趙立群，萬印利，張娟妮，徐靈彬

1.西安市第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 西安 710004；2.西安醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系，陜西 西安 710021；3.陜西省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 西安 710068

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，具有反復(fù)發(fā)作、病情遷延、病程長等臨床特征[1]。COPD患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為痰液增多，呈現(xiàn)膿性、咳嗽、呼吸困難等[2]。隨著環(huán)境的惡化以及人們?nèi)粘Ｉ盍?xí)慣、飲食習(xí)慣等的改變，COPD發(fā)病率逐年上升，老年人未多發(fā)人群，占9%～10%[3]。COPD如果不能進(jìn)行及時治療和控制，可引發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[4]。對于COPD合并呼吸衰竭的治療，臨床上多為抗感染、祛痰等，雖然可改善患者的臨床癥狀，但其治療療效達(dá)不到理想效果。近年來，無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合抗膽堿藥物在治療COPD合并呼吸衰竭取得較好的效果，在臨床上被廣泛使用[5]。噻托溴銨作為一種具有長時效的抗膽堿藥物，使用方便，且能夠達(dá)到緩解COPD的作用[6]。本研究中筆者采用噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療老年COPD合并呼吸衰竭患者，有效改善患者的肺功能、血氣狀態(tài)，提高血清脂聯(lián)素(adiponectin，APN)、超 氧 化 物 歧 化 酶 (superoxide dismutase，SOD)、前白蛋白(prealbumin，PAB)水平，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2018年6月西安市第四醫(yī)院收治的老年COPD合并呼吸衰竭患者70例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①COPD均符合《內(nèi)科學(xué)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②伴有痰量增多且黏稠呈膿性，氣短等癥狀；③年齡60～80歲；④病程2～10年；⑤體質(zhì)量45～80 kg；⑥治療依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心力衰竭、肺結(jié)咳等導(dǎo)致的呼吸困難者；②對本研究藥物過敏，且對無創(chuàng)正壓通氣不耐受者；③臨床資料不完整者；④精神病及其他影響認(rèn)知和溝通能力者；⑤中途退出本研究的患者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組35例，觀察組中男性20例，女性15例；年齡65～80歲，平均(69.27±5.54)歲；病程3～10年，平均(5.68±1.88)年；體質(zhì)量45～80 kg，平均(66.21±9.89)kg。對照組中男性22例，女性13例；年齡 60～77歲，平均(68.58±5.71)歲；病程2～8年，平均(6.22±1.64)年；體質(zhì)量45～80 kg，平均(65.72±10.95)kg。兩組患者的性別、年齡、病程、體質(zhì)量等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行抗感染、祛痰、止咳、平喘、氧療、糾正酸堿失衡等常規(guī)治療。對照組采取噻托溴銨(生產(chǎn)企業(yè)：德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG；國藥準(zhǔn)字：H20140933)18 μg/粒，1粒/次，1次/d，置于專用吸入器中放入空腔深部用力吸氣。觀察組采取噻托溴銨與無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合治療，噻托溴銨使用方式同對照組，采用瑞思邁Stellar 150呼吸機(jī)(上海萬瑞斯泰醫(yī)療科技有限公司)進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣，選取壓力支持同期模式，調(diào)節(jié)呼吸頻率為每分鐘12～16次，吸氣壓力0.98～1.96 kPa，呼氣壓力為0.39～1.59 kPa，早期治療時通氣時間＞24 h，之后根據(jù)患者的病情調(diào)節(jié)為2～4 h，1～2次/d。治療時間為1個月。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法 (1)于患者入院時(治療前)、治療后1個月(治療后)采用德國耶格Master-Screen PFT System肺功能儀檢測用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume，F(xiàn)EV1)、FEV1/FVC；(2)與患者治療前后采用西門子RAPIDLab血氣分析儀檢測動脈氧分壓(arterial oxygen partial pressure，PaO2)、動脈二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2)；(3)于患者治療前后分別空腹采集靜脈血4 mL，放入抗凝管內(nèi)后用每分鐘轉(zhuǎn)速為3 000 r/min的離心機(jī)進(jìn)行10 min的離心處理，取上清液保存待測(-20℃)。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清APN水平，試劑源自北京；采用黃嘌呤氧化酶法檢測血清SOD水平，試劑源自武漢；采用免疫比濁法檢測血清PAB水平，儀器為日本東芝TBA-120FR全自動生化分析儀，試劑源自日本。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件處理分析，計數(shù)資料比較行獨立樣本χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的肺功能指標(biāo)比較 兩組患者治療前的肺功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者治療后的肺功能指標(biāo)均升高，且觀察組的肺功能指標(biāo)升高較對照組更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的肺功能指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的肺功能指標(biāo)比較(±s)

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

FEV1/FVC(%)55.50±7.16 73.55±9.88a 8.752＜0.01 54.67±7.43 63.61±8.39 4.719＜0.01組別觀察組例數(shù)35對照組35時點治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值FVC(L)1.92±0.31 2.38±0.28a 6.515＜0.01 1.86±0.24 2.08±0.41 2.740＜0.01 FEV1(L)0.80±0.32 1.77±0.75a 7.038＜0.01 0.73±0.29 1.21±0.33 6.464＜0.01

2.2 兩組患者治療前后的血氣指標(biāo)比較 治療前觀察組患者的PaO2、PaCO2與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者治療后的PaO2升高，PaCO2降低，且觀察組的PaO2升高較對照組更明顯，PaCO2降低較對照組更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后的血清APN、SOD、PAB水平比較 觀察組治療前APN、SOD、PAB水平與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者治療后的APN、SOD、PAB水平均升高，且觀察組的APN、SOD、PAB水平升高較對照組更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療前后血氣指標(biāo)比較(mmHg ±s)

表2 兩組患者治療前后血氣指標(biāo)比較(mmHg ±s)

組別 例數(shù)PaO2t值P值PaCO2t值P值觀察組對照組t值P值35 35治療前45.33±7.22 45.55±7.23 0.127 0.899治療后87.15±7.22 67.24±7.19 11.56＜0.01 24.231 12.585＜0.001＜0.001治療前62.86±7.13 63.73±7.60 0.494 0.623治療后45.32±5.17 57.72±6.87 8.532＜0.01 11.782 3.471＜0.01＜0.01

表3 兩組患者治療前后血清APN、SOD、PAB水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后血清APN、SOD、PAB水平比較(±s)

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

組別觀察組PAN(mg/L)143.02±25.25 203.54±33.93a 8.465＜0.01 144.65±24.5 163.57±31.41 2.810＜0.01例數(shù)35對照組35時點治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值A(chǔ)PN(mg/L)8.42±2.31 13.36±2.76a 8.120＜0.01 8.47±2.12 11.23±2.55 4.924＜0.01 SOD(U/mg)57.42±10.53 92.36±12.21a 12.820＜0.01 58.73±9.40 75.7±10.45 7.143＜0.01

3 討論

COPD是一種常見的呼吸系統(tǒng)多發(fā)病，其發(fā)病與有害顆粒引起的肺部炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD患者由于氣道阻塞加重、呼吸肌疲勞、氣流受阻，導(dǎo)致通氣功能下降，使患者處于高碳酸血癥、低氧血癥，肺泡長時間處于低通氣狀態(tài)，繼而誘發(fā)呼吸衰竭，增加致死率。COPD合并呼吸衰竭患者不斷增加，其早期臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，多數(shù)患者會忽視早期治療。但隨著病程的延長以及病情不斷反復(fù)發(fā)作，患者會出現(xiàn)氣短、胸悶，部分患者可能會出現(xiàn)中樞驅(qū)動力衰弱等，嚴(yán)重時可引發(fā)肺源性心臟病，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。目前臨床上COPD合并呼吸衰竭患者主要采用藥物治療和輔助通氣，其中支氣管舒張劑（抗膽堿藥物）為常用且效果較好的藥物。

噻托溴銨是一種新型抗膽堿藥物，具有抑制平滑肌M3受體，擴(kuò)張支氣管的作用，且其作用時間長久，每日僅需使用1次，使用方便。文獻(xiàn)研究指出，噻托溴銨可以有效改善COPD患者的肺功能指標(biāo)，可有效減緩FEV1的下降速率[9]。且噻托溴銨的安全性較高，劑量的增加不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，比較適合老年患者使用。無創(chuàng)正壓通氣是一種輔助通氣的人工治療方式，主要用于治療呼吸衰竭患者，不需要建立人工通氣道，僅需通過呼吸機(jī)對患者進(jìn)行通氣，可有效緩解呼吸困難，擴(kuò)張支氣管，增加通氣量，排出肺泡中的CO2，達(dá)到改善患者血氣指標(biāo)的效果[10]。

本研究中，觀察組患者的肺功能指標(biāo)和PaO2升高較對照組更明顯，PaCO2降低較對照組更明顯。可見噻托溴銨與無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合治療在改善老年COPD合并呼吸衰竭患者肺功能、血氣指標(biāo)中具有較好的效果。分析原因在于：噻托溴銨能夠有效減緩COPD患者FEV1的下降速度，增加深呼吸氣量和吸氣儲備，提高了患者運動時的通氣能力，繼而增加患者的FVC。無創(chuàng)正壓通氣可以改善患者呼吸衰竭患者的低氧血癥，有效減慢COPD患者的心率，減輕患者的心臟前負(fù)荷，改善心功能。在患者呼吸穩(wěn)定后，通過無創(chuàng)正壓通氣的壓力支持使患者吸氣增加，并保持足夠的通氣量，可達(dá)到降低PaCO2的效果，而PaCO2降低能夠避免小氣道封閉，減緩肺泡萎縮癥狀，繼而使血氣指標(biāo)PaO2增加。

APN是一種蛋白激素，由脂肪細(xì)胞產(chǎn)生，具有改善機(jī)體糖脂代謝的功能，在COPD合并呼吸衰竭的治療中具有抗炎作用。SOD是一種保護(hù)酶物質(zhì)，可將體內(nèi)的氧離子轉(zhuǎn)化為H2O2，減輕機(jī)體因氧化而遭受的損傷，緩解或防止炎癥的發(fā)生。PAN是一種快速運轉(zhuǎn)蛋白，也與機(jī)體的炎癥有關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)研究表明，APN在COPD合并呼吸衰竭患者體內(nèi)具有抗炎作用，經(jīng)治療后血清APN明顯升高[11]。在COPD合并呼吸衰竭機(jī)體中，SOD水平較低，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥時，血清PAN水平呈低表達(dá)，從而削弱機(jī)體的免疫功能，加劇炎癥反應(yīng)，當(dāng)?shù)玫接行е委熀驪AN水平則會增加[12]。本研究中，觀察組患者的APN、SOD、PAB本水平升高較對照組更明顯，與上述研究結(jié)果相吻合。研究結(jié)果表明噻托溴銨與無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合治療可提高老年COPD合并呼吸衰竭患者血清APN、SOD、PAB水平，減少炎癥反應(yīng)，減輕病癥。

綜上所述，噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療老年COPD合并呼吸衰竭可有效改善患者的肺功能和血氣狀態(tài)，提高血清APN、SOD、PAB水平，治療效果顯著，可在臨床上推廣應(yīng)用。