岳元元，張旭

食管胃底靜脈曲張、腹水、肝性腦病是臨床上肝硬化患者常見失代償表現(xiàn)，但大多數(shù)病人就診原因還是食管靜脈曲張破裂出血，這是消化科常見急癥，即使及時就診，患者死亡率仍較高，且止血成功后再次破裂出血的風險也會加大[1-2]。隨著臨床知識及技術的積累，處理食管靜脈曲張出血的方式方法也在完善與增加，目前食管靜脈曲張?zhí)自?、β受體阻滯劑、硬化劑等治療在降低食管靜脈曲張出血風險上效果顯著[3-5]，因此在臨床上能夠預測食管靜脈曲張，并提前干預治療，對肝硬化患者有積極的意義。食管靜脈曲張的診斷通常需要胃鏡的檢查，但由于其為侵入性檢查、價格較貴、檢查過程患者較痛苦等缺點，限制了其在肝硬化患者中的應用，因此探索無創(chuàng)指標來預測食管靜脈曲在臨床上有一定價值。本資料旨在探討血小板計數(shù)及脾臟厚度在肝硬化食管靜脈曲張的預測價值。

1 一般資料

1.1 研究對象 選擇2018年1月—2019年3月我院消化內(nèi)科收治的肝硬化患者60例，以胃鏡下食管靜脈曲張分級進行分組，無靜脈曲張組(NEV組)30例，男27人，女3人，年齡37 ～79歲，平均年齡50.33歲，肝硬化原因：乙型肝炎肝硬化26例，丙型肝炎肝硬化2例，酒精性肝硬化2例。靜脈曲張組(EV組)30例，男26人，女4人，年齡43～87歲，平均年齡65.73歲，肝硬化原因：乙型肝炎肝硬化27例，丙型肝炎肝硬化3例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：肝硬化患者符合肝硬化診斷標準，入院后檢查血常規(guī)、肝功能、腹部彩超及胃鏡。腹部彩超由1名主任醫(yī)師完成；通過本院的胃鏡檢查來確定有無食管靜脈曲張。將《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識》(2015)中的食管靜脈曲張分度標準作為診斷標準:輕度(G1)：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。中度(G2)：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。重度(G3)：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤樣(不論是否有紅色征)。排除標準：排除血液系統(tǒng)疾病導致的血小板減少及脾大患者，排除脾切除、食管靜脈曲張?zhí)自委煹冉甸T脈高壓治療患者，排除肝癌等惡性病患者。

1.3 觀察指標 (1)所有研究對象的年齡、性別、肝硬化原因；(2)實驗室指標：肝功能、出凝血功能、血小板計數(shù)；(3)影像學指標：脾臟厚度。

1.4 方法 對所有納入對象入院后均完善了血常規(guī)、生化、腹部彩超、內(nèi)鏡檢查，腹部彩超與內(nèi)鏡檢查時間間隔在3天以內(nèi)，脾臟厚度取肋間最大徑，記錄數(shù)據(jù)精確到毫米，胃鏡由熟練操作內(nèi)鏡3年以上醫(yī)師完成。分析2組患者血小板計數(shù)、脾臟厚度的組間差異，對受試者進行工作特征性曲線(ROC曲線)分析，計算其最佳界值、敏感性及特異性。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血小板計數(shù)及脾臟厚度比較 NEV組血小板計數(shù)高于EV組，脾門厚度低于EV組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者血小板計數(shù)及脾臟厚度比較

2.2 ROC曲線分析 ROC曲線顯示, 單獨PC預測EV的曲線下面積0.187(95%CI：0.081～0.293)。ST預測EV的曲線下面積為0.956 (95%CI:0.911～1.0);最佳界值為37.5, 相應敏感性為90%, 特異性為90%。見圖1。

圖1 PC與ST預測EV的ROC曲線

3 討論

中國的乙肝感染率是全球之首，大多數(shù)肝硬化原因都是乙型肝炎病毒感染，本研究中乙型肝炎肝硬化占88%，這和文獻相符[6]。食管靜脈曲張是肝硬化門脈高壓常見表現(xiàn)，食管靜脈叢是門靜脈壓力增高時開放的與上腔靜脈之間的交通途徑，位于食管腹段粘膜下。曲張靜脈有嚴重出血傾向，一旦破裂，出血迅速，止血困難，是臨床上常見急癥，也是肝硬化病人常見死亡原因之一。臨床上通常通過胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，目前有研究指出針對曲張靜脈提前采取有效治療措施可降低靜脈曲張出血及死亡的發(fā)生，具體治療如：β受體阻滯劑藥物應用、胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g、硬化劑治療等[3-5]。

非侵入性檢查預測食管靜脈曲張是近年來研究的熱點。本資料發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)、脾臟厚度及血小板計數(shù)與脾臟厚度比值在肝硬化EV組和肝硬化非EV組差異有統(tǒng)計學意義。國外有研究指出血小板計數(shù)可作為預測EV的一種無創(chuàng)性參數(shù)。血小板計數(shù)正常(≥150 000/μL)肝硬化患者的靜脈出血風險低, 可避免進行內(nèi)鏡篩查[7-9]。國內(nèi)有報告食管靜脈曲張程度與脾臟厚度之間有較好的相關性[10-13],當ST≥52.5 mm時,預測食管靜脈中/重度曲張的敏感度為53%,特異度為90%[10]。

本資料結(jié)果顯示NEV組血小板計數(shù)、脾臟厚度和EV組血小板計數(shù)、脾臟厚度2組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義，驗證了血小板計數(shù)、脾臟厚度對食管靜脈曲張有一定的預測價值，對有差異的指標進行受試者工作特征曲線分析，發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)診斷食管靜脈曲張的診斷效能差，而脾臟厚度對肝硬化食管靜脈曲張的診斷效能較好，這與Qamar等[14]的研究相符，他們對213例肝硬化門脈高壓代償期患者前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，血小板計數(shù)對發(fā)現(xiàn)胃食管靜脈曲張的敏感性、特異性不高，并不能充分預測胃食管靜脈曲張。國內(nèi)楊煒煒、楊建華[7]對110例肝硬化患者進行分析也發(fā)現(xiàn)單獨血小板計數(shù)預測較重的食管靜脈曲張其曲線下面積小于0.5，診斷效果差。其可能原因是血小板減少的原因復雜，一方面脾功能亢進可破壞一些血小板，增大的脾臟也使血小板滯留時間延長，另一方面乙肝病毒感染使骨髓抑制，血小板來源減少。本研究發(fā)現(xiàn)ST預測EV的曲線下面積為0.956;最佳界值為37.5,相應敏感性為90%,特異性為90%.該指標診斷效果較好，脾臟厚度對食管靜脈曲張的有一定的預測價值，這和一些國內(nèi)外的研究相一致[15-17]。

綜上所述，脾臟厚度預測食管靜脈曲張有一定的臨床價值，單獨血小板計數(shù)預測食管靜脈曲張診斷效果差，這可能與本研究數(shù)據(jù)較少、檢查設備及檢查人員技術水平等有關，有待擴大數(shù)據(jù)，進一步研究。