朱國(guó)興,楊潔
長(zhǎng)安醫(yī)院心內(nèi)科,陜西 西安 710016
冠心病為心內(nèi)科常見病,主要病因與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或冠脈痙攣相關(guān),同時(shí)血栓形成等原因致使冠狀動(dòng)脈管腔阻塞或狹窄,引起心肌缺血缺氧或局部壞死而致病,具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的流行病學(xué)特征[1]。目前冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是治療冠心病的有效手段,已被臨床證實(shí)能有效緩解冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞狀態(tài),實(shí)現(xiàn)冠脈血流重建,改善心肌缺血,延長(zhǎng)患者生存期,但患者術(shù)后仍存在再發(fā)心力衰竭及主要心血管不良事件(心源性死亡、非致死性心肌梗死、非計(jì)劃再次血運(yùn)重建)風(fēng)險(xiǎn)[2],而以往報(bào)道顯示冠心病也是心血管事件(如心源性猝死等)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。但目前臨床多側(cè)重于研究冠心病介入術(shù)后預(yù)后及其全因死亡影響因素,鮮有關(guān)于冠心病患者心源性死亡的報(bào)道[4-5]。因此,本文主要探討冠心病患者心源性死亡的影響因素,以期對(duì)冠心病心源性死亡早期預(yù)警,優(yōu)化治療,改善預(yù)后。
1.1 一般資料 回顧性分析長(zhǎng)安醫(yī)院2013年5月至2017年5月收治的480例冠心病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①參考《冠心病防治指南》[6],所有患者均經(jīng)冠脈造影確診;超聲心動(dòng)圖示左室射血分?jǐn)?shù)為50%及以上;②年齡>18歲,首次發(fā)?。虎勰I、肝功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變者;②合并惡性腫瘤、甲亢或甲減等疾病者;③入組前3個(gè)月有嚴(yán)重外傷史或重大手術(shù)史;④出血體質(zhì)或血液病,血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L,紅細(xì)胞壓積低于30%;⑤妊娠和哺乳期者。480例患者中,男性335例,女性145例,年齡18~85歲,平均(65.27±11.48)歲。
1.2 方法
1.2.1 介入治療 參考《冠心病防治指南》[6]予以冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。以血管分析軟件系統(tǒng)行冠狀動(dòng)脈病變處狹窄程度測(cè)定,管腔狹窄>75%者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方法置入支架。術(shù)后長(zhǎng)期服用阿司匹林(國(guó)藥準(zhǔn)字H44021139,廣東九明制藥有限公司),100 mg/d;裸金屬支架置入者同時(shí)服用氯吡格雷(國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542,深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司),75 mg/d,持續(xù)時(shí)間≥1個(gè)月;藥物洗脫支架置入者同時(shí)服用氯吡格雷,75 mg/d,持續(xù)時(shí)間≥6個(gè)月。
1.2.2 研究方法 統(tǒng)計(jì)入院時(shí)患者一般資料及心臟超聲指標(biāo)(左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末容積等)、體表心電圖檢查指標(biāo)(包括QRS時(shí)限、P波時(shí)限、ST段改變與否、碎裂QRS波導(dǎo)聯(lián)數(shù)>3個(gè)所占比例等),并統(tǒng)計(jì)藥物應(yīng)用史(包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類、鈣離子拮抗劑或血管緊張素受體拮抗劑類、利尿劑使用情況)。體表心電圖檢查方法如下:所有入選對(duì)象入院2 d內(nèi),于平靜狀態(tài)下采用MAC-5500型同步12導(dǎo)心電圖機(jī)(美國(guó)GE公司),行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖檢查,定標(biāo)電壓10 mm/mV,紙速25 mm/s,濾波范圍0.15~100 Hz,觀察12導(dǎo)聯(lián)心電圖中ST段改變、QRS時(shí)限、QTc間期、P波時(shí)限等其他心電特征值。碎裂QRS波診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:①常規(guī)12導(dǎo)心電圖上相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)有三相或多相QRS波出現(xiàn),典型者多見于RSR'型;②不伴或伴有Q波,Q波切跡或頓挫呈“Qr型”或“QR型”QRS波;③QRS時(shí)限高于120 ms時(shí),QRS波群中R波或S波切跡≥2個(gè)。
1.3 觀察指標(biāo) 患者出院后采用電話、門診、再住院形式隨訪24個(gè)月,記錄心源性死亡(因心律失常、心肌梗死、心臟機(jī)械并發(fā)癥、心力衰竭所致死亡)發(fā)生情況。按照隨訪期間患者是否出現(xiàn)心源性死亡分為死亡組和非死亡組,分析患者心源性死亡的影響因素。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);采用多因素Logistic回歸分析法分析冠心病患者心源性死亡的獨(dú)立影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 隨訪結(jié)果 480例患者出院后均持續(xù)隨訪2年,中位隨訪時(shí)間為12個(gè)月,因患者不配合或數(shù)據(jù)不全等原因出現(xiàn)10例失訪,共470例完成隨訪,隨訪率為97.92%。隨訪期間,有35例患者發(fā)生心源性死亡,死亡率為7.45%,納為死亡組;435例患者(92.55%)未發(fā)生心源性死亡,納為非死亡組。
2.2 影響冠心病患者心源性死亡的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,冠心病患者心源性死亡與年齡、吸煙史、心率、QRS時(shí)限、左室收縮末內(nèi)徑、左室收縮末容積、碎裂QRS波有明顯相關(guān)性(P<0.05),見表1。
表1 影響冠心病患者心源性死亡的單因素分析
續(xù)表1
2.3 影響冠心病患者心源性死亡的多因素Logistic回歸分析 以冠心病患者發(fā)生心源性死亡為因變量,將上述有差異的單因素作為自變量,納入Logistic回歸分析模型,并行量化賦值(表2)。結(jié)果顯示,年齡、吸煙史、碎裂QRS波是冠心病患者發(fā)生心源性死亡的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見表3。
表2 量化賦值表
表3 影響冠心病患者心源性死亡的多因素Logistic回歸分析
冠心病是一種由多危險(xiǎn)因素(包括吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常等)所致的慢性疾病,亦是心源性猝死等心血管事件的高危病因[8]。以往報(bào)道認(rèn)為為了降低冠心病患者心源性死亡率,需對(duì)高?;颊哌M(jìn)行危險(xiǎn)分層,而危險(xiǎn)分層技術(shù)中有創(chuàng)技術(shù)如心內(nèi)電生理檢查,因?qū)偾秩胄圆僮鳎颊卟灰捉邮?,故臨床應(yīng)用受限[9]。而無(wú)創(chuàng)技術(shù)包括左室射血分?jǐn)?shù)測(cè)定、動(dòng)態(tài)心電圖(長(zhǎng)程心率變異性、T波電交替、竇性心率震蕩等)、心電圖(QRS寬度、QT間期、QT離散度等)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及功能狀態(tài)(運(yùn)動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)等),但除左室射血分?jǐn)?shù)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高外,其余均較低[10]。近幾年,有報(bào)道認(rèn)為碎裂QRS波可能對(duì)多種心臟病遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要預(yù)測(cè)意義[11]。
本研究結(jié)果顯示,死亡組碎裂QRS波導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥3個(gè)所占比例顯著高于非死亡組,證實(shí)碎裂QRS波對(duì)冠心病患者發(fā)生心源性死亡具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。碎裂QRS波屬心室肌去極化異常標(biāo)志,若心肌伴不同程度的損傷、缺血、纖維化瘢痕、壞死,會(huì)引起心肌激活順序改變,使心肌細(xì)胞異常除極、傳導(dǎo)阻滯延遲,導(dǎo)致方向改變形成。而其形成是由于多種原因(包括心肌瘢痕、梗死區(qū)周圍阻滯、梗死區(qū)內(nèi)阻滯、多灶性梗死、細(xì)胞間阻抗變化等)使心肌損傷缺血,導(dǎo)致心肌發(fā)生異常除極過(guò)程,表現(xiàn)為體表心電圖上的QRS波碎裂[12-13]。GONG等[14]通過(guò)前瞻性研究碎裂QRS波與急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后不良心臟事件(心肌梗死、心臟性猝死、靶血管再血管化)的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)碎裂QRS波組心臟不良事件為29.4%,明顯高于無(wú)碎裂QRS波組的5.9%,提示碎裂QRS波是發(fā)生心血管不良事件的重要參數(shù)。但LEE等[15]研究顯示,心肌梗死后伴Q波者出現(xiàn)碎裂QRS波并未增加主要不良心臟事件發(fā)生率。徐艷玲[16]也發(fā)現(xiàn)體表心電圖中碎裂QRS波在冠心病患者全因死亡及心臟不良事件發(fā)生方面并未有明顯預(yù)警價(jià)值。分析造成上述結(jié)論的原因,可能與研究對(duì)象的選擇、樣本含量偏小等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,碎裂QRS波是冠心病患者發(fā)生心源性死亡的獨(dú)立影響因素,與WANG[17]報(bào)道結(jié)論基本符合,提示碎裂QRS波與冠心病心源性死亡存在一定關(guān)系,能有效識(shí)別高?;颊撸蛊湓缙诮邮軓?qiáng)化治療,降低病死率。分析其原因,可能是由于伴碎裂QRS波的冠心病患者心肌重構(gòu)、心功能損害更為嚴(yán)重,心肌電活動(dòng)紊亂,且心肌電活動(dòng)異質(zhì)性明顯增大,易引起傳導(dǎo)阻滯,形成折返,導(dǎo)致心律失常等不良事件發(fā)生,引起心源性死亡。筆者認(rèn)為,心電圖中碎裂QRS波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目越多,預(yù)示冠心病的病理?yè)p傷呈漸進(jìn)過(guò)程,隨著病情進(jìn)展,冠狀動(dòng)脈狹窄程度加重,致使心肌缺血缺氧或局部壞死加重,心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。而本研究中,兩組左室射血分?jǐn)?shù)并無(wú)明顯變化,可能與區(qū)域性瘢痕致使局部收縮功能異常相關(guān)[18]。
本研究結(jié)果顯示,年齡、吸煙史是冠心病患者發(fā)生心源性死亡的獨(dú)立影響因素,與既往報(bào)道[19]相符。焦云娣等[20]認(rèn)為年齡并非是冠心病患者主要心血管不良事件(心源性死亡、非計(jì)劃再次血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死)的獨(dú)立影響因素,與本結(jié)論存在偏差,可能與樣本量偏少等有關(guān)。筆者認(rèn)為,隨著年齡的不斷增長(zhǎng),患者機(jī)體動(dòng)脈壁內(nèi)膜纖維逐漸增厚,動(dòng)脈壁代謝隨著結(jié)構(gòu)的變化而改變,動(dòng)脈壁硬化程度逐漸加重,心源性死亡等主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)越高。而香煙中有害物質(zhì)(如尼古丁等)可收縮血管,引起血管內(nèi)皮損傷,導(dǎo)致血液黏度增加,促使斑塊形成速度加速,誘導(dǎo)血小板聚集及釋放能力增加,于冠狀動(dòng)脈微小血管中形成血小板栓塞,誘發(fā)心肌缺血及壞死,并降低心室纖顫閡值,引發(fā)心電不穩(wěn)定而發(fā)生心源性死亡。另外,吸煙還會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺、游離脂肪酸升高,帶氧血紅蛋白攜氧能力降低,碳氧血紅蛋白攜氧能力增加,誘發(fā)心肌缺血缺氧,并引起血管內(nèi)皮水腫,促使血小板黏附性增加、纖維蛋白溶解速度下降,最終導(dǎo)致心源性死亡。此外,有報(bào)道顯示,合并2型糖尿病、高血壓也是造成冠心病患者心源性死亡的危險(xiǎn)因素,與本結(jié)論存在偏差,可能與2型糖尿病患者所占比例偏少、樣本量大小等有關(guān),需今后深入驗(yàn)證[21]。
綜上所述,冠心病患者心源性死亡影響因素較多,包括年齡、吸煙史、碎裂QRS波,臨床應(yīng)引起足夠重視。但本文隨訪時(shí)間較短,導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定偏倚,故今后需進(jìn)一步深入探討。