陳秋萍，張亞明

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

毛細(xì)支氣管炎（bronchiolitis）是嬰幼兒時期較為常見的下呼吸道感染的一種，通常見于2歲以下小兒，多見于2～6個月的小嬰兒，是小兒就醫(yī)及住院的主要原因之一。毛細(xì)支氣管炎的治療主要是對癥治療和支持治療，可供選擇的藥物非常有限而且頗具爭議[1]。吸入用布地奈德混懸液是一種吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），具有局部抗炎作用強、全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點，臨床上主要應(yīng)用于支氣管哮喘的長期治療。近年來，國內(nèi)推薦把吸入用布地奈德混懸液用于毛細(xì)支氣管炎的治療[2]，但它的確切效果仍有待研究證實[2]。為此，我們對采用霧化吸入吸入用布地奈德混懸液治療毛細(xì)支氣管炎患兒的臨床療效進行了觀察，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 142例毛細(xì)支氣管炎均為本院兒科2018年9月至2019年4月收治的住院患兒。臨床表現(xiàn)：所有患兒入院時均表現(xiàn)有發(fā)作性喘憋、咳嗽、氣促、兩肺可聞及呼氣相哮鳴音，部分患兒可聞及中細(xì)濕啰音，部分患兒可有發(fā)熱。外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類在正常范圍內(nèi)。X線胸片檢查可見：不同程度的肺充氣過度或班片狀浸潤影，支氣管周圍炎征象，或肺紋理增粗。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）需符合第8版《諸福棠實用兒科學(xué)》中的毛細(xì)支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）為第一次喘息性發(fā)作，入院前未全身或局部（吸入）使用過腎上腺糖皮質(zhì)激素；（3）入院時病程≤3天；（4）發(fā)病年齡2月～2歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡≤34周的早產(chǎn)兒；（2）既往有喘息史、濕疹史或有過敏性疾病家族史者；（3）有先天性心臟病等心血管疾病、免疫功能缺陷、先天性氣管支氣管畸形、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、神經(jīng)肌肉疾病、唐氏綜合征等疾病者。

病情嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Wang等[3]制定的評分系統(tǒng)對毛細(xì)支氣管炎患兒入院時的病情嚴(yán)重程度（clinic severity，CS）進行評分，分為呼吸頻率、喘息、三凹征和一般情況四項，每項有0～3分。四項得分之和為總分，總分0～4.9分為輕度，5～8.9分為中度，9～12分為重度（詳見表1）。

表1 Wang's病情嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)

采用隨機數(shù)字表的方法將142例毛細(xì)支氣管炎患兒分為研究組72例及對照組70例。研究組72例患兒中，男性37例，女性35例；年齡小于6個月32例，6～12個月29例，大于12個月11例；入院時的病程平均為（2.27±0.55）天；入院時CS評分：輕度14例，中度55例，重度3例。對照組70例中，男性患兒36例，女性患兒34例；年齡小于6個月32例，6～12個月28例，大于12個月10例；入院時病程平均為（2.22±0.68）天；入院時CS評分：輕度12例，中度56例，重度2例。兩組患兒在性別組成、年齡分布、病程、病情嚴(yán)重程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患兒均采用氧氣驅(qū)動霧化吸入，氧流量設(shè)定為6L/min，每次吸入時間為10～15 min。霧化吸入藥物：研究組采用0.9%氯化鈉注射液2 ml+0.05%吸入用布地奈德混懸液（規(guī)格：2 ml∶1 mg）2 ml+0.5%吸入用沙丁胺醇溶液（規(guī)格：10 ml∶50 mg）0.25 ml；對照組采用0.9%氯化鈉注射液3 ml+0.5%吸入用沙丁胺醇溶液0.25 ml。兩組患兒均每8小時1次，療程5～7天。其它治療：兩組患兒均根據(jù)病情給予吸氧、抗感染、退熱、祛痰止咳、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒治療后咳嗽、氣促、肺部啰音等臨床癥狀、體征消失的時間和住院天數(shù)，觀察兩組患兒霧化吸入24 h、48 h、72 h后CS評分及臨床療效。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療3d內(nèi)呼吸困難緩解，咳喘及肺部喘鳴音、濕啰音消失；有效：治療4 d～7 d，呼吸困難緩解，咳喘及肺部喘鳴音、濕啰音消失；無效：治療7 d后仍呼吸困難、喘憋，肺部喘鳴音、濕啰音無明顯減少?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以%表示，采用x2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床表現(xiàn)及住院時間比較 研究組患兒咳嗽消失時間、氣促緩解時間、肺部啰音消失時間、心率正常時間及平均住院天數(shù)與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患兒臨床表現(xiàn)和住院天數(shù)比較（，d）

表2 兩組患兒臨床表現(xiàn)和住院天數(shù)比較（，d）

組別研究組對照組例數(shù)72 70 tP咳嗽消失7.51±0.95 7.48±0.98 0.134＞0.05平均住院日7.61±1.04 7.59±0.96 0.194＞0.05氣促緩解3.62±0.87 3.68±0.86 0.521＞0.05啰音消失5.28±0.86 5.29±0.78 0＞0.05心率正常3.98±0.82 3.86±0.79 1.05＞0.05

2.2 兩組患兒CS評分比較 兩組患兒治療前CS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療72 h后研究組和對照組CS評分與治療前相比，t值分別為4.74、4.79，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但治療24 h、48 h及72 h后兩組間CS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患兒CS評分比較（

表3 兩組患兒CS評分比較（

組別研究組對照組例數(shù)72 70 tP 0h 5.77±2.38 5.82±2.39 0.111＞0.05 24h 5.72±1.86 5.75±1.95 0.104＞0.05 48h 5.16±1.95 5.14±1.53 0.113＞0.05 72h 4.21±1.94 4.17±2.19 0.097＞0.05

2.3 兩組患兒臨床療效比較研究組患兒的總有效率為97.22%，對照組患兒的總有效率為98.57%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患兒臨床療效比較（例）

3 討論

毛細(xì)支氣管炎主要由呼吸道合胞病毒（RSV）感染所致，其他病毒如副流感病毒、腺病毒、人類偏肺病毒、博卡病毒也可引起本病，近年來發(fā)現(xiàn)肺炎支原體感染臨床上以毛細(xì)支氣管炎為表現(xiàn)的病例。毛細(xì)支氣管炎主要表現(xiàn)為呼氣相延長、喘息，甚至呼氣性呼吸困難等下呼吸道梗阻癥狀。病理解剖發(fā)現(xiàn)毛細(xì)支氣管炎多累及肺泡與肺泡間壁，故國內(nèi)認(rèn)為毛細(xì)支氣管炎是一種特殊的肺炎，稱為喘憋性肺炎。臨床上治療喘息癥狀都是以糖皮質(zhì)激素抗炎、支氣管擴張劑解痙為主，此治療方法對支氣管哮喘有效。由于毛細(xì)支氣管炎患兒的喘息癥狀與支氣管哮喘相似，導(dǎo)致人們會采用相同的方法治療毛細(xì)支氣管炎。然而，毛細(xì)支氣管炎的病理改變是以上皮細(xì)胞壞死脫落阻塞細(xì)支氣管為主，而非支氣管平滑肌痙攣。多項臨床研究結(jié)果顯示全身或局部糖皮質(zhì)激素治療毛細(xì)支氣管炎均不能緩解癥狀或縮短病程，且全身使用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致病毒復(fù)制延長等不良反應(yīng)[2]。本文觀察結(jié)果表明，無論是在緩解毛細(xì)支氣管炎的臨床癥狀、體征方面，還是在減少毛細(xì)支氣管炎患兒的住院天數(shù)方面，研究組與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；研究組總有效率為97.22%，對照組總有效率為98.57%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；研究組在霧化吸入治療24h、48h及72h后CS評分與對照組相比，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。提示吸入用布地奈德混懸液用于毛細(xì)支氣管炎患兒的治療，不能減輕病情、縮短住院時間、提高臨床療效，與文獻(xiàn)報道相似[4]。分析其原因：

從療效來看：毛細(xì)支氣管炎確切的發(fā)病機制尚未完全闡明。理論上說，毛細(xì)支氣管炎主要的發(fā)病機制是氣道急性炎癥和黏膜水腫，糖皮質(zhì)激素是一種抗炎作用較強的藥物，可以通過抑制氣道炎癥來減輕氣道黏膜水腫，因此，不少學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素應(yīng)該有助于毛細(xì)支氣管炎的治療，在臨床上使用較為廣泛。但更多的臨床研究分析表明，無論是在毛細(xì)支氣管炎急性期，還是在長期臨床表現(xiàn)方面，全身用糖皮質(zhì)激素均沒有顯著效果[5]。就ICS來說，雖然其局部抗炎作用比全身用糖皮質(zhì)激素強，但在支氣管哮喘的長期治療中首選ICS，并不是因為ICS局部抗炎作用強，而是因為ICS全身不良反應(yīng)少。在支氣管哮喘急性發(fā)作期，若初始治療和增加ICS反應(yīng)仍不完全，應(yīng)口服糖皮質(zhì)激素治療；在支氣管哮喘慢性持續(xù)期，對于大劑量ICS聯(lián)合吸入型長效β2受體激動劑（LABA）仍不能控制的持續(xù)性哮喘，可以疊加小劑量口服糖皮質(zhì)激素治療[6]。無論是在支氣管哮喘的急性發(fā)作期，還是在支氣管哮喘的慢性持續(xù)期，全身用糖皮質(zhì)激素療效不佳時，ICS也不會有效。對于毛細(xì)支氣管炎患兒來說，全身用糖皮質(zhì)激素治療無效，霧化吸入ICS同樣也不會有效。

從給藥途徑來講：ICS也稱為表面糖皮質(zhì)激素，吸入用布地奈德混懸液作為一種ICS，霧化后藥物必須被吸入并沉積到氣道病變部位表面，與氣道黏膜上皮細(xì)胞相互接觸才能發(fā)揮治療作用。許多因素，如呼吸頻率快且吸氣容積小、氣道狹窄、分泌物較多等均會影響藥物的沉積及分布，從而影響霧化治療的效果。毛細(xì)支氣管炎的病變主要累及直徑75～300 um的細(xì)支氣管，吸入用布地奈德混懸液難以通過吸入的方式沉積到病變部位，從而與氣道黏膜上皮細(xì)胞相互接觸而發(fā)揮治療作用。

從病程來說：毛細(xì)支氣管炎是一種急性氣道炎癥，疾病呈自限過程[2]，病程一般約為1～2周。在咳嗽等呼吸道癥狀出現(xiàn)后3～4天，喘息癥狀明顯加重，經(jīng)過積極治療大多很快恢復(fù)，并在數(shù)日內(nèi)治愈。而臨床試驗表明，支氣管哮喘癥狀的改善出現(xiàn)于吸入布地奈德混懸液后2～8天內(nèi)，在隨后的4～6周仍沒有達(dá)到布地奈德混懸液的最大治療收益[7]。這樣一種藥物用于治療毛細(xì)支氣管炎顯然是不合適的。如果說在毛細(xì)支氣管炎發(fā)生咳嗽、喘息后開始采用布地奈德混懸液霧化吸入治療，那么在吸入用布地奈德混懸液后2～8天，也就是剛剛開始見效時，毛細(xì)支氣管炎的高峰期就已過去，咳喘、呼吸困難等癥狀也已經(jīng)逐漸減輕。此時再繼續(xù)霧化吸入布地奈德混懸液，對毛細(xì)支氣管炎的治療并無太大獲益。

綜上所述，毛細(xì)支氣管炎患兒采用霧化吸入布地奈德混懸液治療無效，既不能減輕病情、縮短住院時間，也不能提高臨床療效；反而會造成不必要的浪費，增加家庭和社會的負(fù)擔(dān)。