桑小闖，郭長青

冠心病是一種因冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變，而引起血管腔狹窄、阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死導致的心血管疾病[1-2]。本病合并基礎疾病較多，其中以冠心病合并糖尿病最為常見。糖尿病代謝紊亂損害心血管，使冠狀動脈彌漫性病變增多，狹窄程度加重，會加重冠心病的嚴重程度。PCI對于冠心病合并糖尿病患者預后具有積極作用。但是，PCI介入術中球囊擴張及支架植入會導致血流阻斷，引起心肌損傷及心肌梗死等并發(fā)癥，嚴重影響患者術后康復[3-4]。因此，早期給予保護心臟藥物治療尤為重要。瑞舒伐他汀鈣片是一種調脂藥物，能減少細胞內游離膽固醇，減輕炎癥反應，并能降低血小板黏性，改善患者內皮功能。尼可地爾是臨床ATP敏感的鉀離子通道開放劑，能有效解除冠狀動脈痙攣，增加冠狀動脈血流量，顯著減少心血管事件的發(fā)生風險[5-6]。故而，本文選取108例PCI治療的老年冠心病合并糖尿病患者，旨在探討大劑量瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合尼可地爾對老年冠心病合并糖尿病患者PCI術后療效觀察及對患者腎功能影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2019年1月在我院行PCI介入治療的老年冠心病合并糖尿病患者108例，冠心病診斷依據《歐洲心血管疾病預防的臨床實踐指南(2016年版)》[7]中關于冠心病的診斷標準：冠狀動脈造影示，至少有1支心外膜下血管狹窄程度>50%。糖尿病診斷依據《糖尿病醫(yī)學診療標準(2018年版)》[8]中關于糖尿病的診斷標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2h血糖≥11.1 mmol/L，或者隨機血糖≥11.1 mmol/L。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各54例。觀察組男33例，女21例，年齡65～83(73.31±3.62)歲；對照組男32例，女22例，年齡66～84(73.56±3.78)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：(1)符合冠心病合并糖尿病臨床診斷標準；(2)65歲≤患者年齡≤85歲；(3)獲得知情同意，簽訂知情同意書；(4)本研究經我院倫理委員會審批通過。排除標準：(1)存在其他明確病因的急性腎功能衰竭者；(2)短期內使用過造影劑或造影劑過敏者；(3)合并其他自身免疫性疾病及嚴重的肝、腎等功能障礙者；(4)對他汀類藥物過敏及精神異常者。

1.3 治療方法 2組患者PCI術后均給予抗血小板聚集、調脂穩(wěn)斑、控制血糖等對癥支持治療；在此基礎上，對照組給予尼可地爾(浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H33022069)治療，劑量：10毫克/次，1次/天；觀察組在對照組基礎上聯(lián)合瑞舒伐他汀鈣片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080240)治療，劑量：20毫克/次，1次/天；2組患者均連續(xù)治療4周，并對所有患者采用門診、住院隨診或電話隨訪6個月。

1.4 療效判定標準 療效判定根據相關文獻[7]中標準。顯效：患者心前區(qū)疼痛等癥狀消失，ST段下降≥70%；有效：患者心前區(qū)疼痛等癥狀緩解，ST段下降30%～70%；無效：患者相關癥狀體征未緩解，甚至加重；治療總有效率=顯效率+有效率。

1.5 觀察指標 (1)觀察2組患者治療前后心功能的變化情況，包括左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)及血漿腦鈉肽(BNP)；方法：采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國貝克曼庫爾特公司)對2組患者心功能指標LVEF、LVEDD進行監(jiān)測，分別于治療前后采集患者靜脈血5 mL,采用離心過濾機(上海樂楓生物科技有限公司，頻率：3 000 r/min)離心10 min，分離血清，放置在-20 ℃保存待測；采用放射免疫分析法對BNP水平進行測定；(2)觀察2組患者治療前后腎功能的變化情況，包括血清肌酐(Cr)、膀抑素C(CysC)及腎小球濾過率(GFR)；方法：采用肌酐苦味酸比色法檢測兩組患者Cr，采用放射性核素法檢測2組患者GFR，采用單向免疫擴散法(RID)檢測2組患者CysC；(3)記錄2組患者心血管不良事件的發(fā)生情況，包括心絞痛、心力衰竭、心律失常和心源性死亡。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 2組患者治療前后心功能變化比較 治療前2組患者LVEF、LVEDD、BNP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組患者LVEDD、BNP水平下降，LVEF水平升高，且觀察組LVEDD、BNP水平低于對照組，LVEF水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后心功能變化比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.3 2組患者治療前后腎功能指標比較 治療前2組患者Cr、CysC、GFR水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組患者Cr、CysC水平下降，GFR水平升高，且觀察組Cr、CysC水平低于對照組，GFR水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后腎功能指標比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.4 2組患者心血管不良事件發(fā)生率比較 觀察組心血管不良事件的總發(fā)生率低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者心血管不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

有臨床研究發(fā)現(xiàn)，冠心病合并糖尿病患者PCI治療5年后，有40%患者發(fā)生心臟事件，術后10年，有66.7%的患者發(fā)生心臟事件[9]。因此，早期給予心臟保護藥物治療對于改善患者腎功能，減少心血管不良事件的發(fā)生尤為重要。瑞舒伐他汀鈣片是一種還原酶抑制劑，能降低血脂，減少脂質浸潤，對于延遲動脈粥樣硬化有重要作用。另有研究報道顯示，瑞舒伐他汀鈣片能通過減輕纖維帽張力穩(wěn)定斑塊，并能改變血小板膜膽固醇含量和細胞內鈣超負荷，減少血栓形成，延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[10-11]。尼可地爾屬于硝酸酯類化合物，能通過組織細胞內鈣離子游離，增加細胞膜通透性，起到擴張冠狀血管的作用。此外，尼可地爾還具有增加冠狀動脈血流量、抑制冠狀動脈痙攣和抑制血小板聚集防止血栓形成的作用[12-13]。

本文研究結果顯示，治療后觀察組治療總有效率高于對照組；提示：大劑量瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合尼可地爾能顯著提高老年冠心病合并糖尿病的臨床療效，緩解患者病情，其作用機制可能與瑞舒伐他汀鈣與尼可地爾聯(lián)用能抑制血小板聚集，促進血管通暢有關[14]。有臨床研究認為，冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變，能引起血管腔狹窄、阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死。而心肌收縮力和左室順應性下降，會導致心室間和心室內傳導出現(xiàn)延遲，左室功能改變，在心室重塑過程中伴隨著心臟功能惡化[15-16]。本文研究表明：治療后，兩組患者LVEDD、BNP水平下降，LVEF水平升高，且觀察組LVEDD、BNP水平低于對照組，LVEF水平高于對照組；提示：大劑量瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合尼可地爾能有效改善患者心臟功能。周亞莉等[17]研究認為：他汀類藥物能降低血小板黏附，減少血栓形成，增加心肌收縮力，改善心臟結構各個位置機械活動，從而促進心臟功能恢復。冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈病變范圍廣，其血管內皮功能紊亂及炎癥刺激均會降低腎小球血管阻力而使血流量增高，腎小球長期處于高脈壓狀態(tài)，會造成腎功能損害[18-19]。本文研究表明：治療后，兩組患者Cr、CysC水平下降，GFR水平升高；且觀察組Cr、CysC水平低于對照組，GFR水平高于對照組；提示：大劑量瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合尼可地爾能減輕患者腎臟負擔，促進腎功能恢復。李娟等[20]研究發(fā)現(xiàn)：大劑量瑞舒伐他汀鈣片可直接激活內皮型NO合酶，迅速釋放內皮細胞NO，引起內皮依懶性舒張反應。并能增加低密度脂蛋白氧化阻力，提高NOS活性，從而改善血管舒張功能。本文研究表明：治療期間，觀察組心血管不良事件的總發(fā)生率低于對照組；提示：大劑量瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合尼可地爾能降低血小板活化和黏附，減少血栓形成，從而降低心血管不良事件的發(fā)生。

綜上所述，老年冠心病合并糖尿病PCI術后患者給予大劑量瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合尼可地爾治療效果顯著，能減輕機體的炎癥反應，促進患者腎功能恢復，并能降低心血管不良事件的發(fā)生，有較高的臨床應用價值。