陸淑影，戴峰，張志遠

小兒包皮過長、包莖是泌尿外科的常見病和多發(fā)病，5～13歲男童中包莖或包皮過長發(fā)病率超過5%[1]，其主要臨床表現(xiàn)為包皮黏連、包皮垢、結石等，嚴重者可導致泌尿系感染，影響龜頭的正常發(fā)育，因此，對典型的小兒包皮過長和包莖應盡早做包皮環(huán)切術[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，一次性包皮環(huán)切吻合器已經(jīng)廣泛應用于臨床[3]，并取得了較好的效果[4]。然而，術后3 d環(huán)切傷口首次換藥，在去除直接接觸傷口內(nèi)層的凡士林油紗布時，由于其物理特性容易粘連新生的上皮組織，常常導致患兒疼痛、出血、哭鬧不止，極不配合護理工作，有時甚至污染了操作者的無菌區(qū)域，延長了創(chuàng)面愈合時間、增加了換藥次數(shù)，導致了護理質(zhì)量的下降。如何減輕換藥時的疼痛、減少創(chuàng)面出血，降低感染率，減少創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)、平均費用，增強患兒滿意度是臨床醫(yī)務工作者一直研究的課題。自從Winter博士發(fā)現(xiàn)“濕性愈合環(huán)境理論”，即使用各種濕性敷料，維持傷口適當濕潤環(huán)境，創(chuàng)造低氧、濕潤、微酸環(huán)境，促進上皮細胞生長，有利于傷口的愈合。濕性敷料已經(jīng)在臨床各種傷口治療中得到了廣泛應用，并取得了較好的效果?；前粪奏ゃy脂質(zhì)水膠敷料(商品名稱：Urgotul-SSD)應用于臨床各種傷口[5-7]，但國內(nèi)尚無應用于小兒包皮環(huán)切術后切口的報道。本資料在包皮環(huán)切手術結束時分別應用普通凡士林油紗布和磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料包扎包皮切口，觀察術后3 d需首次換藥患兒的疼痛級別、創(chuàng)面出血率、感染率等情況，旨在減少創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)、平均費用、增強患兒滿意度，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.2 方法 2組患兒均按泌尿外科手術規(guī)程操作，固定2位主治醫(yī)師用一次性包皮環(huán)切吻合器(江西狼和醫(yī)療器械股份有限公司，贛食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20150055號)手術，包莖和/或包皮黏連時先行分離或剪開包皮口后再進行手術。手術結束時，用碘伏擦除傷口周圍血跡：對照組按傳統(tǒng)方法剪取適合傷口尺寸的普通凡士林油紗包繞陰莖包皮切口，然后用無菌紗布再次覆蓋包繞，外用彈力自粘繃帶適度加壓包扎；觀察組剪取合適尺寸的磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料包扎陰莖包皮切口，其他方法同對照組。術后3 d換藥時，由專人對患兒疼痛級別、創(chuàng)面出血率、感染率、患兒的滿意度情況展開評估記錄。

1.3 觀察指標及評價標準 比較術后3 d首次換藥去除內(nèi)敷料時2組患兒傷口疼痛程度、切口處有無粘連出血、局部有無紅腫感染和患兒家屬對手術各方面的滿意度，以及創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)及費用等。(1)疼痛評價標準：患兒疼痛程度參考WHO疼痛程度分級標準：0級為無痛或稍感不適；Ⅰ級為輕度疼痛，可忍受；Ⅱ級明顯疼痛，仍可忍受，兒童在家長的幫助下尚能配合；Ⅲ級為劇烈疼痛，不可忍受，大喊大叫，很難配合[8]。(2)出血評價標準：出血情況以換藥時切口是否二次損傷出血和去除的敷料有無血跡為評判標準進行觀察。(3)感染評價標準：對手術切口感染的診斷標準按照原國家衛(wèi)生部頒布的衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001] 2號《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》中關于手術部位感染的分類：表淺手術切口感染、深部手術切口感染、器官(或腔隙)感染等三類相關診斷標準進行。表淺手術切口感染：僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術后30天內(nèi)，并具有下述兩條之一者即可作為臨床診斷：①表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物；②臨床醫(yī)生診斷的表淺切口感染；病原學診斷在臨床診斷基礎上細菌培養(yǎng)陽性。包皮環(huán)切術屬于表淺手術切口。

2 結果

患兒均順利完成手術。觀察組患兒在術后3 d首次換藥時其疼痛程度、傷口出血的發(fā)生率、繼發(fā)感染率、創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)及換藥費用均低于對照組，患兒家屬滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1～3。

表1 2組患兒術后換藥時傷口疼痛評分比較(例)

表2 2組患兒術后換藥時傷口出血、感染率及滿意度比較 [例(%)]

表3 2組患兒創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)、平均費用比較

3 討論

包皮環(huán)切術是泌尿外科常見的手術，是根治包莖、包皮過長的首選治療方法。特別是一次性包皮環(huán)切吻合器的應用，使手術變得簡便而安全，然而傳統(tǒng)普通凡士林油紗條粗糙，生物相容性差，油性較大，妨礙引流，容易干燥并與切口粘連，更換移除時常常引起切口再次損傷而導致切口出血和延期愈合。容易導致患兒因?qū)μ弁春涂謶侄慌浜蠐Q藥，影響了正常換藥的流程甚至污染無菌區(qū)域，同時導致患兒滿意度降低。因此，普通凡士林紗布內(nèi)襯加無菌紗布加壓包扎的方法不能達到滿意的效果，需要改進。

磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料是一種無黏性、新型非閉合性的抗菌脂質(zhì)水膠敷料，由3.75%磺胺嘧啶銀、水膠體顆粒和凡士林浸潤的聚酯網(wǎng)組成[9]，pH值6～7，具有良好的透氣性，屬于濕性敷料的一種。磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料能夠形成脂質(zhì)水膠接觸界面、凝膠墊，創(chuàng)造出有益于切口愈合的環(huán)境(濕性愈合環(huán)境)；因含有硅化聚酯薄膜保護，無黏性，網(wǎng)隙較小，不黏著在傷口表面或者傷口周圍，更換敷料時不引起疼痛和損傷，不會給患兒帶來疼痛和恐懼，適用于各種感染及非感染性外科創(chuàng)傷和手術切口。本次使用的優(yōu)拓S.S.D.外部由無紡布制作而成，不會有纖維脫落，患兒不會出現(xiàn)異物反應，引流效果非常理想[10]。本資料結果顯示，磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料組患兒在換藥時切口疼痛和出血率低于普通凡士林敷料換藥組患者。

包皮環(huán)切術切口屬于Ⅱ類手術切口，不建議長時間使用抗生素預防感染[11]。但是由于大多患兒術前就已有包皮黏連和感染、尿道口的特殊生理部位、術后包皮環(huán)切器金屬釘異物等原因，術后切口感染的概率較高?；前粪奏ゃy是有機銀化合物，遇體液后緩慢持續(xù)且高效地釋放成磺胺嘧啶和銀離子，對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有明顯的抗菌作用[5]。本資料結果顯示，磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料組患兒在換藥時傷口繼發(fā)感染率、創(chuàng)面愈合時間、換藥次數(shù)及換藥費用均顯著低于普通凡士林敷料換藥組。

磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料用于小兒包皮環(huán)切術后傷口，能夠減輕疼痛，減少出血，降低感染率，促進切口愈合，值得在臨床上推廣應用。但是需要注意的是對磺胺類藥物過敏的患兒禁用，本組患兒無過敏情況發(fā)生。碘伏中的碘和銀離子結合會生成碘化銀，阻礙切口愈合，所以在使用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料前應先用生理鹽水棉球要把殘存在傷口上的碘伏清洗干凈，以防切口延期愈合的情況發(fā)生。