張秀坤,張 娜,張麗坤
(中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫(yī)院消化內科,河北 張家口 075000)
隨著醫(yī)療水平的提高,PICC導管以其留置時間長、安全無痛苦、化療間歇期可帶管回家的優(yōu)點而廣泛應用于臨床[1]。但由于醫(yī)院發(fā)展不平衡,PICC置管主要應用于三級醫(yī)院,基層醫(yī)院開展緩慢。導管管理不當或缺乏醫(yī)務人員監(jiān)督和約束會導致多種并發(fā)癥,文獻報道化療間歇期導管堵塞發(fā)生率高達30.5%[2],自愿拔管率高達30.47%[3],相關并發(fā)癥發(fā)生率為30%~40%[4],患者出院后及時規(guī)范的導管維護可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率[5]?,F綜述PICC帶管出院患者導管維護依從性差的原因及相關對策的研究進展,以期為提高出院患者PICC導管維護的依從性提供參考。
①透明敷料(3M公司1626W)每7 d更換一次,傷口滲血穿刺處墊紗布每2 d更換一次,特殊情況敷料污染或脫落、卷邊、滲血、滲液時需及時給予更換[6];②撕貼膜時以穿刺點為中心,采用180°或零角度移除,以免損傷皮膚;③消毒時以穿刺點為中心,先酒精后碘伏以順時針-逆時針-順時針各3遍,范圍為15 cm×15 cm,自然干后貼膜;④貼膜時注意無張力粘貼,輕捏透明敷料下導管進行塑形,再輕壓整片貼膜,使其與皮膚充分接觸,從預切口處移除過框,一邊移除一邊按壓邊緣。
紗布包裹取下正壓接頭,用含酒精棉片以螺旋方式反復擦拭消毒厄洛氏接口,擦拭時間不低于15 s,接預沖好的正壓接頭,松緊適宜[7]。
使用10 mL以上注射器,采用脈沖式沖管方法;封管方法:SAS(S-生理鹽水、A-給藥、S-生理鹽水),正壓封管。
準確記錄相關內容。
趙梁樺[8]調查發(fā)現導致帶管出院患者導管維護依從性差的主要原因如下:①文化程度:因年齡大、文化程度低,理解接受能力差,導致患者缺乏導管自我管理基本知識,不能充分認識導管維護的重要性,未及時維護導管,引起嚴重后果;②交通因素:因居住分散,偏遠地區(qū)交通不發(fā)達,順勢借不便等理由而延遲導管維護甚至不進行維護;③經濟因素:經濟條件不足,住院化療費用昂貴,認為維護導管會增加經濟負擔,基于經濟原因,將每周1次的維護自行延長至2~3周1次;④家屬因素:家屬不重視導管維護,不關心患者,由其是老年人,未主動對患者的治療進行合理規(guī)劃,經常給患者增加壓力,帶來負面影響,導致后續(xù)導管維護滯后;⑤身體因素:患者接受化療后因不同程度副作用導致身體極度虛弱,無力再承受往返周折[9],身體原因限制患者出行,客觀原因導致導管維護依從性差。
2.2.1 護理人員對患者宣教不到位 沈玲等[10]研究報道52.0%的患者和46.2%的護士認為繁忙的臨床工作影響對患者住院期間健康教育的實施。護士僅限于完成具體護理操作,忽略了與患者的溝通及??菩蹋瑥亩鴮е禄颊逷ICC置管相關知識缺乏及意識偏差,直接影響患者對導管維護的依從性。
2.2.2 護理人員相關知識缺乏 基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及新入職臨床的護士經驗及理論知識相對不足,風險意識差[11],操作技術不規(guī)范,缺乏對導管相關問題的處理經驗,不能給予患者正確的指導。
2.2.3 社區(qū)護士信任度低 患者對醫(yī)療技術水平及就醫(yī)環(huán)境期望值越來越高,愿意到大醫(yī)院就診,50%的患者不信任社區(qū)護士的技術水平[12],認為其只會基本操作如打針、輸液,導管維護這樣的操作不在其能力范圍之內,對社區(qū)護士持懷疑態(tài)度而造成意識偏差,從未考慮讓社區(qū)護士給予PICC置管維護。
2.3.1 PICC技術發(fā)展不平衡 PICC技術發(fā)展不平衡,欠發(fā)達地區(qū)PICC置管技術也相對滯后,縣級醫(yī)院、基層醫(yī)院、社區(qū)門診均應掌握PICC相關技術及理論知識[13],形成導管維護各層級均衡發(fā)展的護理服務,提高患者導管維護的依從性。
2.3.2 導管維護網點不足 PICC技術的發(fā)展與導管維護網點設置密切相關,技術滯后導致相關護理服務滯后[14],部分患者居住地沒有導管維護網點,導管維護困難。
健康教育是PICC導管維護順利進行及減少并發(fā)癥的有力保障,加強各環(huán)節(jié)宣教,提高患者對導管維護的依從性。首先告知患者及家屬導管置入成功后,帶管期才是導管安全使用的關鍵[15]。制作圖文并茂的維護知識手冊,便于患者及家屬理解與掌握。其次要根據文化程度、社會背景進行個性化宣教,并及時解決問題。對接受能力差的患者及家屬要進行反復講解,并讓其復述以評估其掌握情況,創(chuàng)造指導-參與-合作型的和諧氛圍[16],最大限度延長導管壽命并發(fā)揮導管的作用。
加強居家護理宣傳力度并制定規(guī)范、嚴格的居家護理培訓流程,為偏遠山區(qū)、行動不便及返院進行導管維護比較困難的患者提供新的維護途徑。對患者家屬進行培訓后,家屬可對患者導管進行自行維護[17],此種方法省時、省錢、方便,患者更愿意接受。但朱薇等[18]問卷調查后發(fā)現55%的患者擔心居家維護效果,因患者及家屬無醫(yī)學知識,自行維護存在一定安全隱患而不愿接受此種方法,此種方法可行性較差。
基于微信快捷、方便、應用廣泛的特點,建立微信公眾平臺,為PICC帶管患者提供交流平臺。
3.3.1 知識閱覽 采用文字、視頻、音頻等方式,推送相關健康宣教知識,如①手臂操鍛煉視頻;②日常注意事項;③意外突發(fā)處理;④沐浴指導視頻,提高患者日常PICC置管維護水平[19]。
3.3.2 在線答疑 金曉靜等[20]指出,定期維護微信公眾平臺,不斷更新知識,可使患者受益良多,應建立人力資源支持系統,指定專人負責,搭建患者間的交流平臺,分享經驗[21]。李麗等[22]指出應重點開展在線答疑,設定微信接待時間,全天候??谱o士在線服務,群內患者可進行討論或交流經驗、心得體會等,最終由專業(yè)醫(yī)護人員點評,并給予指導性意見。及時解答患者問題,提高患者PICC導管維護的積極性。
3.3.3 提醒功能 將患者信息錄入提醒軟件中,系統自動設定時間,為患者提供定時提醒服務,保證患者按時進行導管維護[23]。
張海婷[24]等為患者建立隨訪登記,詳細記錄帶管回家患者信息,專職護士及時對出院后患者進行電話隨訪,給予健康知識宣教、督導導管維護,提高了患者導管維護的依從性,保證了院外護理的延續(xù)性,20例患者中僅1例出現穿刺點感染,效果顯著。
目前PICC門診主要開設于三級醫(yī)院,多數基層醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院沒有開展PICC導管護理服務。董金蓮[25]對234例患者進行調查,94.98%的患者認為PICC門診可解決治療間歇期的導管維護問題;張鳳等[26]調查后認為社區(qū)與基層醫(yī)院開設PICC門診勢在必行,可滿足PICC置管患者出院后的延續(xù)護理。
??谱o士每周上門進行導管維護,既可保證導管的安全性,又可使患者得到專職護士的指導,及時發(fā)現并發(fā)癥,及時處理,確保導管使用安全[27],但此種方法只適用于PICC技術開展好的城市中,有一定局限性。
針對基層醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院PICC技術及相關知識缺乏的現狀,通過聯合體系醫(yī)院,對下級醫(yī)院進行遠程教學、遠程會診、不定期選派專職護士給予PICC規(guī)范化培訓[28],開設短期學習班進行相關知識專項培訓,以達到資源共享,提升下級醫(yī)院導管維護技術,保證醫(yī)療安全,提高工作效率,服務患者。
綜上,PICC導管護理技術是各級醫(yī)院重點發(fā)展的一項護理服務,應引起社會的高度關注。我們應利用現有資源,探索符合我國國情的PICC帶管出院患者導管維護方法,為患者提供多樣化的支持,提高患者依從性,滿足帶管患者需求并確保導管的安全使用。