萍，鄭琳瓊，楊莉

近年來我國冠心病發(fā)病率逐年升高，其中急性心肌梗死是急危重癥，最佳治療方法為再灌注治療，而經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是急性心肌梗死的首選治療方法［1］。目前PCI 技術(shù)已日趨成熟，但仍有部分急性心肌梗死患者院內(nèi)病死率較高［2］，而哪些患者屬于高危人群，哪些因素決定了患者高死亡風(fēng)險，如何早期識別高?；颊呔o臨床醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。有研究表明，門診-首次球囊擴張時間（D2B）延遲可影響行PCI 的急性心肌梗死患者治療效果及生活質(zhì)量［3-4］，因此探討D2B 延遲的影響因素具有重要意義。本研究旨在探討行PCI 的急性心肌梗死患者D2B 延遲的影響因素及其對預(yù)后的影響，以期為有效縮短急性心肌梗死患者D2B、降低患者病死率、改善患者預(yù)后提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015—2018 年在昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院行PCI 的急性心肌梗死患者122 例，均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》［5］中的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，即至少具備下列3 條中的2 條：（1）缺血性胸痛病史；（2）心電圖動態(tài)演變；（3）心肌壞死的血清標(biāo)志物動態(tài)改變，N 末端腦鈉肽前體（NTproBNP）＜300 ng/L 或腦鈉肽（BNP）＜100 ng/L，且發(fā)生心肌缺血（持續(xù)時間≥20 min）距行直接PCI 時間＜12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有心肌梗死病史者；（2）合并心功能不全者；（3）入院1 周內(nèi)合并感染者；（4）近3 年內(nèi)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤者；（5）合并嚴(yán)重肝腎功能不全者。本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 PCI 所有患者入院后采用股動脈或橈動脈入路行PCI，按照常規(guī)操作方法完成冠狀動脈造影（CAG），具體操作如下：使用環(huán)柄注射器推入造影劑，通過X 光機顯示罪犯血管后經(jīng)導(dǎo)絲送入球囊支架，根據(jù)患者病情及意愿選擇不同類型支架，使用加壓泵加壓，撐開支架，退出導(dǎo)管和導(dǎo)絲，包扎固定。由兩名或以上的專業(yè)醫(yī)師閱讀CAG 圖像并判斷冠狀動脈病變程度。至少有1 處血管直徑狹窄率≥75%并有缺血證據(jù)或完全閉塞的患者，經(jīng)患者和家屬知情同意后常規(guī)植入支架。CAG 前常規(guī)給予肝素鈉（天津生物化學(xué)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H12020505）4 000 U，PCI 前補足肝素鈉至100 U/kg；PCI 前6 h 或PCI 后立即給予負(fù)荷量雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）（根據(jù)患者自身情況、適應(yīng)證給予不同類型藥物與劑量），之后常規(guī)給予維持量。

1.3 觀察指標(biāo) 閱讀文獻(xiàn)［6-7］并根據(jù)臨床經(jīng)驗選取可能導(dǎo)致D2B 延遲的影響因素，包括年齡、性別、受教育程度、月收入、有無醫(yī)療保險、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、腦梗死病史、高脂血癥病史、心律失常病史、冠心病家族史、入院方式、距院距離、冠狀動脈病變支數(shù)。記錄患者住院期間及隨訪半年（從出院開始隨訪）預(yù)后，住院期間主要觀察患者有無再次非致命性心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外、心源性死亡；隨訪期間主要觀察患者有無再次非致命性心肌梗死、繼發(fā)性心力衰竭、因心源性疾病再次入院、心源性死亡、全因死亡。

1.4 分組 根據(jù)D2B 延遲情況將所有患者分為D2B 延遲組（D2B ≥90 min）49 例（占40.16%）和D2B 未延遲組（D2B＜90 min）73 例（占59.84%）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料均行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；行PCI 的急性心肌梗死患者D2B 延遲的影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、腦梗死病史、高脂血癥病史、心律失常病史、冠心病家族史、冠狀動脈病變支數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者受教育程度、月收入、有無醫(yī)療保險、入院方式、距院距離比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 多因素分析 以D2B 延遲為因變量（賦值：否=0，是=1），以表1 中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)為自變量〔受教育程度（賦值：小學(xué)及以下=1，初中或高中=2，大學(xué)及以上=3）、月收入（賦值：＜2 000 元=1，2 000～5 000 元=2，＞5 000 元=3）、醫(yī)療保險（賦值：有=0，無=1）、入院方式（賦值：急診入院=0，自行入院=1）、距院距離（賦值：≤10 km=0，＞10 km=1）〕進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，初中或高中、大學(xué)及以上、醫(yī)療保險、入院方式、距院距離是行PCI 的急性心肌梗死患者D2B 延遲的影響因素（P＜0.05，見表2）。

2.3 預(yù)后

2.3.1 住院期間預(yù)后 兩組患者住院期間再次非致命性心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；D2B 延遲組患者住院期間心源性死亡率高于D2B 未延遲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3.2 隨訪半年預(yù)后 兩組患者隨訪半年再次非致命性心肌梗死、繼發(fā)性心力衰竭發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；D2B 延遲組患者隨訪半年因心源性疾病再次入院率、心源性死亡率、全因死亡率高于D2B未延遲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表1 行PCI 的急性心肌梗死患者D2B 延遲影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of delay of D2B in acute myocardial infarction patients underwent PCI

表2 行PCI 的急性心肌梗死患者D2B 延遲影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of delay of D2B in acute myocardial infarction patients underwent PCI

表3 兩組患者住院期間預(yù)后比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of prognosis between the two groups during hospitalization

表4 兩組患者隨訪半年預(yù)后比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of prognosis between the two groups during 6-month follow-up

3 討論

雖然急性心肌梗死病死率有所下降，但國內(nèi)外注冊登記數(shù)據(jù)表明，急性心肌梗死患者死亡風(fēng)險還是很大，尤其在早期階段，因此早期行PCI 顯得愈加重要［8］。PCI 可通過擴張、解除阻塞或狹窄的冠狀動脈而有效恢復(fù)心肌供血，從而提高患者生活質(zhì)量。研究表明，急性心肌梗死患者心肌缺血時間每延長30 min，其1 年內(nèi)病死率增加7.5%［9］，因此最大限度地縮短發(fā)病至開通梗死血管時間可有效恢復(fù)心肌再灌注，降低患者病死率、改善患者預(yù)后。

早期有歐美國家相關(guān)指南建議縮短D2B［10］，目前國內(nèi)也開始關(guān)注急性心肌梗死患者首次醫(yī)療接觸后的急救工作，如大力建設(shè)多學(xué)科協(xié)作、建立網(wǎng)絡(luò)化區(qū)域協(xié)作急救體系等［11］。黃麗麗［12］研究表明，胸痛中心對ST段抬高型心肌梗死患者首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間有明顯影響。本研究結(jié)果顯示，兩組患者受教育程度、月收入、有無醫(yī)療保險、入院方式、距院距離間差異有統(tǒng)計學(xué)意義；進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，初中或高中、大學(xué)及以上、醫(yī)療保險、入院方式、距院距離是行PCI 的急性心肌梗死患者D2B 延遲的影響因素，分析其原因可能如下：（1）受教育程度低、無醫(yī)療保險及自行入院患者對自身病情關(guān)注度較低，也因治療費用較昂貴致其在疾病發(fā)作時選擇保守治療，進(jìn)而延誤病情，導(dǎo)致D2B 延遲；（2）距院距離遠(yuǎn)易致聯(lián)系緊密度差，應(yīng)急處理反應(yīng)慢，延長來院就診時間，導(dǎo)致D2B 延遲。鄭偉［13］研究表明，D2B 延遲影響因素包括居住地較遠(yuǎn)、手術(shù)簽字時間、就診-病房時間、1 h 內(nèi)咨詢病情等，目前PCI 存在交代手術(shù)事宜時間過長、院內(nèi)治療環(huán)節(jié)過多等問題，因此必須加強急診手術(shù)醫(yī)生對急性心肌梗死的重視程度，完善心肌梗死院內(nèi)綠色通道，提高其治療效果。唐聚花等［14］研究表明，優(yōu)化綠色通道可有效降低ST 段抬高型心肌梗死患者D2B 延遲發(fā)生率、30 d 內(nèi)病死率及心力衰竭、心律失常、心源性休克、復(fù)流后再梗死發(fā)生率，并縮短患者行直接PCI 時間，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

PARK 等［7］研究表明，D2B 與全因死亡率相關(guān)，與D2B 延遲組比較，D2B 未延遲組患者病死率降低。本研究結(jié)果顯示，D2B 延遲組患者住院期間心源性死亡率高于D2B 未延遲組，隨訪半年因心源性疾病再次入院率、心源性死亡率、全因死亡率高于D2B 未延遲組，表明D2B 延遲可導(dǎo)致急性心肌梗死患者短期預(yù)后不良，因此盡可能縮短D2B 以改善患者預(yù)后。

綜上所述，受教育程度低、無醫(yī)療保險、自行入院、距院距離遠(yuǎn)是行PCI 的急性心肌梗死患者D2B 延遲的危險因素，且D2B 延遲患者預(yù)后較差，因此建議將PCI治療費用納入醫(yī)療保險范圍，尤其在經(jīng)濟不發(fā)達(dá)、偏遠(yuǎn)地區(qū)應(yīng)提高其報銷比例，以利于縮短D2B，降低急性心肌梗死患者病死率，改善患者預(yù)后；但本研究為單中心研究，且樣本量較小、隨訪時間較短，結(jié)果結(jié)論仍需進(jìn)一步聯(lián)合多中心、大樣本量的前瞻性研究證實。

作者貢獻(xiàn)：唐金玲進(jìn)行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；齊云萍、鄭琳瓊進(jìn)行試驗實施、評估、資料收集；楊莉進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。