周羽翙，阮雅婷，丁炎波，盧光榮

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 消化內科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，浙江 溫州 325035）

1 病例資料

男性患者，47 歲，個體戶，20 余年前因車禍行開顱血腫清除術，遺留癲癇，目前未服藥治療，平素3 ～4 d 解大便1 次，質硬。此次因腹痛、肛門停止排氣排便7 d 于2019年9月3日收住溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院消化內科。患者7 d 前在家中無明顯誘因下出現腹痛，主要集中在臍周及下腹部，呈陣發(fā)性絞痛，較劇烈，進食后加重，同時肛門未排氣，大便未解，遂至當地醫(yī)院就診，查腹部立位平片提示腹腔內宿便蓄積，多次予以灌腸，肛門仍無排氣排便，腹痛未見好轉。1 d 前患者腹痛加重，同時出現惡心嘔吐，至消化內科門診就診，擬腸梗阻收住。入院查體示生命體征平穩(wěn)，急性病容，全腹無明顯壓痛及無反跳痛，腸鳴音減弱，約1 次/min，移動性濁音陰性。入院后查血常規(guī)： 紅細胞3.41×109/L，血紅蛋白97 g/L；生化： 谷丙轉氨酶58 u/L，谷氨酰轉肽酶100 u/L；空腹血糖5.2 mmol/L，血鉀4.1 mmol/L，血鈉136.6 mmol/L；血淀粉酶： 117 IU/L；甲狀腺功能、腫瘤指標、糞常規(guī)等均正常。胃鏡： 胃角潰瘍（H2），慢性胃炎；腸鏡： 結腸息肉（約0.5 cm）；末端回腸炎；腹部CT： 小腸及部分結腸擴張積氣；小腸CT 血管造影： 腸系膜上、下動脈及其主要分支未見狹窄或擴張。初步診斷： 腸梗阻，宿便蓄積可能。遂予禁食、PPI 抑酸、生長抑素抑制腸液分泌、間苯三酚解痙、福松及乳果糖通便、灌腸及靜脈營養(yǎng)支持治療，患者腹痛緩解，自主排氣排便，恢復飲食，但幾日后患者再次出現腹痛，劇烈，性質同前，進食后嘔吐數次，肛門停止排氣排便。由于患者病情出現反復，之前所考慮的宿便蓄積難以解釋其復發(fā)，再次回顧患者病史、查體及輔助檢查，患者入院時腹痛劇烈，查體卻無明顯陽性體征，且患者存在輕度貧血，考慮是否有鉛中毒可能，遂查血鉛： 941μg/L，明確診斷： 鉛中毒。予二巰丁二酸膠囊0.5 g，3 次/d，連用3 d 停4 d 為1 療程，患者癥狀完全緩解，復查血鉛701μg/L，遂予帶藥出院，囑繼續(xù)服藥2 ～3 療程，門診隨訪。至于鉛中毒原因，追問病史，患者及其家屬否認長期用含鉛錫壺飲酒以及鉛礦開采或蓄電池制造等職業(yè)或環(huán)境接觸史，再次詢問患者既往用藥史，患者訴服用中成藥癇復康十余年，但目前已停藥1年，通過檢索文獻，得知癇復康中含有重金屬如鉛、汞等成分，因此，該患者診斷藥源性鉛中毒。

2 討論

鉛吸收入血后，約95%沉積于骨骼系統(tǒng)，僅5%存留于肝、腎、腦、心、脾、基底核、皮質灰白質及血液中，骨鉛與血鉛處于動態(tài)平衡，當血鉛達到一定程度，可引起急性中毒癥狀。鉛中毒常表現為腹絞痛、貧血，還可出現中毒性肝炎、中毒性腎炎、多發(fā)性周圍神經病變和鉛毒性腦病等[1]，但鉛中毒致腸梗阻在臨床上較為少見，同時由于臨床醫(yī)師對鉛中毒的認識存在不足，容易出現誤診及漏診[2-3]，患者往往經保守治療后癥狀可緩解，但出院后因病情反復，不得不再次入院，甚至剖腹探查。因此，對于不明原因及反復發(fā)作的腸梗阻患者，特別是合并貧血、肝損的患者，需考慮是否存在鉛中毒可能，詳細詢問鉛接觸史，及早明確病因，給予針對性治療。

鉛中毒患者均應有相應的接觸史： 職業(yè)性鉛中毒主要見于鉛礦開采、鉛冶煉、蓄電池制造等；非職業(yè)性鉛中毒可因長期用含鉛錫壺飲酒，服用含鉛中成藥以及環(huán)境污染所致。本例患者否認含鉛錫壺飲酒以及環(huán)境或職業(yè)接觸，但患者自訴因癲癇服用中成藥癇復康十余年。癇復康是武漢市癲癇病醫(yī)院的協(xié)定處方，由牛黃、珍珠、郁金、白礬等組成。通過查閱相關文獻得知，癇復康中含有毒性藥材朱砂[4]，朱砂主含硫化汞，此外還有鉛、鋇、鐵、鋅等，性甘，微寒，具有清心鎮(zhèn)驚，安神解毒之功效，主要用于心悸易驚，失眠多夢，癲癇發(fā)狂等治療；朱砂每次用量0.1 ～0.5 g，不宜大量服用，也不宜少量久服，否則可導致鉛、汞等重金屬中毒。因此，該患者鉛中毒考慮長期服用癇復康所致。職業(yè)暴露引起的鉛中毒往往有明確的鉛接觸史，但生活中的鉛接觸史往往較為隱匿。有文獻曾報道了43 例生活性鉛中毒患者均為過量服用含鉛中藥而發(fā)病[5]，根據李時珍《本草綱目》所收載，目前較為明確的含鉛中藥主要有5 種： 鉛丹、密陀僧、鉛、鉛霜及鉛粉，有學者對1981 ～2009年我國含鉛類中藥致鉛中毒的文獻進行系統(tǒng)分析，納入鉛中毒患者共1 082 例，大部分患者是由于皮膚病或癲癇而服藥，其中服用鉛丹者592 例，服用密陀僧者98 例，服用鉛者57 例，服用鉛粉者35 例，但仍有300 例患者所服用中藥成分不詳[6]。如本文所報道病例，患者長期服用癇復康，但已停藥1年，且該藥物說明書并未提及含有毒性成分朱砂，若非查閱文獻，該患者鉛中毒原因可能無法明確。由此可見，鉛中毒患者若不能提供明確鉛接觸史，需詳細詢問既往用藥情況，如服藥時間，服藥劑量等。尤其是中草藥，由于其成分復雜，需引起重視，且對于臨床上接觸較少的藥物，應盡可能了解其成分及毒副作用等，會對疾病的診斷提供一定的幫助。