周小玲，李志梅

（泰州市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 泰州 25300）

腦梗死有著高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率，而肺部感染是腦梗死最常見的并發(fā)癥之一。腦梗死起病急、病情危重，發(fā)生肺部感染的風(fēng)險較高[1]。而在各種并發(fā)癥當(dāng)中，肺部感染是常見的并發(fā)癥的一種，感染率能夠達(dá)到10%到25%左右，有極高的致死率[2]。肺部感染的發(fā)生威脅著患者的健康和生命，延長住院時間，降低病人的舒適度，增加抗生素的使用率，且明顯增加住院費用，增加個人及家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，其患病率、病死率和致殘率近幾年均呈增高的趨勢。神經(jīng)內(nèi)科對急性腦梗死患者采取早期系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，旨在降低腦梗死患者發(fā)生肺部感染的機率，以及發(fā)生肺部感染后能夠配合治療、更好更快地控制感染，縮短平均住院日。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取我院神經(jīng)內(nèi)科2017年4月至2017年12月收治的98例患者作為對照組；2018年4月至2018年12月期間收治的符合研究條件的老年急性腦梗死112例患者作為實驗組，男61例，女51例，年齡64～80歲，平均年齡69歲，病程13～39天，兩組在一般資料上沒有明顯差異（見表1）。

表1 研究對象資料表

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者發(fā)病都在2周內(nèi)，均經(jīng)臨床頭顱CT或MRI確診，符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[3]及1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的醫(yī)院感染治療指南[4]的入選標(biāo)準(zhǔn)，凡發(fā)病后出現(xiàn)下述3項以上者可確定肺部感染診斷：（1）出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘等呼吸系統(tǒng)癥狀；（2）雙肺可聞及干、濕性啰音，呼吸音減弱和（或）不同程度肺實變體征；（3）體溫≥37.5℃，伴有白細(xì)胞計數(shù)≥10×109/L；（4）胸部X線呈炎性改變；（5）痰培養(yǎng)有致病菌生長。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時體溫異常。（2）入院后體溫異常，疑是由其他部位的感染導(dǎo)致，如壓力性損傷部位、導(dǎo)管感染等。

1.3 方法 針對2018年4月至12月收治的急性期腦梗死患者發(fā)生肺部感染的相關(guān)高危因素，進(jìn)行有效的早期系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)。比較對象為未實施早期護(hù)理干預(yù)的2017年4月至2017年12月間我院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死患者病案，統(tǒng)計肺部感染發(fā)生率。

早期系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)的護(hù)理措施。（1）一般護(hù)理：急性期腦梗死患者宜采取頭稍高的良肢位或低半側(cè)臥位，避免分泌物及嘔吐物流入氣管內(nèi)，及時清除氣道的嘔吐物及分泌物，以減少誤吸機會。保持室內(nèi)空氣清新，每天通風(fēng)15min，避免風(fēng)對流，溫度22°C～24°C，每天用空氣消毒機消毒30min，減少呼吸道感染的機會。（2）對ADL評分＞60分者或肢體肌力大于4級的患者，應(yīng)協(xié)助其漱口，濕潤口腔，保持口腔清潔；對ADL評分＜60分者或者肢體偏癱的患者，做好改良口腔護(hù)理2次/天，口腔疾病患者口腔分泌物增多，應(yīng)定期做咽拭子培養(yǎng)。使用抗生素的患者，注意檢查口腔有無潰瘍、霉菌感染等，并及時對癥處理。（3）氣道管理：根據(jù)2018年急性腦卒中早期管理指南院內(nèi)管理部分中，對于SPO2＜93%患者給予低流量的氧氣吸入，吸氧采取鼻導(dǎo)管的方式，可以改善機體缺氧狀態(tài)，對于不缺氧的患者不推薦吸氧。促進(jìn)排痰，清醒者應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽及緩慢而深的呼吸，生命體征平穩(wěn)的患者床上功能鍛煉?；杳?、神志不清的患者需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇碳た人?，定時翻身拍背，變換體位。痰多且粘稠時，則可使用呼吸道的霧化與濕化，以及振肺排痰儀的使用。有效吸痰是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。嚴(yán)格無菌操作的原則，吸痰要做到及時、定時，動作要輕柔、到位，吸痰時間應(yīng)控制在15 s內(nèi)，切忌負(fù)壓過大，吸痰前后給予高濃度吸氧，預(yù)防缺氧窒息。（4）密切觀察患者吞咽及進(jìn)食情況，進(jìn)行洼田飲水試驗以及VVST試驗進(jìn)行篩查，做好飲食指導(dǎo)，避免進(jìn)食時嗆咳，誤吸而造成肺部感染。（5）對不能進(jìn)食者，應(yīng)盡早插鼻飼管，采用間斷鼻飼流質(zhì)提供能量攝入，在鼻飼操作前后半小時左右，抬高床頭20～30度，避免胃反流現(xiàn)象，同時，在鼻飼過程中，需要保持頭部偏向健側(cè)，降低腦胃反流隱患，鼻飼的量需要控制在250ml之內(nèi)，避免患者胃部容量增加過快過多造成胃痙攣，有胃潴留者及胃反流的，可盡早使用鼻腸管。（6）嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程，以及無菌原則，避免儀器的醫(yī)源性污染，有氧氣吸入的患者，嚴(yán)格進(jìn)行消毒制度，專人專用，每周更換2次，需使用濕化水者，每日更換，嚴(yán)格家屬的探視制度，防止交叉感染。（7）根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔，面色、呼吸、體溫、脈搏、血壓等的變化，監(jiān)測血氧飽和度，高熱時給予藥物或物理降溫以及高熱的護(hù)理。當(dāng)SPO2＜90%，及時給予翻身拍背，有效咳嗽，吸痰的同時觀察痰液色、性狀，量，盡早發(fā)現(xiàn)肺部感染征象，并觀察使用抗生素后的療效。（8）腦梗死患者急性期，較多人接受不了肢體的偏癱，多有不良情緒，積極有效的心理護(hù)理能使患者感覺到有生存的價值，看到康復(fù)的希望，有利于調(diào)節(jié)患者機體免疫功能，戰(zhàn)勝肺部感染，更有助于病情恢復(fù)。

2 數(shù)據(jù)處理及結(jié)果

實施早期系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)后，2018年間112例腦梗死患者，發(fā)生肺部感染者11例，發(fā)生率9.8%；實施早期護(hù)理干預(yù)前，2017年間98例腦梗死患者，發(fā)生肺部感染者20例，發(fā)生率為20.4%。高齡、有意識障礙、有侵入性操作、合并糖尿病、既往有慢性支氣管炎、臥床時間長等是并發(fā)肺部感染的高危因素。

用SPSS對兩者顯著性分析，在95%的置信度情況下，T值為2.165，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于臨界T值，即使在99%的置信度情況下，也大于臨界值。兩組數(shù)據(jù)存在明顯差異，可以認(rèn)為，用系統(tǒng)化干預(yù)護(hù)理方法，明顯改善了患者肺部感染癥狀，對腦梗死患者肺部感染起到良好的預(yù)防效果。

3 討論

3.1 系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)降低肺部感染的發(fā)病率 早期系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)使護(hù)理工作由被動變?yōu)橹鲃?，護(hù)士對患者的病情、治療、護(hù)理及潛在的并發(fā)癥等有全面的了解，通過評估、診斷、制定護(hù)理計劃并予以實施，給予患者肺部感染的護(hù)理、心理護(hù)理、飲食干預(yù)以及其他護(hù)理干預(yù)措施，可以有效縮短患者肺部感染持續(xù)時間[8]，提高了患者生活質(zhì)量，縮短了平均住院日，減輕了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，使急性期腦梗死并發(fā)肺部感染的發(fā)病率明顯降低。

3.2 氣道管理是有效預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵肺部感染是急性期腦梗死患者最常見的并發(fā)癥和死亡原因之一，常常影響疾病的發(fā)展與預(yù)后。腦梗死時直接或間接影響丘腦下部功能，使內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂，影響肺部氣體交換，引起肺水腫與呼吸衰竭，導(dǎo)致全身缺血，從而加重腦水腫、肺淤血，禍及中樞神經(jīng)，其惡性循環(huán)是形成腦卒中早期并肺部感染的主要因素[5]。根據(jù)我們收集的臨床資料顯示：年齡≥65歲占60.71%，有吞咽功能占67.86%，肺部感染高峰時間為（3～14）天，肺部感染的發(fā)生與吞咽功能、發(fā)病的時間、年齡及抽煙有密切關(guān)系。腦卒中患者多為中老年人，他們存在不同程度的肺功能低下，發(fā)病時機體防御功能低下，成為醫(yī)院感染的高危人群，感染部位以呼吸道為主[6]。腦梗死患者中有相當(dāng)一部分人洼田飲水試驗可疑陽性，咽反射減弱或者消失?；杳曰颊呖人苑瓷溥t鈍，咳嗽無力，口咽部及氣管的分泌物或嘔吐物不易充分排出，尤其是鼻飼反流入氣管，或者進(jìn)食時嗆咳，誤吸等，不但易引起肺部感染，而且不易控制。此外，醫(yī)源性感染、二重感染、交叉感染等，都成了并發(fā)肺部感染的重要因素?；颊叱霈F(xiàn)肺部感染時不單需要抗生素進(jìn)行治療，還需要早期系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)來保證患者的心理和身體的健康[7]。

4結(jié)論

患者出現(xiàn)肺部感染時不單需要抗生素進(jìn)行治療，還需要早期系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)來保證患者的心理和身體的健康。研究表明，采用早期系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)使患者降低了肺部感染的發(fā)病率從20.4%降低到9.7%，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，效果顯著。