周望高，葉學(xué)浪，余少校，陳國(guó)榮，吳文溢，熊懿，陳澤華，柯于海，李東揚(yáng)，張振偉

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院手外科，廣東 深圳 518104

手掌皮膚逆行撕脫傷是一種常見的手外傷，多發(fā)生在機(jī)器或機(jī)器皮帶的絞傷，患者因本能反應(yīng)手部用力回抽，常造成較大面積的脫套性撕脫損傷。手掌皮膚具有角質(zhì)層較厚、皮下血管細(xì)小等特點(diǎn)，發(fā)生撕脫性損傷后皮膚容易出現(xiàn)大面積的壞死，手掌皮膚逆行撕脫傷的治療一直以來(lái)都是手外科醫(yī)生比較棘手的問(wèn)題[1]。崔邦勝等[2]和孫榮濤等[3]報(bào)道了采用原位植皮聯(lián)合封閉式引流技術(shù)(VSD)治療手部皮膚撕脫傷，但二者均是針對(duì)手背撕脫皮膚的治療，未應(yīng)用于手掌部撕脫皮膚的治療。王眾等[4]和周廣良等[5]將VSD技術(shù)應(yīng)用于手掌皮膚逆行撕脫傷取得了較好的治療效果，但都只是將撕脫皮膚簡(jiǎn)單清創(chuàng)后原位縫合再使用VSD治療，術(shù)后因靜脈回流不暢的問(wèn)題，也會(huì)造成撕脫皮膚遠(yuǎn)端較大面積的皮膚壞死。吻合皮下靜脈是治療手掌皮膚逆行撕脫傷的最佳治療方案，如果能在撕脫皮膚近端找到可供吻合的皮下靜脈，改善撕脫皮膚的靜脈回流，能提高撕脫皮膚的存活率。但臨床工作中會(huì)有部分病例因撕脫皮膚面積較大或撕脫皮膚層次淺，撕脫皮膚內(nèi)無(wú)法找到可供吻合的皮下靜脈，采用常規(guī)原位植皮打包加壓的治療方法進(jìn)行治療，往往會(huì)出現(xiàn)皮膚較大面積的壞死。本研究的對(duì)象是無(wú)皮下靜脈吻合的皮膚逆行撕脫傷患者，我科對(duì)2015年6月至2018年6月收治的12例無(wú)皮下靜脈吻合的皮膚逆行撕脫傷患者，使用一期原位植皮與負(fù)壓封閉引流相結(jié)合方法進(jìn)行治療，逆行撕脫的皮膚成活良好，手功能恢復(fù)良好，取得了非常滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例12例，男性9例，女性3例；年齡17～58歲，平均37.8歲。手外傷原因：機(jī)器皮帶卷絞撕脫傷8例，機(jī)器滾軸撕脫傷4例。損傷部位：左手5例，右手7例。合并傷：4例患者合并肌健損傷、掌指骨開放性骨折。皮膚撕脫面積為5 cm×5 cm～11 cm×10 cm。撕脫平面12例全部位于掌腱膜淺層，全部撕脫皮膚較完整，患者均為急診手術(shù)修復(fù)。

1.2 治療方法 在臂叢麻醉下進(jìn)行手術(shù)，麻醉滿意后，用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，再用0.1%碘伏消毒患肢，在充氣止血帶下進(jìn)行手術(shù)。修剪創(chuàng)緣，剪除創(chuàng)面內(nèi)失活組織及污染組織，清創(chuàng)后再次用雙氧水、生理鹽水、0.1%碘伏沖洗創(chuàng)面。探查傷口內(nèi)神經(jīng)、血管、肌腱及掌指骨損傷情況，先處理好掌指骨骨折，修復(fù)好損傷的神經(jīng)、血管和肌腱。將手掌撕脫皮膚的皮下組織剪除，修剪為全厚皮片，將撕脫皮膚原位縫合于手掌，用刀片在全厚皮片上刺數(shù)個(gè)小切口，將負(fù)壓封閉引流護(hù)創(chuàng)材料(廣東省雙靈藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)：YZB/國(guó)8338-2103《負(fù)壓封閉引流護(hù)創(chuàng)材料》)覆蓋于手掌，貼膜固定，接通負(fù)壓后檢查貼膜有無(wú)漏氣，用石膏外固定固定患肢，并抬高患肢，回病房后接通負(fù)壓(負(fù)壓壓力維持在100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，持續(xù)負(fù)壓引流7 d，7 d后拆除負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料。拆除負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料后觀察植皮存活情況，如有部分壞死，按時(shí)換藥處理至創(chuàng)面結(jié)痂愈合。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 經(jīng)一期原位植皮與負(fù)壓封閉引流相結(jié)合方法治療的12例手掌皮膚逆行撕脫傷，5例皮膚全部成活，7例出現(xiàn)部分壞死，7例部分壞死的創(chuàng)面未予特殊處理，僅靠換藥愈合，12例患者原位植皮的一期成活率平均為91%。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均10個(gè)月，原手掌逆行撕脫皮膚柔軟，皮膚疤痕增生不明顯，色素沉積不明顯，兩點(diǎn)分辨覺為7～12 mm，平均9.2 mm。按手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度(ATM)法評(píng)定：優(yōu)8例、良3例、中1例，優(yōu)良率為83.3%。

2.2 典型病例 患者男性，18歲，因機(jī)器皮帶絞傷致左手疼痛、出血、活動(dòng)障礙2 h入院，入院后做好術(shù)前準(zhǔn)備，急診在臂叢麻醉下進(jìn)行手術(shù)。雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，術(shù)中見左手掌皮膚自腕部逆行撕脫至指蹼處，撕脫皮膚面積11 cm×10 cm，撕脫平面為掌腱膜淺層，左中環(huán)指淺屈肌腱自近端長(zhǎng)度抽出，第4、5腕掌關(guān)節(jié)脫位、骨折(圖1)。予徹底清創(chuàng)后，切除從近端抽出的左中環(huán)指淺屈肌腱，復(fù)位左第4、5腕掌關(guān)節(jié)脫位、骨折，用周徑1.0 mm克氏針固定。將左手掌逆行撕脫皮膚修剪為全厚皮片后，原位縫合左手掌傷口，用刀片在全厚皮片上刺數(shù)個(gè)1 cm小切口(圖2)。將負(fù)壓封閉引流護(hù)創(chuàng)材料(廣東省雙靈藥業(yè)有限公司生產(chǎn))覆蓋于左手掌撕脫皮膚，貼膜固定，接通負(fù)壓后檢查貼膜有無(wú)漏氣(圖3)。用石膏外固定固定患肢，并抬高患肢，回病房后接通負(fù)壓(負(fù)壓壓力維持在100 mmHg)，持續(xù)負(fù)壓引流7 d。術(shù)后第7天后拆除負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料，見左手原撕脫皮膚大部分成活，一期皮膚成活率為93%(圖4、圖5)。未成活皮膚予定期換藥處理至傷口愈合。術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉，隨診12個(gè)月，左手掌皮膚色澤良好，皮膚柔軟，皮膚瘢痕增生和色素沉積不明顯，兩點(diǎn)分辨覺為8 mm，左手掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸屈功能良好(圖6、圖7)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面情況

圖2 術(shù)中撕脫皮膚原位植皮

圖3 應(yīng)用負(fù)壓封閉護(hù)創(chuàng)引流技術(shù)

圖4 術(shù)后第7天見皮膚大部分成活

圖5 術(shù)后3周皮膚成活情況

圖6 術(shù)后12個(gè)月皮膚情況

圖7 術(shù)后12個(gè)月手功能良好

3 討論

手掌皮膚角質(zhì)層較厚，有彈性，移動(dòng)性小。手掌部位有著特殊結(jié)構(gòu)的掌腱膜，掌腱膜的深淺層至皮下有垂直的纖維相連，使手掌皮膚不能進(jìn)行過(guò)多的移動(dòng)。當(dāng)受到例如機(jī)器或機(jī)器皮帶的絞傷時(shí)因本能反應(yīng)手部用力回抽，引起手掌皮膚逆行撕脫。手掌皮膚發(fā)生撕脫后，淺筋膜、深筋膜之間發(fā)生分離，營(yíng)養(yǎng)皮膚的皮動(dòng)脈斷裂，撕脫皮膚的遠(yuǎn)端多位于手掌遠(yuǎn)掌橫紋或手指近節(jié)指蹼處，可有蒂部相連接，撕脫皮膚遠(yuǎn)端的連接處有少量動(dòng)脈通過(guò)真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)供應(yīng)撕脫皮膚，所以撕脫皮膚創(chuàng)緣可見滲血。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用顯微縫合技術(shù)將傷口近端的皮下靜脈和逆行撕脫皮膚淺筋膜內(nèi)的皮下靜脈吻合后，逆行撕脫皮膚內(nèi)的靜脈可恢復(fù)有效的回流，撕脫皮膚遠(yuǎn)端蒂部的少量動(dòng)脈就能持續(xù)為撕脫皮膚提供動(dòng)脈血供，直至撕脫皮膚創(chuàng)緣建立側(cè)支循環(huán)，逆行撕脫皮膚即可恢復(fù)生理性的血供[6]。吻合皮下靜脈重建循環(huán)回流通路治療手掌皮膚逆行撕脫傷應(yīng)用臨床以來(lái)，皮膚逆行撕脫傷術(shù)后皮膚存活率大大提高，潘風(fēng)雨等[7]用吻合淺靜脈治療皮膚逆行撕脫傷方法與用傳統(tǒng)植皮方法進(jìn)行了對(duì)比研究后發(fā)現(xiàn)吻合靜脈組皮膚存活率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)植皮組，且皮膚存活質(zhì)量及手功能恢復(fù)良好。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)有部分較大面積的手掌皮膚逆行撕脫傷，特別是發(fā)生掌腱膜淺層的撕脫傷很難在撕脫皮膚近端找到可供吻合的皮下靜脈，只能采取傳統(tǒng)的植皮打包加壓手術(shù)方式。手掌皮膚角質(zhì)層厚，皮膚和皮下組織間的新生血管生長(zhǎng)慢，手掌和足底部位的皮膚損傷后成活概率較小。傳統(tǒng)植皮打包加壓術(shù)式加壓不均勻，皮膚和皮下常形成死腔，產(chǎn)生積血、積液，移植的皮膚和皮下組織沒有接觸，皮下組織里的小血管無(wú)法向皮膚內(nèi)生長(zhǎng)，往往會(huì)造成較大面積的皮膚壞死，需多次手術(shù)治療，影響治療效果[8-9]。

使用原位植皮加負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療手掌皮膚撕脫傷的優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)負(fù)壓封閉引流使局部與周圍組織表面的壓力差增加局部毛細(xì)血管壁的開放，促使撕脫創(chuàng)面的血流灌注，改善了組織的氧供；持續(xù)負(fù)壓引流可使創(chuàng)面滲血和滲液及時(shí)引流，避免了皮膚下積血、積液，預(yù)防細(xì)菌感染，有利于各種修復(fù)細(xì)胞的增殖，使其發(fā)揮功能，促進(jìn)創(chuàng)面增生期的膠原合成和修復(fù)期的收縮性纖維合成，迅速增強(qiáng)了白細(xì)胞的活性及其吞噬功能，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。原位植皮后使用負(fù)壓封閉引流治療手掌皮膚撕脫傷具有良好的治療效果，在手掌原位植皮表面施以負(fù)壓封閉引流術(shù)可保證植皮處全厚皮片表面有均勻的壓力，可增加植皮的成活率。在全厚皮片上刺數(shù)個(gè)小傷口，負(fù)壓封閉引流可以充分引流創(chuàng)面的滲血和滲液，并能吸除創(chuàng)面的壞死組織及細(xì)菌產(chǎn)生的毒素，減少局部炎癥反應(yīng)的發(fā)生，防止或減少全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)，有利于原位植皮的皮膚成活[10-11]。原位植皮加負(fù)壓封閉引流技術(shù)即能保證皮膚的厚度，又可保證手掌的美觀，同時(shí)便于術(shù)后的治療和護(hù)理，減少換藥次數(shù)的時(shí)間極大程度減輕了患者的痛苦和減少了醫(yī)生工作量，縮短了患者的治療周期，降低了住院費(fèi)用。通過(guò)對(duì)患者的隨訪發(fā)現(xiàn)使用原位植皮加負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療手掌皮膚撕脫傷，原手掌逆行撕脫皮膚柔軟，皮膚瘢痕增生及色素沉積不明顯，皮膚的感覺可得到一定的恢復(fù)，手掌外觀良好，通過(guò)功能鍛煉，本組患者的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸屈功能恢復(fù)良好，優(yōu)良率達(dá)83.3%。采用原位植皮加負(fù)壓封閉引流治療手掌皮膚逆行撕脫傷創(chuàng)面具有顯著的臨床效果，是一種理想的手術(shù)治療方式，值得在臨床中推廣應(yīng)用。