魏周仙，張倩，呂文魁，阿麗艷?阿合麥提

肥胖是心血管疾病的危險因素，肥胖人群心血管疾病尤其是心力衰竭發(fā)病率高于正常體質(zhì)量者［1-2］，且其肥胖相關代謝性疾病發(fā)生風險較高。研究表明，慢性心力衰竭患者存在“肥胖矛盾”，即部分肥胖患者生活質(zhì)量較高且抑郁發(fā)生率、病死率較低［3-4］，這與臨床所提倡的“先減重以降低心臟負擔”有悖［5］。目前心血管疾病患者的營養(yǎng)護理多強調(diào)控制糖類和脂類飲食，尚缺乏控制營養(yǎng)狀況的參考依據(jù)。體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）指體質(zhì)量與身高平方的比值，是衡量個體營養(yǎng)狀況及胖瘦程度的常用指標［6-7］。目前，關于不同BMI 慢性心力衰竭患者預后的差異性研究報道較少。本研究旨在比較不同BMI 慢性心力衰竭患者預后的差異，以期為臨床制定慢性心力衰竭患者個體化營養(yǎng)方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2017年1 月—2018 年1 月收治的慢性心力衰竭患者125 例，均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會與中華心血管病雜志編輯委員會制定的《急性心力衰竭診斷和治療指南》［8］中的慢性心力衰竭診斷標準，且B M I 介于1 7.0～45.0 kg/m2。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、嚴重全身感染性疾病、顱腦病變者；（2）伴認知障礙、消化道嚴重出血者；（3）近3 個月內(nèi)行大型手術治療者；（4）妊娠期及哺乳期婦女。所有患者中男98 例、女27 例，平均年齡（61.3±13.4）歲，平均BMI（24.6±5.4）kg/m2。根據(jù)BMI 將所有患者分為正常/過低體質(zhì)量組（BMI 為17.0～24.9 kg/m2）68 例（正常體質(zhì)量與過低體質(zhì)量慢性心力衰竭患者預后相當，故歸為一組）、超重組（BMI 為25.0～29.9 kg/m2）43 例及肥胖組（BMI為30.0～45.0 kg/m2）14 例；另根據(jù)患者隨訪期間主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生情況分為MACE組30例和無MACE組95例。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，且患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標 比較正常/過低體質(zhì)量組、超重組及肥胖組患者臨床特征，包括性別、年齡、左心室射血分數(shù)（LVEF）、紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級［9］、病程、吸煙及飲酒情況、合并癥〔包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、腦卒中、冠心病、風濕性心臟病、心肌病、高血壓〕、治療藥物〔包括β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、利尿劑、強心劑〕；另比較MACE 組和無MACE 組患者臨床特征及BMI。

1.3 隨訪 每月電話隨訪或患者自行來院復查，記錄患者MACE 發(fā)生情況。慢性心力衰竭患者隨訪期間因病情惡化而需再次住院、心臟移植及全因死亡均定義為MACE；以MACE 為隨訪終點，隨訪截止時間為2019-01-31。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q 檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；慢性心力衰竭患者隨訪期間MACE 的影響因素分析采用多元Cox 比例風險回歸分析；繪制Kaplan-Meier 生存曲線以評價不同BMI 的慢性心力衰竭患者MACE 發(fā)生情況并采用log-rank 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 正常/過低體質(zhì)量組、超重組及肥胖組患者臨床特征比較 三組患者性別、年齡、LVEF、NYHA 分級、病程、吸煙率、飲酒率、糖尿病發(fā)生率、COPD 發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、風濕性心臟病發(fā)生率、心肌病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、β-受體阻滯劑治療率、ACEI 治療率、利尿劑治療率、強心劑治療率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 隨訪期間MACE 發(fā)生情況 隨訪期間，正常/過低體質(zhì)量組患者MACE 發(fā)生率為36.8%（25/68），超重組患者為9.3%（4/43），肥胖組患者為1/14；三組患者隨訪期間MACE 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.348，P＜0.05）；超重組、肥胖組患者隨訪期間MACE 發(fā)生率低于正常/過低體質(zhì)量組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2值分別為10.294、4.705，P＜0.05）。

2.3 Kaplan-Meier 生存曲線 Kaplan-Meier 生存曲線顯示，正常/過低體質(zhì)量組、肥胖組、超重組患者隨訪期間累積MACE 發(fā)生率分別為36.76%、7.24%、9.30%；肥胖組、超重組患者隨訪期間累積MACE 發(fā)生率均低于正常/過低體質(zhì)量組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2值分別為4.400、9.143，P 值分別為0.036、0.003，見圖1）。

2.4 MACE 組和無MACE 組患者臨床特征及BMI 比較 兩組患者性別、年齡、LVEF、NYHA 分級、病程、吸煙率、飲酒率、糖尿病發(fā)生率、COPD 發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、風濕性心臟病發(fā)生率、心肌病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、β-受體阻滯劑治療率、ACEI 治療率、利尿劑治療率、強心劑治療率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；MACE 組患者BMI 低于無MACE 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

表1 正常/過低體質(zhì)量組、超重組及肥胖組患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical features in the normal/underweight group，overweight group and obesity group

表2 MACE 組和無MACE 組患者臨床特征及BMI 比較Table 2 Comparison of clinical features and BMI between MACE group and non-MACE group

圖1 三組患者MACE 發(fā)生情況的Kaplan-Meier 生存曲線Figure 1 Kaplan-Meier survival curve for incidence of MACE in the three groups

2.4 影響因素分析 以隨訪期間MACE 為因變量（賦值：無=0，有=1），以BMI 為自變量（賦值：17.0～24.9 kg/m2=1，25.0～29.9 kg/m2=2，30.0～45.0 kg/m2=3）進行多元Cox 比例風險回歸分析，結果顯示，BMI 介于25.0～29.9 kg/m2是慢性心力衰竭患者隨訪期間MACE 的獨立保護因素（P＜0.05，見表3）。

表3 慢性心力衰竭患者MACE 影響因素的多元Cox 比例風險回歸分析Table 3 Multivariate Cox proportional hazard regression analysis on influencing factors of MACE in patients with chronic heart failure

3 討論

慢性心力衰竭是一種世界性的健康問題，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢，且患者常因癥狀惡化而反復入院治療，因此如何有效減輕患者癥狀及并發(fā)癥、延長壽命、提高生活質(zhì)量是臨床研究的重點、難點［10-11］。近年來，慢性心力衰竭患者的肥胖問題與營養(yǎng)狀況逐漸受到臨床關注［12］。本研究結果顯示，超重組、肥胖組患者隨訪期間MACE 發(fā)生率及累積MACE 發(fā)生率均低于正常/過輕體質(zhì)量組，與鄭剛［13］研究結果一致，表明不同BMI 慢性心力衰竭患者MACE 發(fā)生率存在差異，其中超重和肥胖的慢性心力衰竭患者遠期預后較好，分析其原因主要與超重和肥胖患者的營養(yǎng)狀況較好有關。低體質(zhì)量慢性心力衰竭患者是發(fā)生營養(yǎng)不良或心源性惡病質(zhì)的高危群體［14］。NISHIKIDO 等［15］研究表明，心源性惡病質(zhì)是慢性心力衰竭患者預后的決定因素之一，而體質(zhì)量降低是患者住院率和病死率升高的重要預測因素。目前關于心源性惡病質(zhì)的發(fā)病機制尚未完全明確，可能與機體釋放促炎性因子導致炎性反應、進食狀況改變導致營養(yǎng)不良等有關。

本研究經(jīng)多元Cox 比例風險回歸分析結果顯示，BMI 介于25.0～29.9 kg/m2是慢性心力衰竭患者MACE的獨立保護因素，提示超重的慢性心力衰竭患者MACE發(fā)生風險較低，而與超重患者相比，正常/過低體質(zhì)量的慢性心力衰竭患者MACE 發(fā)生風險較高、預后較差，與既往研究結果一致［16-18］，究其原因可能如下：（1）體質(zhì)量增加、心臟負荷加重患者臨床癥狀可過早顯現(xiàn)，患者能夠及時得到診治，而正常/過低體質(zhì)量患者病程長，確診時多已發(fā)展為心源性惡病質(zhì)，因此預后較差［19］；（2）超重和肥胖者體內(nèi)脂肪較多，可合成更多的腫瘤壞死因子受體，進而中和機體炎性因子，減輕炎性反應［20］。

綜上所述，與超重患者相比，正常/過低體質(zhì)量的慢性心力衰竭患者MACE 發(fā)生風險較高、預后較差，臨床醫(yī)護人員應根據(jù)慢性心力衰竭患者BMI 制定有針對性的個體營養(yǎng)方案；但由于本研究納入的肥胖患者例數(shù)過少且男性偏多，因此結果結論仍需擴大樣本量、均衡性別后進一步驗證。

作者貢獻：魏周仙、張倩進行文章的構思與設計；魏周仙、張倩、呂文魁、阿麗艷?阿合麥提進行研究的實施與可行性分析；張倩、呂文魁、阿麗艷?阿合麥提進行數(shù)據(jù)收集、整理及分析；魏周仙、呂文魁進行結果分析與解釋；魏周仙負責撰寫論文；魏周仙、阿麗艷?阿合麥提負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。