張秀坤,張 娜,張麗坤

(中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫(yī)院消化內科,河北 張家口 075000)

隨著醫(yī)療水平的提高，PICC導管以其留置時間長、安全無痛苦、化療間歇期可帶管回家的優(yōu)點而廣泛應用于臨床[1]。但由于醫(yī)院發(fā)展不平衡，PICC置管主要應用于三級醫(yī)院，基層醫(yī)院開展緩慢。導管管理不當或缺乏醫(yī)務人員監(jiān)督和約束會導致多種并發(fā)癥，文獻報道化療間歇期導管堵塞發(fā)生率高達30.5%[2]，自愿拔管率高達30.47%[3]，相關并發(fā)癥發(fā)生率為30%～40%[4]，患者出院后及時規(guī)范的導管維護可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率[5]?，F綜述PICC帶管出院患者導管維護依從性差的原因及相關對策的研究進展，以期為提高出院患者PICC導管維護的依從性提供參考。

1 日常維護方法

1.1 更換敷料

①透明敷料(3M公司1626W)每7 d更換一次，傷口滲血穿刺處墊紗布每2 d更換一次，特殊情況敷料污染或脫落、卷邊、滲血、滲液時需及時給予更換[6]；②撕貼膜時以穿刺點為中心，采用180°或零角度移除，以免損傷皮膚；③消毒時以穿刺點為中心，先酒精后碘伏以順時針-逆時針-順時針各3遍，范圍為15 cm×15 cm，自然干后貼膜；④貼膜時注意無張力粘貼，輕捏透明敷料下導管進行塑形，再輕壓整片貼膜，使其與皮膚充分接觸，從預切口處移除過框，一邊移除一邊按壓邊緣。

1.2 更換接頭

紗布包裹取下正壓接頭，用含酒精棉片以螺旋方式反復擦拭消毒厄洛氏接口，擦拭時間不低于15 s，接預沖好的正壓接頭，松緊適宜[7]。

1.3 沖管及封管

使用10 mL以上注射器，采用脈沖式沖管方法；封管方法：SAS(S-生理鹽水、A-給藥、S-生理鹽水)，正壓封管。

1.4 填寫患者PICC維護手冊

準確記錄相關內容。

2 導管維護依從性差原因分析

2.1 患者因素

趙梁樺[8]調查發(fā)現導致帶管出院患者導管維護依從性差的主要原因如下：①文化程度：因年齡大、文化程度低，理解接受能力差，導致患者缺乏導管自我管理基本知識，不能充分認識導管維護的重要性，未及時維護導管，引起嚴重后果；②交通因素：因居住分散，偏遠地區(qū)交通不發(fā)達，順勢借不便等理由而延遲導管維護甚至不進行維護；③經濟因素：經濟條件不足，住院化療費用昂貴，認為維護導管會增加經濟負擔，基于經濟原因，將每周1次的維護自行延長至2～3周1次；④家屬因素：家屬不重視導管維護，不關心患者，由其是老年人，未主動對患者的治療進行合理規(guī)劃，經常給患者增加壓力，帶來負面影響，導致后續(xù)導管維護滯后；⑤身體因素：患者接受化療后因不同程度副作用導致身體極度虛弱，無力再承受往返周折[9]，身體原因限制患者出行，客觀原因導致導管維護依從性差。

2.2 護理因素

2.2.1 護理人員對患者宣教不到位 沈玲等[10]研究報道52.0%的患者和46.2%的護士認為繁忙的臨床工作影響對患者住院期間健康教育的實施。護士僅限于完成具體護理操作，忽略了與患者的溝通及?？菩蹋瑥亩鴮е禄颊逷ICC置管相關知識缺乏及意識偏差，直接影響患者對導管維護的依從性。

2.2.2 護理人員相關知識缺乏 基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及新入職臨床的護士經驗及理論知識相對不足，風險意識差[11]，操作技術不規(guī)范，缺乏對導管相關問題的處理經驗，不能給予患者正確的指導。

2.2.3 社區(qū)護士信任度低 患者對醫(yī)療技術水平及就醫(yī)環(huán)境期望值越來越高，愿意到大醫(yī)院就診，50%的患者不信任社區(qū)護士的技術水平[12]，認為其只會基本操作如打針、輸液，導管維護這樣的操作不在其能力范圍之內，對社區(qū)護士持懷疑態(tài)度而造成意識偏差，從未考慮讓社區(qū)護士給予PICC置管維護。

2.3 社會因素

2.3.1 PICC技術發(fā)展不平衡 PICC技術發(fā)展不平衡，欠發(fā)達地區(qū)PICC置管技術也相對滯后，縣級醫(yī)院、基層醫(yī)院、社區(qū)門診均應掌握PICC相關技術及理論知識[13]，形成導管維護各層級均衡發(fā)展的護理服務，提高患者導管維護的依從性。

2.3.2 導管維護網點不足 PICC技術的發(fā)展與導管維護網點設置密切相關，技術滯后導致相關護理服務滯后[14]，部分患者居住地沒有導管維護網點，導管維護困難。

3 對 策

3.1 開展多方式、多途徑健康教育

健康教育是PICC導管維護順利進行及減少并發(fā)癥的有力保障，加強各環(huán)節(jié)宣教，提高患者對導管維護的依從性。首先告知患者及家屬導管置入成功后，帶管期才是導管安全使用的關鍵[15]。制作圖文并茂的維護知識手冊，便于患者及家屬理解與掌握。其次要根據文化程度、社會背景進行個性化宣教，并及時解決問題。對接受能力差的患者及家屬要進行反復講解，并讓其復述以評估其掌握情況，創(chuàng)造指導-參與-合作型的和諧氛圍[16]，最大限度延長導管壽命并發(fā)揮導管的作用。

3.2 加強居家維護指導，確?；颊甙踩?/h3>

加強居家護理宣傳力度并制定規(guī)范、嚴格的居家護理培訓流程，為偏遠山區(qū)、行動不便及返院進行導管維護比較困難的患者提供新的維護途徑。對患者家屬進行培訓后，家屬可對患者導管進行自行維護[17]，此種方法省時、省錢、方便，患者更愿意接受。但朱薇等[18]問卷調查后發(fā)現55%的患者擔心居家維護效果，因患者及家屬無醫(yī)學知識，自行維護存在一定安全隱患而不愿接受此種方法，此種方法可行性較差。

3.3 建立微信公眾平臺，提高患者認知

基于微信快捷、方便、應用廣泛的特點，建立微信公眾平臺，為PICC帶管患者提供交流平臺。

3.3.1 知識閱覽 采用文字、視頻、音頻等方式，推送相關健康宣教知識，如①手臂操鍛煉視頻；②日常注意事項；③意外突發(fā)處理；④沐浴指導視頻，提高患者日常PICC置管維護水平[19]。

3.3.2 在線答疑 金曉靜等[20]指出，定期維護微信公眾平臺，不斷更新知識，可使患者受益良多，應建立人力資源支持系統，指定專人負責，搭建患者間的交流平臺，分享經驗[21]。李麗等[22]指出應重點開展在線答疑，設定微信接待時間，全天候?？谱o士在線服務，群內患者可進行討論或交流經驗、心得體會等，最終由專業(yè)醫(yī)護人員點評，并給予指導性意見。及時解答患者問題，提高患者PICC導管維護的積極性。

3.3.3 提醒功能 將患者信息錄入提醒軟件中，系統自動設定時間，為患者提供定時提醒服務，保證患者按時進行導管維護[23]。

3.4 電話隨訪

張海婷[24]等為患者建立隨訪登記，詳細記錄帶管回家患者信息，專職護士及時對出院后患者進行電話隨訪，給予健康知識宣教、督導導管維護，提高了患者導管維護的依從性，保證了院外護理的延續(xù)性，20例患者中僅1例出現穿刺點感染，效果顯著。

3.5 開設PICC門診，增加維護網點

目前PICC門診主要開設于三級醫(yī)院，多數基層醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院沒有開展PICC導管護理服務。董金蓮[25]對234例患者進行調查，94.98%的患者認為PICC門診可解決治療間歇期的導管維護問題；張鳳等[26]調查后認為社區(qū)與基層醫(yī)院開設PICC門診勢在必行，可滿足PICC置管患者出院后的延續(xù)護理。

3.6 ?？谱o士上門服務，確保安全性

?？谱o士每周上門進行導管維護，既可保證導管的安全性，又可使患者得到專職護士的指導，及時發(fā)現并發(fā)癥，及時處理，確保導管使用安全[27]，但此種方法只適用于PICC技術開展好的城市中，有一定局限性。

3.7 借助醫(yī)院聯合體，資源共享

針對基層醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院PICC技術及相關知識缺乏的現狀，通過聯合體系醫(yī)院，對下級醫(yī)院進行遠程教學、遠程會診、不定期選派專職護士給予PICC規(guī)范化培訓[28]，開設短期學習班進行相關知識專項培訓，以達到資源共享，提升下級醫(yī)院導管維護技術，保證醫(yī)療安全，提高工作效率，服務患者。

4 小 結

綜上，PICC導管護理技術是各級醫(yī)院重點發(fā)展的一項護理服務，應引起社會的高度關注。我們應利用現有資源，探索符合我國國情的PICC帶管出院患者導管維護方法，為患者提供多樣化的支持，提高患者依從性，滿足帶管患者需求并確保導管的安全使用。