張淇，苗鋒，馬強(qiáng)，胡志源，李輝，康東，楊曉黎

河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 張掖 734000

椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤在臨床上屬于比較少見(jiàn)的一種動(dòng)脈瘤，它是導(dǎo)致患者卒中的主要原因，腦出血、局部腦缺血是此病的主要臨床癥狀[1]。目前治療此病的方法主要有采用傳統(tǒng)手術(shù)和介入栓塞方法治療，但是傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷大、后期預(yù)后差，因此逐漸被淘汰。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上使用較多的治療方法為Enterprise支架治療，此技術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，但是遠(yuǎn)期效果不是特別理想[2]。隨著醫(yī)療的不斷發(fā)展，LVIS支架作為一種新型治療方式，被逐漸運(yùn)用于臨床治療中，它是一種自擴(kuò)張編織支架，其性能介于密網(wǎng)支架與激光雕刻型支架之間，能夠一定程度上提供更高的金屬覆蓋率，且能減少對(duì)血管穿支的影響，遠(yuǎn)期手術(shù)效果理想[3]。本研究中筆者對(duì)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者給予LVIS支架輔助彈簧圈介入栓塞治療，進(jìn)一步研究LVIS支架輔助彈簧圈介入對(duì)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的療效及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2018年1月期間在河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科接受治療的108例椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為兩組，以采用Enterprise支架輔助彈簧圈治療的53例為對(duì)照組，其中男性38例，女性15例；年齡35～75歲，平均(55.03±3.11)歲；右側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤31例，左側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤10例，累及小腦后下動(dòng)脈12例，有7例動(dòng)脈瘤破裂。以采用LVIS支架輔助彈簧圈介入治療的55例為觀察組，其中男性39例，女性16例；年齡34～75歲，平均(55.06±3.08)歲；右側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤30例，左側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤12例，累及小腦后下動(dòng)脈13例，有8例動(dòng)脈瘤破裂。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 病例選擇 入選標(biāo)準(zhǔn)[4]：①經(jīng)過(guò)MRI和DSA(數(shù)字減影血管造影)影像學(xué)確診為椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；②年齡34～75歲；③積極配合治療且有完整的臨床影像隨訪資料者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)從顱外的夾層動(dòng)脈瘤蔓延到顱內(nèi)者；②凝血功能障礙者；③對(duì)本次藥物過(guò)敏的患者；④心臟、肝臟等人體重要臟器功能障礙者。

1.3 方法 所有患者均采用插管全身麻醉。對(duì)于未破裂椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者，手術(shù)前3 d口服阿司匹林(生產(chǎn)廠商：汕頭金石制藥總廠，批次號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H360207220，規(guī)格：0.1 g*200 s/瓶)100 mg/d；同時(shí)口服氯吡格雷[生產(chǎn)廠商：賽諾菲(杭州)制藥有限公司，批次號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H201805320，規(guī)格：75 mg*7 s]75 mg/d。手術(shù)后第2天繼續(xù)口服上述兩種藥物，連續(xù)口服45 d后，改為只口服阿司匹林半年，半年后到醫(yī)院復(fù)查，醫(yī)院依據(jù)影像學(xué)復(fù)查的結(jié)果決定是否繼續(xù)服用。對(duì)于破裂患者，術(shù)前不應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷，在手術(shù)過(guò)程中釋放支架時(shí)，給予靜脈注射鹽酸替羅非班(生產(chǎn)廠商：山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司)0.5 mg，手術(shù)結(jié)束后以0.2 mg/h靜脈泵入，1 d后改為阿司匹林和氯吡格雷治療，后續(xù)方案同未破裂患者。

1.3.1 對(duì)照組 運(yùn)用Seldinger技術(shù)，從患者的股動(dòng)脈置入6F導(dǎo)鞘管，然后將Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管(生產(chǎn)產(chǎn)商：強(qiáng)生(上海)醫(yī)療器材有限公司)置入，前端達(dá)C2～3水平。Headway-21支架導(dǎo)管到達(dá)患者載瘤動(dòng)脈的遠(yuǎn)端后，再用彈簧圈微導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下低達(dá)患者夾層動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)，填入2枚彈簧圈，然后運(yùn)用Headway-21支架導(dǎo)管釋放Enterprise支架，張開(kāi)支架覆蓋病變部位兩端各6 mm處。在Enterprise支架指引下，將Headway-21支架導(dǎo)管穿過(guò)Enterprise支架到達(dá)患者遠(yuǎn)心端然后根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)和破口位置繼綾填入彈簧圈，直到彈簧圈栓塞緊密。

1.3.2 觀察組 根據(jù)常規(guī)劑量給予患者全身肝素化。運(yùn)用Seldinger技術(shù)，方法同對(duì)照組一樣。然后選擇LVIS支架(美國(guó)Microvention公司)。采用支架半釋放技術(shù)釋放支架，確保支架完全覆蓋瘤頸，再向動(dòng)脈瘤內(nèi)放置彈簧圈。即刻造影確認(rèn)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤栓塞滿意及支架位置良好后手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后即刻造影觀察對(duì)比兩組患者栓塞情況。術(shù)后1年，比較兩組患者的臨床效果，同時(shí)對(duì)比兩組患者術(shù)后15個(gè)月的mRS評(píng)分、病情復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況。mRS評(píng)分[5]：運(yùn)用改良Rankin量表進(jìn)行評(píng)估，mRS 0～1分為良好，2～6分為預(yù)后不良。

1.5 療效評(píng)價(jià) 手術(shù)完成后，即刻造影根據(jù)Raymond分級(jí)評(píng)估栓塞結(jié)果。完全栓塞[6]：瘤體完全不顯影；次全栓塞：有少量瘤頸殘余且＜2 mm；部分栓塞：動(dòng)脈瘤殘余體積較術(shù)前減小但是≥2 mm?？偹ㄈ?(完全栓塞+次全栓塞)/組間人數(shù)×100%。術(shù)后1年進(jìn)行影像學(xué)隨訪。顯效[7]：載瘤動(dòng)脈已經(jīng)形成愈合線，不顯影；有效：存在部分栓塞的病變內(nèi)血栓形成；無(wú)效：與術(shù)后即刻造影相對(duì)比，動(dòng)脈瘤顯影部分有所增大。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者栓塞情況比較 治療后，觀察組患者的總栓塞率為94.55%，明顯高于對(duì)照組的71.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的栓塞情況比較(例)

2.2 兩組患者的臨床治療效果比較 治療后，觀察組患者的治療總有效率為93.36%，明顯高于對(duì)照組的79.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床治療效果比較(例)

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%，略低于對(duì)照組的13.21%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

2.4兩組患者治療前后的mRS評(píng)分和病情復(fù)發(fā)情況比較 治療前，兩組患者的mRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后15個(gè)月，觀察組患者的mRS評(píng)分和復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的mRS評(píng)分和病情復(fù)發(fā)情況比較[±s，例(%)]

表4 兩組患者治療前后的mRS評(píng)分和病情復(fù)發(fā)情況比較[±s，例(%)]

組別 例數(shù)mRS評(píng)分 病情復(fù)發(fā)觀察組對(duì)照組χ2/t值P值55 53治療前2.19±0.28 2.21±0.26 0.385 0.700治療后0.91±0.06 1.22±0.08 22.837＜0.05 2(3.64)13(24.53)5.158 0.023

3 討論

椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是臨床上少見(jiàn)的疾病，目前醫(yī)學(xué)上對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未有一個(gè)明確定論[8]。此病是患者腦缺血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因之一，如果破裂出血后，再次出血的概率可以達(dá)到55%～92%，致死率可達(dá)46%，直接影響患者的生命安全[9]。因此給予患者及時(shí)有效的治療顯得尤為重要。隨著DSA、MRA等影像學(xué)檢査技術(shù)和介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的患者能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并接受治療。數(shù)據(jù)表明，血管內(nèi)治療是目前臨床上治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤最為安全可靠的手段[10]，支架輔助彈簧圈成為了治療此病的主要治療方法，其中Enterprise支架輔助彈簧圈治療是最為廣泛的。此治療方式操作簡(jiǎn)便，易于輸送，精確定位精確，手術(shù)并發(fā)癥低。但是此治療方法的可視性差，金屬覆蓋率低。因此Enterprise支架輔助彈簧圈治療近期治療效果尚可，遠(yuǎn)期較差，復(fù)發(fā)率較高[11]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，新一代自膨式鎳鈦編織支架即LVIS支架由此誕生，它是由復(fù)合式單根金屬絲編織閉環(huán)設(shè)計(jì)，網(wǎng)孔為1 mm，既具有閉環(huán)支架的使用方便的特點(diǎn)，同時(shí)具有開(kāi)環(huán)支架的貼壁良好與最小橢圓化的優(yōu)點(diǎn)[12]。LVIS支架與目前國(guó)內(nèi)可以應(yīng)用于臨床的顱內(nèi)支架，如Enterprise、Wingspan等支架相比，LVIS支架的網(wǎng)孔更密，能夠提供更好的順應(yīng)性以及血管腔內(nèi)支撐。

有研究表明，在治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤中，由于此病合并近端和遠(yuǎn)端狹窄，而LVIS支架有很好的管腔內(nèi)支撐力[13]。因此能一定程度降低動(dòng)患者脈瘤內(nèi)的血流。而血流降低可以促進(jìn)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的血栓形成，同時(shí)釋放支架的張力壓迫患者內(nèi)膜瓣，關(guān)閉形成的假腔，通過(guò)支架新生內(nèi)皮修復(fù)血管內(nèi)皮，對(duì)血管壁的重建有著積極作用。有研究指出，Enterprise、Wingspan等傳統(tǒng)支架輔助栓塞椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率較高，這與支架金屬覆蓋率低有著密切關(guān)系。目前血管內(nèi)治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤理念已從栓塞瘤囊轉(zhuǎn)變?yōu)橹亟ㄝd瘤動(dòng)脈血流。在此基礎(chǔ)上對(duì)金屬覆蓋率的要求較高，金屬覆蓋率是支架一個(gè)極其重要特點(diǎn)，其覆蓋率的低支架不能起到促進(jìn)血流導(dǎo)向作用，但是覆蓋率不能過(guò)高，過(guò)高的覆蓋率對(duì)穿支血管有著直接影響。據(jù)報(bào)道，LVIS支架的覆蓋率為23%，傳統(tǒng)支架一般在6%～11%、密網(wǎng)支架的覆蓋率在30%～35%[14]，因此LVIS支架的覆蓋率介于他們之間，相對(duì)Enterprise、Wingspan等傳統(tǒng)支架LVIS支架具有一定的血流導(dǎo)向作用，因此遠(yuǎn)期療效較為理想。此次研究表明，LVIS支架輔助彈簧圈治療的患者總有效率高于Enterprise支架治療，且復(fù)發(fā)率低于Enterprise支架治療。證實(shí)LVIS支架遠(yuǎn)期療效理想，且預(yù)后良好。研究表明，LVIS支架網(wǎng)孔較小，覆蓋率較高，相對(duì)于傳統(tǒng)支架能實(shí)現(xiàn)更高的栓塞率[15]。此次研究表明，術(shù)后即刻造，LVIS支架輔助彈簧圈治療總栓塞率明顯高于Enterprise支架輔助彈簧圈治療，且LVIS支架輔助彈簧圈治療mRS評(píng)分低于Enterprise支架治療，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相符。

綜上所述，椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者給予LVIS支架輔助彈簧圈介入治療，臨床治療效果顯著，栓塞率高，預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率低，值得推廣。