徐二琴,張曉雲(yún),戚悅,王雨航，裴曉艷

在甲狀腺的眾多疾病中，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐漸增高[1]，女性較多，可單發(fā)或多發(fā)，在臨床可以分成良性與惡性，大多數(shù)是良性甲狀腺結(jié)節(jié)，僅5%左右的甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性的[2]。甲狀腺激素合成的主要原料是人體必需的微量元素之一碘，食物中的碘是人體碘的主要來(lái)源，碘的主要排出途徑是腎臟,成人在代謝穩(wěn)定狀態(tài)下，碘的每日攝入量基本上等于碘的排出量，所以尿碘是反映人體中碘水平及評(píng)估食用加碘鹽后群體性的碘營(yíng)養(yǎng)狀況的較合適指標(biāo)[3]。蚌埠市區(qū)甲狀腺良性結(jié)節(jié)發(fā)病與碘營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系尚缺少相關(guān)研究，本資料通過(guò)比較蚌埠市區(qū)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者和健康成年人的尿碘含量，并分析其與甲狀腺功能的相關(guān)性，為蚌埠市市區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)的防治策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年6月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院門診就診的經(jīng)彩超確診的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者260例作為病例組，其中男90例，女170例，平均年齡(41.7±16.2)歲。選取同期在體檢中心體檢的無(wú)甲狀腺結(jié)節(jié)的健康人群130例為對(duì)照組，其中男58例，女72例，平均年齡(43.5±15.8)歲。2組對(duì)象一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究對(duì)象均是蚌埠市區(qū)的常住居民(在本市區(qū)居住10年以上)的成人，并排除孕期及哺乳期婦女，無(wú)腎功能異常，近期均未使用含碘造影劑、無(wú)服用含碘藥物。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 留取空腹靜脈血標(biāo)本5 mL，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清三碘甲狀腺原氨酸 (T3)、甲狀腺素 (T4)、血清游離三碘甲狀腺原氨酸 (FT3)、血清游離甲狀腺素 (FT4)、促甲狀腺素(TSH)。尿碘測(cè)定：收集清晨中段尿液5 mL，選用過(guò)氧乙酸四甲基聯(lián)苯胺氧化顯色法試劑盒，在SK-N型尿碘分析儀測(cè)定并記錄尿碘值。尿液留取前一天不能食用含碘較高的食物如紫菜、海帶等。根據(jù)WHO、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)及國(guó)際控制碘缺乏病理事會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估碘的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[4]，尿碘中位數(shù)(MUI)<100 μg/L是碘缺乏，100～199 μg/L是碘適量，200～299 μg/L是碘超量，≥300 μg/L是碘過(guò)量。甲狀腺結(jié)節(jié)篩查由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富超聲醫(yī)師應(yīng)用同一臺(tái)便攜彩色多普勒超聲診斷儀(75 MHz探頭)進(jìn)行，檢查結(jié)果由另一名醫(yī)師進(jìn)行審核。

2 結(jié)果

2.1 2組對(duì)象尿碘水平和碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 病例組與對(duì)照組尿碘水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組尿碘水平主要聚集在100～199 μg/L，2組碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)構(gòu)成比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)組碘缺乏、碘超量、碘過(guò)量比例高于健康對(duì)照組(P<0.05)，碘適量組比例低于健康對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組對(duì)象尿碘水平和碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

2.2 病例組不同碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下的甲狀腺功能指標(biāo)與對(duì)照組比較 病例組患者不同碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下TT3、TT4、FT3、FT4、TSH水平與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組對(duì)象甲狀腺功能指標(biāo)比較

2.3 2組對(duì)象甲狀腺功能指標(biāo)與尿碘水平的相關(guān)性分析 分別對(duì)2組對(duì)象的尿碘中位數(shù)與血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組對(duì)象甲狀腺功能與尿碘的相關(guān)性分析

3 討論

碘是人體必需的微量元素，也是合成甲狀腺激素的主要原料，U字型曲線是碘攝入量與甲狀腺疾病關(guān)系的最直觀表現(xiàn)[5]，即碘攝人量過(guò)高或過(guò)低都會(huì)引起甲狀腺疾病的發(fā)病率增高[6]，從1995年開(kāi)始我國(guó)實(shí)施“全民食鹽加碘”政策以來(lái)，有效控制了碘缺乏病，但隨著近年來(lái)甲狀腺結(jié)節(jié)等甲狀腺疾病發(fā)病的增加，碘補(bǔ)充是否過(guò)量備存爭(zhēng)議。本資料結(jié)果顯示，健康對(duì)照組尿碘中位數(shù)是162.46 μg/L，僅有占4.62%比例的尿碘含量<100 μg/L，說(shuō)明蚌埠市市區(qū)居民處于碘適量狀態(tài)，與國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究中國(guó)居民碘營(yíng)養(yǎng)狀況十年變化結(jié)果一致[7]。甲狀腺良性結(jié)節(jié)組尿碘中位數(shù)雖然高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但尿碘含量在<100 μg/L 、200～299 μg/L之間及≥300 μg/L的比例均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，顯示了蚌埠市區(qū)雖然改善了整體居民的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但仍存在碘缺乏或碘攝入過(guò)多的現(xiàn)象，尤其是甲狀腺結(jié)節(jié)患者存在較為嚴(yán)重的碘超量的情況，碘缺乏也比較明顯。

流行病學(xué)研究表明，碘在甲狀腺的功能和結(jié)構(gòu)中起著最重要的作用[8]。研究顯示攝入過(guò)多的碘會(huì)損傷甲狀腺細(xì)胞，一方面短時(shí)間內(nèi)碘過(guò)量可以通過(guò)Wolff Chaikoff效應(yīng)阻止碘與酪氨酸的結(jié)合[9]，抑制碘化鈉共轉(zhuǎn)運(yùn)，減少碘進(jìn)入甲狀腺細(xì)胞內(nèi)，抑制甲狀腺激素的合成與分泌，增加促甲狀腺激素的大量釋放，甲狀腺代償性增生肥大，會(huì)引起膠質(zhì)性甲狀腺腫。另一方面由于自身免疫反應(yīng)損傷以及甲狀腺細(xì)胞本身的凋亡[10]，引起甲狀腺細(xì)胞的死亡增加，損傷細(xì)胞和組織瘢痕修復(fù)也隨之增加，進(jìn)一步引起甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生。然而，暫時(shí)的碘阻斷效應(yīng)被機(jī)體適應(yīng)后，持續(xù)增加碘攝入會(huì)出現(xiàn)“脫逸”現(xiàn)象，使甲狀腺激素合成明顯增加，導(dǎo)致結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。而且另有大量研究發(fā)現(xiàn)攝入過(guò)多量的碘與甲狀腺癌的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)[11-13]。反之碘缺乏時(shí)，沒(méi)有足夠的碘被甲狀腺聚集，甲狀腺素合成減少，所以血液中的甲狀腺激素水平下降。但是下降的甲狀腺激素又可以通過(guò)下丘腦-垂體-甲狀腺軸的反饋抑制機(jī)制促進(jìn)下丘腦促甲腺激素釋放激素和促甲狀腺激素的分泌增加，促進(jìn)甲狀腺上皮細(xì)胞的增殖和擴(kuò)大，合成甲狀腺素的能力增強(qiáng)，最終導(dǎo)致甲狀腺體積增大，大小不等、分布不均的結(jié)節(jié)漸漸在代償增大的甲狀腺內(nèi)形成。缺碘性甲狀腺腫通常是可逆的，補(bǔ)充碘后可以完全恢復(fù)正常。但碘營(yíng)養(yǎng)不良的長(zhǎng)時(shí)間存在，導(dǎo)致甲狀腺不斷增生，甲狀腺過(guò)度增生與復(fù)原反復(fù)出現(xiàn)，最終使不可逆的甲狀腺結(jié)節(jié)形成。一項(xiàng)研究表明長(zhǎng)期低碘飲食或忌碘飲食的人群甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比食用碘鹽及牛奶的人群增加[14]。彩超具有無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷。近年來(lái)甲狀腺激素檢測(cè)指標(biāo)的進(jìn)展，也為臨床的診斷、鑒別診斷、合理用藥治療和預(yù)后觀察提供了參考[15]，如T4和FT4、T3和FT3、TSH等，而且甲狀腺素結(jié)合球蛋的變化不影響FT3水平，具有生物活性的甲狀腺激素的含量就可以被FT3反映出來(lái)，所以FT3能準(zhǔn)確反映甲狀腺的功能，在臨床應(yīng)用中具有很大的價(jià)值[16]。高碘攝入可導(dǎo)致FT3、FT4降低，TSH升高。TSH在調(diào)節(jié)甲狀腺細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化中起重要作用，可能促進(jìn)結(jié)節(jié)形成。比如，有研究顯示自身免疫性甲狀腺炎與甲減在碘適量地區(qū)的發(fā)病率明顯低于碘超量地區(qū)[17]。但是，另一項(xiàng)調(diào)查研究對(duì)烏魯木齊常住居民檢測(cè)尿碘、T3、T4、FT3、FT4、TSH等結(jié)果卻顯示尿碘與甲狀腺功能無(wú)明顯相關(guān)性[18]。本資料也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)患者尿碘水平與甲狀腺功能有明顯相關(guān)性(P>0.05)?？赡苁怯捎诒狙芯窟x擇的是甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，而沒(méi)有選擇炎性結(jié)節(jié)及惡性結(jié)節(jié)的患者，且沒(méi)有對(duì)甲狀腺功能進(jìn)一步分甲亢、甲減、甲狀腺炎等亞組，以后要擴(kuò)大樣本量并檢測(cè)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體等繼續(xù)深入研究。

綜上所述，蚌埠市區(qū)居民整體處于碘適量狀態(tài)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者不要盲目補(bǔ)碘或限制碘的攝入，應(yīng)定期測(cè)定尿碘水平，根據(jù)結(jié)果選擇個(gè)體化的治療方案，降低因碘缺乏和碘過(guò)量引起的甲狀腺疾病。