歐福勇，劉小軍

（郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州 423000）

腦血管病為神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病，重癥較多。該病是因腦部大面積梗塞或出現(xiàn)大量血液，引起神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損，具有較高的致殘率與病死率[1]。目前臨床上有多種方法評(píng)估患者預(yù)后，如MRI、CT 等，其可作為診斷疾病的有效手段，但對(duì)就診區(qū)域受局限的重癥腦血管病患者來(lái)說(shuō)，不可床旁監(jiān)測(cè)[2]。振幅整合腦電圖作為監(jiān)測(cè)腦功能工具，具有動(dòng)態(tài)、連續(xù)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用振幅整合腦電圖檢測(cè)評(píng)估腦病患者預(yù)后結(jié)局具有一定價(jià)值[4]。感覺(jué)門(mén)控電位P50 是反映腦功能抑制的電生理神經(jīng)指標(biāo)。目前該指標(biāo)在精神領(lǐng)域應(yīng)用較為普遍，但對(duì)腦血管疾病評(píng)估預(yù)后的報(bào)道較少。為此，本研究將通過(guò)對(duì)重癥腦血管病患者進(jìn)行振幅整合腦電圖、P50 及兩者聯(lián)合監(jiān)測(cè)，探討其對(duì)重癥腦血管病患者預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2019年5月郴州市第一人民醫(yī)院診治的重癥腦血管病患者62 例。根據(jù)患者預(yù)后將其分為病死組和預(yù)后良好組，分別有14 和48 例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合山東醫(yī)藥（2004）《腦血管疾病診治進(jìn)展—腦血管病的分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]相關(guān)腦血管診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18 歲；③疾病發(fā)生時(shí)間＜72 h，且入院時(shí)間＜24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①發(fā)病前有溝通障礙或精神異常及納入研究前1 周有使用精神抑制類(lèi)藥物治療者；②需外科治療者；③臨床資料不完善者。預(yù)后良好組患者中男性24 例，女性24 例；年齡＜64 歲22 例，≥64 歲26 例；腦出血27 例，腦梗死21 例；合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病26 例，高血壓22 例，糖尿病20 例。病死組患者中男性10 例，女性4 例；年齡＜64 歲5 例，≥64 歲9 例；腦出血8 例，腦梗死6 例；合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6 例，高血壓8 例，糖尿病7 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有可比性。本研究所有患者及家屬簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者入院后及時(shí)給予腦電與P50 監(jiān)測(cè)，直至患者出現(xiàn)死亡或清醒。振幅整合腦電圖： 采用JQ-H 型腦功能監(jiān)測(cè)儀（湖北武漢藍(lán)鷗醫(yī)療設(shè)備有限公司）對(duì)患者監(jiān)測(cè)，使用雙極導(dǎo)聯(lián)記錄腦電圖，按照國(guó)際10-20系統(tǒng)放置電極，掃描時(shí)間24 h/次，使用腦電圖軟件將連續(xù)腦電圖轉(zhuǎn)為振幅整合腦電圖。按照國(guó)際10-20系統(tǒng)的12 導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，將雙側(cè)乳突作為參考電極，時(shí)間0.3 s，平均24 h/次。P50： 將患者平臥體位，使用相關(guān)腦電電位系統(tǒng)，用64 導(dǎo)電極帽腦電定位系統(tǒng)，按照國(guó)際10-20 系統(tǒng)放置記錄電極，以雙側(cè)乳突為參照電極。采用NDI-092 型海神肌電誘發(fā)電位儀（山東濟(jì)南博科科學(xué)儀器有限公司）對(duì)聽(tīng)覺(jué)進(jìn)行測(cè)試。用外置信號(hào)80 dB 聲強(qiáng)級(jí)短音60 對(duì)，持續(xù)1 ms，將耳機(jī)刺激給受試者，條件（S1）-測(cè)試（S2），以500 ms 為刺激間隔時(shí)間，以10 s 為每組間隔刺激時(shí)間，采樣為0.5 ～200 Hz。預(yù)后良好判定標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)治療后患者生命體征平穩(wěn)，各檢測(cè)指標(biāo)相對(duì)良好，患者生存時(shí)間與生活質(zhì)量受疾病影響較小。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

采集所有患者一般資料，包括年齡、性別、疾病類(lèi)型、合并癥、使用輔助呼吸機(jī)等。入院后行常規(guī)檢查，頭顱MRI 或CT 未顯影在發(fā)病24 h 后行影像復(fù)查。所有患者入院3 d 內(nèi)行振幅整合腦電圖、P50 檢查，振幅整合腦電圖分級(jí)： 下邊界≥6 uv，上邊界≥11 uv 為正常；上邊界＜11 uv，下邊界≥6 uv 或下邊界＜6 uv，上邊界≥11 uv 為輕度異常；下邊界≤4 uv，上邊界≤9 uv 為重度異常；分級(jí)越高，預(yù)后越差。記錄P50 值，取3 次S2/S1 的平均值為最終結(jié)果。S2/S1 為感覺(jué)門(mén)控強(qiáng)弱，S2/S1 最大設(shè)置為2，其值越大表示腦抑制功能越差。S1 波為條件刺激波，若無(wú)顯著S1 波可排除，若有＞1 個(gè)類(lèi)似波取第2 個(gè)波；S2 波為測(cè)試刺激波，完全抑制： S2 波幅為0 或負(fù)數(shù)。行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分表（GOS）評(píng)分對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。GOS 評(píng)分： 死亡為1 分，植物生存為2 分，重度殘疾為3 分，輕度殘疾為4 分，恢復(fù)正常生存，有輕微缺陷為5 分。分?jǐn)?shù)越低患者預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以等級(jí)表示，比較用秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Spearman 法；繪制ROC 曲線(xiàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組振幅整合腦電圖分級(jí)比較

兩組振幅整合腦電圖分級(jí)比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=15.240，P=0.000）。見(jiàn)表1。

表1 兩組振幅整合腦電圖分級(jí)比較 例

2.2 兩組P50 比較

預(yù)后良好組與病死組P50 分別為（0.44±0.23）和（1.45±0.51），經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.633，P=0.000），病死組較預(yù)后良好組高。

2.3 兩組GOS 評(píng)分比較

預(yù)后良好組與病死組GOS 評(píng)分分別為（4.30±0.58）和（1.43±0.41）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.253，P=0.000），預(yù)后良好組較病死組高。

2.4 振幅整合腦電圖、P50 與GOS 評(píng)分的相關(guān)性

振幅整合腦電圖、P50 與GOS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.629 和-0.703，均P=0.000）。

2.5 振幅整合腦電圖、P50 單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者預(yù)后的價(jià)值

振幅整合腦電圖聯(lián)合P50 的AUC 為0.967，敏感性為100.0%，特異性為91.7%；P50 的AUC 為0.807，敏感性為78.6%，特異性為93.7%；振幅整合腦電圖AUC 為0.732，敏感性為35.7%，特異性為97.9%。聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者預(yù)后的價(jià)值高于振幅整合腦電圖、P50單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05）。見(jiàn)表2和圖1。

表2 振幅整合腦電圖、P50 單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者預(yù)后的價(jià)值

圖1 各檢測(cè)方法預(yù)測(cè)病死的ROC 曲線(xiàn)

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化與生活結(jié)構(gòu)的改變，重癥腦血管疾病發(fā)病率逐年增加，已成為導(dǎo)致患者死亡的重要原因[6]。因此，對(duì)該病進(jìn)行早期診斷具有重要意義。目前MRI 與CT 是臨床上診斷疾病的主要手段。但部分患者經(jīng)診斷后顯示未見(jiàn)明顯異常，導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。重癥腦血管病為全腦性損害疾病，患者處于昏迷狀態(tài)，需對(duì)其進(jìn)行多設(shè)備連續(xù)監(jiān)測(cè)、補(bǔ)給，無(wú)法移動(dòng)，導(dǎo)致就診區(qū)域受限，而MRI 與CT 為大型設(shè)備，需放于固定處，不可移動(dòng)，且MRI 與CT 檢查相對(duì)費(fèi)用較高[7]。因此，需尋找可床旁連續(xù)監(jiān)測(cè)的設(shè)備，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)重癥腦血管患者病況。隨著腦電圖技術(shù)的發(fā)展，腦電圖檢測(cè)儀已成為檢查癲癇類(lèi)疾病的主要手段[8]。振幅整合腦電圖為常規(guī)腦電圖的發(fā)展延伸設(shè)備，具有常規(guī)腦電圖優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)還可迅速記錄結(jié)果及整合動(dòng)態(tài)腦電變化圖[9]。該設(shè)備克服常規(guī)腦電圖設(shè)備的專(zhuān)業(yè)性限制，有助于醫(yī)師根據(jù)患者腦功能變化結(jié)合病情作出有效正確判斷。感覺(jué)門(mén)控為大腦正常功能，可通過(guò)大腦調(diào)節(jié)感覺(jué)刺激反應(yīng)，能過(guò)濾無(wú)關(guān)的感覺(jué)刺激輸入[10]。感覺(jué)門(mén)控電位P50 可監(jiān)測(cè)大腦功能，目前在精神分裂領(lǐng)域已有顯著療效，但對(duì)于重癥腦血管病預(yù)后評(píng)估的報(bào)道較少。因此，本研究將使用振幅整合腦電圖、P50 對(duì)重癥腦血管病患者的預(yù)后結(jié)局進(jìn)行評(píng)估，并探討其應(yīng)用價(jià)值。

目前，評(píng)估重癥腦血管病患者病情主要由醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)結(jié)合檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行判斷，導(dǎo)致結(jié)果存在一定差異。有研究報(bào)道，對(duì)重癥腦病患者采用神經(jīng)電生理檢查，具有一定的準(zhǔn)確性[11]。振幅整合腦電圖為評(píng)價(jià)腦功能最簡(jiǎn)便的重要指標(biāo)，可床旁檢查。腦電圖可監(jiān)測(cè)腦損傷前的變化，可提前給予患者有效治療。有研究指出，通過(guò)振幅整合腦電圖對(duì)腦病患者預(yù)后進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，振幅整合腦電圖分級(jí)越高預(yù)后越差，與本研究結(jié)果相似[12]。說(shuō)明可根據(jù)振幅整合腦電圖檢測(cè)，提前為患者制定有效治療方案。有文獻(xiàn)報(bào)道，感覺(jué)門(mén)控P50可反映大腦抑制功能情況[13]。本研究提示，P50 可反映患者腦抑制功能情況。有研究結(jié)果提示，對(duì)重癥腦血管患者采用GOS 評(píng)分，在預(yù)測(cè)患者預(yù)后情況中，具有一定價(jià)值[14]。GOS 為神經(jīng)學(xué)檢查評(píng)分，可評(píng)估患者腦功能。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組GOS 評(píng)分高于病死組，提示病死組患者GOS 評(píng)分更差，病情更嚴(yán)重，GOS 評(píng)分可評(píng)估患者預(yù)后情況。另有文獻(xiàn)報(bào)道，P50、振幅整合腦電圖分級(jí)與GOS 評(píng)分具有一定相關(guān)性[15]。本結(jié)果顯示，P50、振幅整合腦電圖與GOS 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)。本研究為評(píng)估振幅整合腦電圖、P50 檢測(cè)對(duì)患者的預(yù)后價(jià)值，將其進(jìn)行單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)，結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者預(yù)后的價(jià)值高于振幅整合腦電圖、P50 單獨(dú)檢測(cè)，說(shuō)明振幅整合腦電圖、P50 檢測(cè)可較好反映患者腦功能。

綜上所述，P50 聯(lián)合振幅整合腦電圖檢測(cè)對(duì)重癥腦血管病患者具有較高預(yù)后評(píng)估價(jià)值，但結(jié)果需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析確認(rèn)。