賈衛(wèi)濤

椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折是骨質(zhì)疏松癥的最常見并發(fā)癥之一，約25%～50%的OVCF患者有疼痛、活動受限等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)已被廣泛用于OVCF的臨床治療，且取得了良好的療效，但對于病情較重的的OVCF患者單純采用PVP治療往往難以恢復(fù)矢狀面平衡[2-3]。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的興起為該類患者帶來了福音，本資料對比分析了微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合傷椎置釘與傷椎骨水泥強化治療OVCF的療效，旨在尋找OVCF治療最安全有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年2月—2018年6月收治的86例OVCF患者。納入標準：符合《實用骨科學(xué)》[4]第4版關(guān)于OVCF的診斷標準；骨折部位為T11～L2的單節(jié)段骨折；術(shù)前MRI或CT檢查表明椎體后壁較完整；受傷時間在2周。排除標準：陳舊性、腫瘤性骨折；存在脊髓和神經(jīng)根受損癥狀；合并嚴重心肝脾肺腎異常、凝血功能障礙、手術(shù)禁忌證者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為傷椎置釘組和傷椎骨水泥強化組，每組43例。傷椎置釘組男27例，女16例；年齡54～83(67.2±12.3)歲；病程為1～12(6.7±3.8)d；骨折部位：T117例，T1212例，L18例，L216例。傷椎骨水泥強化組男25例，女18例；年齡52～80(66.9±12.7)歲；病程為2～14(6.3±3.6)d；骨折部位：T118例，T1214例，L16例，L215例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究所有研究對象簽署知情同意書，且獲得我院倫理委員會批準通過。

1.2 治療方法 傷椎置釘組采用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定聯(lián)合傷椎置釘治療，傷椎骨水泥強化組采用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定聯(lián)合傷椎骨水泥強化治療。

1.2.1 經(jīng)皮椎弓根螺釘固定聯(lián)合傷椎置釘治療 患者取俯臥位，全身麻醉，通過可調(diào)式脊柱支架背伸體位復(fù)位。采用微創(chuàng)定位系統(tǒng)進行經(jīng)皮椎弓根螺釘定位。定位傷椎椎弓根及其相鄰節(jié)段的椎弓根。于體表做一小切口，C形臂X線機監(jiān)視下置入穿刺針，置入導(dǎo)針，退出穿刺針，到達指定深度攻絲，置入4枚椎弓根螺釘，選擇適當長度連桿，預(yù)彎，經(jīng)棘旁肌下方經(jīng)皮安裝雙側(cè)連桿。Zina微創(chuàng)釘棒系統(tǒng)由浙江三友醫(yī)療器械公司生產(chǎn)。

1.2.2 經(jīng)皮椎弓根螺釘固定聯(lián)合傷椎骨水泥強化治療 患者取俯臥位，全身麻醉，同法置入傷椎相鄰上下椎體的4枚椎弓根螺釘。避開縱向連接桿，向傷椎插入帶芯金屬套管，拔出管芯。置入工作通道，調(diào)制骨水泥，C形臂X線機監(jiān)視下將骨水泥注入病變椎體，盡可能充填病變椎體，注意壓力變化，骨水泥溢至椎體后緣后則停止注射，拔出注射器，縫合切口，雙側(cè)注射總量為3～7 mL。所用骨水泥為Stryker公司高粘度骨水泥。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后檢測生命體征2 h，常規(guī)給予預(yù)防感染，術(shù)后第2 d下地活動。

1.3 觀察指標 記錄2組患者圍術(shù)期指標(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、X線照射時間和臥床休息時間)；術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后12、24個月，2組患者矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度比和視覺模擬評分(VAS)；記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期指標比較 傷椎置釘組手術(shù)時間、X線照射時間顯著低于傷椎骨水泥強化組(P<0.05)，術(shù)中出血量顯著高于對照組(P<0.05)，2組臥床休息時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期指標比較

2.2 2組患者矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度比和VAS評分比較 術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后12個月，2組矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度比比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24個月，傷椎置釘組傷椎前緣高度比低于傷椎骨水泥強化組(P<0.05)，矢狀面Cobb角高于傷椎骨水泥強化組(P<0.05)；術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后12、24個月2組VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度比和VAS評分比較

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 傷椎置釘組和傷椎骨水泥強化組并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.65%和6.98%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。2組均無內(nèi)固定失敗患者。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n=43)

3 討論

隨著我國人口老齡化進程的加快，OVCF病率呈逐年上升趨勢。有分析表明，我國男性女性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率約為90.48%，而男性則為60.72%[5-6]。OVCF以胸腰椎的發(fā)病率最高，其帶來的持續(xù)疼痛給老年患者的生活帶來較大的影響。目前，對于OVCF的手術(shù)治療仍無指南可循，且存在較大的爭議。在實際操作中由于單純PVP矯正力量常較弱，只能恢復(fù)傷椎前中柱高度，脊柱仍不穩(wěn)定，且后期可導(dǎo)致椎體負荷力線前移，容易導(dǎo)致傷椎或者鄰近椎體再骨折[7-8]。因此，在注重椎弓根螺釘固定的同時，還應(yīng)考慮傷椎前柱的穩(wěn)定性重建問題。

本資料對胸腰椎OVCF患者在經(jīng)皮置入短節(jié)段椎弓根螺釘?shù)幕A(chǔ)上聯(lián)合采用傷椎置釘或傷椎骨水泥強化治療，數(shù)據(jù)顯示，傷椎置釘組手術(shù)時間、X線照射時間顯著低于傷椎骨水泥強化組(P<0.05)，術(shù)中出血量顯著高于對照組(P<0.05)，2組臥床休息時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明與傷椎骨水泥強化術(shù)相比，傷椎置釘術(shù)具有手術(shù)時間和X線照射時間短的優(yōu)勢。韓雷等[9]對比分析了經(jīng)皮椎弓根螺釘結(jié)合傷椎骨水泥強化與傷椎置釘在治療中老年胸腰OVCF的療效，同樣發(fā)現(xiàn)傷椎置釘治療組手術(shù)時間更短，但術(shù)中出血量較多，與本資料結(jié)果一致。椎體穩(wěn)定性常用椎體后凸角度(Cobb角)和傷椎前緣高度比的變化來評價[10-11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24個月，傷椎置釘組傷椎前緣高度比顯著低于傷椎骨水泥強化組(P<0.05)，矢狀面Cobb角顯著高于傷椎骨水泥強化組(P<0.05)，提示與經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎置釘術(shù)相比，經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎骨水泥強化治療OVCF遠期療效更佳。傷椎骨水泥強化通過傷椎骨水泥成形，可幫助恢復(fù)骨折椎體高度和強度，傷椎抗壓縮和抗疲勞能力得到提升。相關(guān)研究表明，Stryker 公司高粘度骨水泥具有十分強大的抗壓強度、抗疲勞性和抗扭曲強度，輸送骨水泥具有良好的可控性[12-13]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，骨水泥注入有助于緩解疼痛，可能與注入骨水泥為一放熱過程，導(dǎo)致組織內(nèi)的末梢神經(jīng)破壞，同時椎體內(nèi)微骨折得到穩(wěn)定不再刺激神經(jīng)末梢有關(guān)[14]。然而本研究發(fā)現(xiàn)雖然傷椎骨水泥強化后患者疼痛明顯減輕，但并未表現(xiàn)出對傷椎置釘術(shù)的優(yōu)勢。Cho 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合傷椎骨水泥強化擁有與單純短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定相似的改善效果，但遠期隨訪發(fā)現(xiàn)單純短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定內(nèi)固定失敗率也相對較高，矯正角度更易丟失。

綜上所述，經(jīng)皮置入短節(jié)段椎弓根螺釘聯(lián)合采用傷椎置釘或傷椎骨水泥強化治療OVCF均可獲得穩(wěn)定的力學(xué)結(jié)果，有效改善腰背部疼痛和功能，但經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎骨水泥強化治療OVCF遠期療效更佳。