張昕，丁勇興，王鶴仙，牛春申，李毅，王世杰，柏立山，張飛，李世邦

胃癌是全世界很關注的一個疾病，目前是中國腫瘤死亡率排名第二?？焖倏祻屯饪?enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于一些圍手術期的相關技術措施，以此來有效控制、緩解患者的心理壓力和手術后的應激狀態(tài)，可以縮短完全康復的時間，減少相關并發(fā)癥?，F(xiàn)今ERAS在全世界范圍內非常流行，尤其在結直腸手術中應用比較廣泛，安全性、可靠性和效果是有目共睹。但是這些經驗目前還是比較有所局限性，中國、韓國、日本一些較大的醫(yī)學中心開展了相關的研究，然而在我們基層醫(yī)院由于很多條件限制，腹腔鏡胃癌手術開展較困難，開腹手術在胃癌方面并沒有相關基層醫(yī)院應用ERAS的數(shù)據(jù)，而且我們入組的患者也是以進展期胃癌為多，選擇開腹手術可以使淋巴結清掃數(shù)目有所增加。因此本次研究就是在這樣的背景條件下開展并實施。本研究描述的患者基本情況和臨床結果完全嚴格遵循、遵守多種多樣的ERAS的操作和技術協(xié)定。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2019年10月在我院收治的胃癌患者50例，將其隨機分為2組，ERAS組采用快速康復外科方案，傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)方案，2組均嚴格采用固定的主刀醫(yī)師和護理團隊。其中ERAS組為24，傳統(tǒng)組為26。納入標準：(1)年齡30～80歲；(2)術前病理診斷明確；(3)術前分期為Ⅰb-Ⅲb 接受開腹胃癌根治手術者(D2)；(4)腫瘤無遠處轉移；(5)ASA評分 I～II級，心功能l～2級。排除標準：(1)既往有上腹部手術史；(2)營養(yǎng)不良或某器官、系統(tǒng)有感染；(3)糖尿病患者；(4)院前已禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持治療；(5)腹腔鏡手術。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。全組術前均簽署受試同意書并經過?？漆t(yī)師評估，醫(yī)院倫理委員會同意。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 傳統(tǒng)組：術前常規(guī)宣教，12 h禁飲食，清醒狀態(tài)下留置胃管、營養(yǎng)管、尿管；術中常規(guī)麻醉，鎮(zhèn)痛，不進行控制性輸液，胃管、腹腔引流管、營養(yǎng)管等應用；術后傳統(tǒng)方式補液、患者需要時再進行鎮(zhèn)痛，胃腸道通氣后拔出胃管，營養(yǎng)管給予腸內營養(yǎng)，術后3 d拔出尿管。ERAS組：術前(1)告知手術的時間安排；(2)告知相關ERAS的處理途徑和相關信息；(3)幫助患者評估圍手術期風險；(4)術前6 h禁食;(5)手術前2 h口服10%葡萄糖水500 mL。術中(1)預防性應用抗生素(頭孢呋辛3 g);(2)手術當天硬膜外鎮(zhèn)痛直至術后第三天;(3)復合全身麻醉；(4)術中進行控制性液體輸入膠體500 mL，晶體1 500 mL；(5)首選血管升壓藥控制平均血壓不得減低20%；(6)預防性應用昂丹司瓊防止術后惡心、嘔吐；(7)術中保暖；(8)不常規(guī)使用腹腔引流管、胃管、營養(yǎng)管；(9)可吸收縫線皮內縫合。術后(1)術后第一天應用ICU護理常規(guī)；(2)連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(3 d)和口服曲馬多100 mg每12 h。(多模式鎮(zhèn)痛)；(3)氣管插管拔出后2 h口服葡萄糖100～150 mL，然后有計劃逐步開始飲溫水、碳水化合物、腸內營養(yǎng)然后過渡到半流質飲水、正常飲食。(4)少食多餐；(5)進食前均采目標導向性輸液策略；(6)手術后鼓勵患者早期活動并配合良好的護理項目；(7)術后第1天清晨拔出導尿管；(8)門診隨訪，病理組織學討論，如果需要輔助治療制定計劃。

1.3 出院標準 (1)體溫正常；(2)經口進普通飲食，無須靜脈補液；(3)可自由行走；(4)正常排便1次；(5)口服鎮(zhèn)痛藥物止痛效果滿意；(6)患者同意出院。

1.4 觀察指標 (1)臨床指標: 肛門排氣時間、進半流質飲食時間、術后住院時間、住院費用等。(2)感染性并發(fā)癥，肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、切口感染等。(3)非感染性并發(fā)癥：心、肺、肝、腎等器官功能不全、腹脹、惡心、嘔吐、吻合口瘺、應激性潰瘍、腸梗阻、下肢深靜脈血栓形成等。(4)應激性指標：術晨及術后1、5 d C反應蛋白、皮質醇、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR指數(shù))。(5)營養(yǎng)性指標：術晨、術后1、3、5 d血清前白蛋白、白蛋白。

2 結果

2.1 2組患者臨床相關指標比較 ERSA組患者肛門排氣時間、進半流質時間、術后住院時間、住院費用均少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床指標比較

2.2 2組患者應激指標比較 2組患者術晨、術后第1天、術后第5天C反應蛋白水平、血皮質醇水平、術晨胰島素抵抗指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組患者術后第1天和術后第5天胰島素抵抗指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組患者營養(yǎng)性指標比較 2組患者前白蛋白術后第1天均較術晨有所下降，術后第3天仍處于下降趨勢，術后第5天前白蛋白有所增加，但仍低于術晨水平。2組白蛋白術后均有上升趨勢，但術后第5天仍較術晨低，2組患者前白蛋白和白蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

2.4 2組患者并發(fā)癥比較 傳統(tǒng)組術后整體并發(fā)癥發(fā)生率為2/26，1例術后發(fā)生惡心、嘔吐, 考慮為術后麻醉藥物反應，給予相關治療并停用鎮(zhèn)痛泵后緩解。術后發(fā)生切口感染1例, 給予清潔換藥后傷口愈合良好，ERAS組術后術后整體并發(fā)癥發(fā)生率為1/24，1例術后進食營養(yǎng)液后發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐, 給予胃腸減壓，營養(yǎng)支持等傳統(tǒng)處理, 于術后5 d排氣，于術后第10 d出院；2組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.685)。

表3 2組患者應激指標比較

表4 2組患者營養(yǎng)性指標比較

3 討論

加速康復外科ERAS是一個多模式的在圍手術期采取一系列處理措施和技術，患者從入院后就按此臨床路徑進行相關管理，以促進患者快速康復。在這期間需要外科、護理、麻醉、營養(yǎng)、心理學等多學科之間協(xié)助共同管理患者。目前處理的所有措施均有一定的循證學依據(jù)，例如：對患者的健康教育、合理的麻醉和鎮(zhèn)痛應用、目標體液控制性輸液、術后不常規(guī)放置引流管、營養(yǎng)管，術中溫度監(jiān)測，早期腸內營養(yǎng)和早期下床活動[1-2]。所有的這些處理技術可以幫助患者緩解心理壓力、減少手術應激、減少身體能量損耗、改善臟器功能紊亂、促進早期康復。

本資料是在單一中心開展，并且所有入組患者均是開腹胃癌根治術，在術后住院時間方面可以看出，ERAS組術后住院時間為(6.2±1.2)較傳統(tǒng)組明顯縮短(8.9±2.6)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但是我們的術后住院時間長于一些其他學者的研究[3-4]，筆者認為這很大程度上是因為手術方式的不同而導致的，后者主要采取腹腔鏡手術方式，這很大程度上比開腹對患者的應激要小的很多。在術后肛門排氣時間、進半流質時間、住院費用方面ERAS組也顯現(xiàn)出其優(yōu)勢。尤其是術后2 h囑患者經口飲水，然后逐步過渡到流質、半流質飲食對于減少術后并發(fā)癥、加快肛門排氣、減輕患者應激反應均有很大幫助。傳統(tǒng)觀念認為術后很快進食有可能引起腸梗阻和吻合口瘺的發(fā)生，胃腸道手術中最根深蒂固的教條之一就是早期禁食水，這意味著術后最初幾天患者完全不能經口進任何東西，患者的營養(yǎng)支持完全依賴腸外營養(yǎng)，其實這在很大程度上影響患者的胃腸道功能的恢復。我們的研究就是一個很好的證明，目前也有很多研究證明，胃癌術后早期經口進食是安全的，有效的，患者可以耐受的[5-6]。在研究應激反應方面，筆者選取了3個指標進行描述，其中胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR指數(shù))得出有意義的結果。ERAS組C反應蛋白在術后第1天有大幅度上升，術后第5天明顯下降，這基本符合生理應激反應，可以分析出ERAS組CRP術后第5天下降趨勢較傳統(tǒng)組明顯，但是沒有統(tǒng)計學意義。CRP是一種急性期蛋白，它是一個測量濃度的非特異性參數(shù)在血清中產生的特定類型的蛋白質。它在免疫防御中起著重要作用機制和傾向于反映組織損傷后的程度手術。CRP是一個應激性指標，并沒有用于術后炎性活動的預測因素，其實CRP術后有所增高有研究表明與隱匿性感染或吻合漏有關，但是我們的研究術后并沒出現(xiàn)吻合口瘺的病例，筆者分析認為有很多復雜的原因，但CRP做為一個預測因子還是需要進一步研究確定的[7-8]。并發(fā)癥方面?zhèn)鹘y(tǒng)組有2例，1例是術后惡心、嘔吐，1例是術后傷口感染，ERAS組僅有1例，術后給予進食營養(yǎng)液導致腹脹、惡心、嘔吐，本資料結果可以看出，沒有比較嚴重的并發(fā)癥，術后吻合口瘺沒有發(fā)生。根據(jù)以往經驗來說，術后惡心、嘔吐比疼痛更麻煩，術后患者頻繁惡心、嘔吐甚至可以導致手術傷口裂開，有的甚至影響吻合口的生長。

我們的研究具有單中心研究的典型局限性。首先，入組患者的數(shù)量有限。此外，ERAS協(xié)議的內容目前是我們常規(guī)圍手術期護理的一部分，與手術類型和手術器官無關。值得指出的我們課題組也遇到很多困難，很多成員早期并不是很理解ERAS其中的內容和涵義，由于遵守ERAS協(xié)議內容和臨床結果之間的這種相關性，才使得我們提出如何最大限度地提高患者依從性的這一問題。依從性問題是實施ERAS協(xié)議是無法回避的一個問題，這就使得我們臨床上應該認真的建立審核制度，審核患者的遵守率，并且提出一些可能對協(xié)議的修改意見，不斷的完善、改良協(xié)議的內容。在其他一些研究中也存在相關問題。毫無疑問，早期ERAS團隊在一起磨合時，也是患者依從性最不好的時間。根據(jù)Pedziwiatr教授等人的說法，一個多學科團隊至少需要30個患者和6個月的時間才能達到一個比較滿意的遵守ERAS協(xié)議的狀態(tài)[9]。Roulin等人超過8個月的研究時間發(fā)現(xiàn)，不愿意配合的原因通常(幾乎80%的病例)在醫(yī)學上均是合理的，并且主要在術后觀察方面[10]。在另一項研究中，ERAS的所有多學科成員，從護士到外科醫(yī)生的團隊均接受了訪問以便更好地理解ERAS的障礙和促成因素。當問及ERAS成功實施的最大障礙是什么，一些人回答了制度障礙，比如由于缺乏護理人員和財務資源。另一個則是指責缺乏溝通和團隊協(xié)作[11]。成功的實施ERAS協(xié)議需要一個多學科團隊，并且團隊的成員愿意主動去改變以往的傳統(tǒng)觀念并清楚地了解如何利用協(xié)議。而且在術前充分的和患者及其家屬充分溝通病情并告知圍手術期的每一個過程是至關重要的。一個成功的多學科團隊要使得每個人都理解在團隊中的所扮演的角色和ERAS協(xié)議內涵，詳細記錄每日的工作流程，從中找到適合的方案以便提高患者的依從性。尤其是外科醫(yī)生在受到傳統(tǒng)思維的影響對ERAS的協(xié)議內容還抱有否定的態(tài)度，臨床上要真正執(zhí)行項目還是存在一定困難。

綜上所述，我們團隊通過研究對ERAS相關內容進行有依據(jù)的改良，目前得到的短期結果是令人滿意的，但是還是有不盡人意的地方，本資料主要對象是開腹手術，這也使得腹腔鏡手術的研究也要提上日程。然而，ERAS協(xié)議原則是外科手術團隊和護理團隊必須嚴格執(zhí)行ERAS的相關內容。本資料主要是在基層醫(yī)院進行，相比國內較大中心實施ERAS相關措施有一定區(qū)別，但是結果是令人鼓舞的。我們認為本研究在為同級基層醫(yī)院實行ERAS措施提供一定幫助和借鑒，同時也希望有更多著眼于ERAS細節(jié)方面的研究來修改和補充相關的協(xié)議內容。