池銳彬，鄒啟明，李超鋒，葉銓秋，梁美華，李炬帶

南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 中山 528415

腦出血是ICU病房內最常見的急危重癥之一，病情重、進展快，且并發(fā)癥較多，病死率較高。由于急性期內遭受多種打擊和影響因素，重癥腦出血患者極易發(fā)生急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，加重病情，增加住院期間腎臟替代治療需求，影響遠期腎臟功能狀態(tài)[1-4]，并且增加住院時間和病死率。在危重癥腦出血急性期，患者尿量和血肌酐受到機體容量狀態(tài)、液體復蘇、甘露醇、造影劑等諸多因素干擾，不利于AKI的早期識別和診斷，影響有效干預措施的及時性。血清胱抑素C(serum cystatin C，sCysC)作為一種新型腎臟損傷標志物，在近年研究中被證實具有較好預測AKI的效能[5-7]。本文旨在研究sCysC水平對危重腦出血患者發(fā)生AKI及臨床預后的預測效能，探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2018年9月入住南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院ICU進行重癥監(jiān)護治療的自發(fā)性腦出血患者129例，其中男性93例，女性36例，年齡2l～79歲。排除住ICU時間不足24 h、慢性腎臟病史、以往腎臟替代治療、外傷性腦出血、孕婦以及年齡不足18歲等患者。

1.2 研究方法 采用2012年《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》[8]進行AKI診斷和分期，并將KDIGO分期1期定義為輕癥AKI，將KDIGO分期2及3期定義為重癥AKI。收集研究對象的基礎資料、主要臨床數(shù)據(jù)[包括基礎疾病、主要治療措施如腎臟替代治療(renal replace therapy，RRT)、住院轉歸]等，追蹤隨訪出院后90 d情況，建立臨床數(shù)據(jù)庫。

1.3 檢測方法 采集所有患者入ICU時的靜脈血進行sCysC和血肌酐(sCr)檢測，兩者均在全自動生化分析儀上進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。本文計量資料不符合非正態(tài)分布則以中位數(shù)[M(P25，P75)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。sCysC預測效能采用受試者工作特征曲線(ROC)及曲線下面積(AUC)來評價。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料和臨床結局比較 129例重癥腦出血患者中有67例發(fā)生AKI(51.9%)，其中41 例(31.8%)為輕癥 AKI，26 例(20.2%)為重癥 AKI。AKI組與非AKI組在年齡、性別和主要治療方案等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但罹患高血壓病和糖尿病的患者，其AKI發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 不同組間AKI患者sCysC水平比較 AKI組患者入ICU時的sCysC和sCr水平明顯高于非AKI組，輕癥AKI患者sCysC和sCr水平明顯高于非AKI組，重癥AKI組sCysC和sCr水平亦明顯高于非AKI組和輕癥AKI組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的一般資料和臨床結局比較

表2 不同組間AKI患者sCysC水平比較[M(P25,P75)]

2.3 臨床預后情況 sCysC預測AKI和重癥AKI的 AUC 分別為 0.871(0.801，0.924)和 0.835(0.759，0.894)，敏感性分別為0.731和0.692，特異性分別為0.887和0.903。本研究隊列的住院死亡率為14.0%，ICU期間RRT需求率為5.4%。AKI組住ICU期間RRT需求率明顯均高于非AKI組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；住院死亡率亦高于非AKI組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。sCysC預測ICU期間RRT需求的AUC為0.755(0.671，0.826)，敏感性為0.800，特異性為0.645。sCysC預測住院死亡的AUC為0.646(0.557，0.728)，敏感性為1.000，特異性為0.333。隨訪發(fā)現(xiàn)31例患者發(fā)生CKD(24%)，AKI組CKD發(fā)生率明顯高于非AKI組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。sCysC預測CKD的AUC為0.888(0.820，0.936)，敏感性為0.774，特異性為0.857，見表3。

表3 sCysC預測臨床預后的效能

3 討論

腦出血急性期病情復雜、危重，病死率高，由于各種急性打擊作用、多種病理生理紊亂以及多樣化的強化干預手段，極容易發(fā)生AKI。尿量和血肌酐由于受到機體容量狀態(tài)、液體復蘇、多種藥物(利尿劑、腎毒性藥物)等多種因素的影響，不利于AKI的早期診斷和早期干預，從而影響臨床預后。本研究發(fā)現(xiàn)，sCysC是預測危重腦出血患者發(fā)生AKI的早期指標，并對預測臨床預后提供一定的預警信息。

本研究中，危重腦出血患者人群AKI的發(fā)病率為51.9%，明顯高于以往報道的顱腦損傷患者AKI發(fā)病率[9-11]。其原因考慮如下：自發(fā)性腦出血患者年齡較高，存在不同程度的心肺疾病、高血壓病、糖尿病等基礎疾病，其腎功能代償和儲備差，在急性打擊時容易發(fā)生腎功能損害。而顱腦創(chuàng)傷多發(fā)生于年輕人，自身基礎疾病少，具有較好的腎臟代償能力。以往AKI發(fā)病的研究多聚焦于急性打擊因素，或許在未來的大數(shù)據(jù)研究中，有必要對急性疾病分型、打擊程度、自身年齡狀況、基礎疾病以及臟器功能負擔等多種因素進行深度剖析探討。

CysC作為近年來發(fā)現(xiàn)的新型腎臟生物標志物，在體內多種組織中表達，并且恒速釋放入血，可自由通過腎小球濾過膜，被近曲小管上皮幾乎全部吸收后分解排出體外[7]。研究顯示：與sCr相比，CysC是反映腎小球濾過率更敏感、更精確的生物標志物，而且其穩(wěn)定性好，影響因素少[5-6，12]。由于CysC的檢測方法簡便、快速、穩(wěn)定[13-14]，非常適合于作為臨床快速診斷指標。在本研究中，不同嚴重度AKI患者sCysC水平具有顯著差異，重癥AKI組sCysC水平明顯高于非AKI組和輕癥AKI組，提示了sCysC上升水平與腎損傷嚴重程度相關。進一步的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)：sCysC預測AKI和重癥AKI的AUC分別達到了0.871和0.835，具有較好的預測效能，且特異性較高，這與以往重癥人群的研究結果一致[5-6，15]。

臨床預后方面，AKI密切相關的預后指標包括RRT情況、住院死亡率以及遠期腎臟情況。本研究中，住ICU期間RRT需求率為5.4%，AKI組RRT需求率明顯均高于非AKI組，進一步的ROC曲線分析顯示：sCysC預測RRT的AUC為0.755(0.671，0.826)，敏感性為0.800，特異性為0.645，說明sCysC具有一定的預測RRT的效能，與以往相關研究結果[16]相符。但是，sCysC預測住院死亡的AUC僅為0.646，預測效能較差，這說明sCysC預測腦出血患者住院死亡的能力有限。究其主要原因考慮到危重腦出血患者住院死亡率受到諸多因素的影響，如腦出血量、腦水腫、腦疝、缺氧、循環(huán)衰竭、腎衰竭等多個臟器損害因素，而sCysC作為反映腎損傷的標志物，對腎臟替代治療具有一定的預測效能，但并不能反映其他臟器損害和腦出血死亡病程，這或許就是sCysC預測腎臟替代治療效能較好，而預測住院死亡的效能較差的主要原因。ROYAKKERS等[17]和BAGSHAW等[13]的研究也證實了sCysC對住院死亡的預測能力十分有限。此外，本研究發(fā)現(xiàn)腦出血AKI組患者后續(xù)CKD發(fā)生率高達44.8%，這將給患者和社會帶來嚴重的經濟負擔和醫(yī)療負擔，影響患者的生活質量。因此，更早預測、更早干預和更佳措施將成為減少CKD發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)。令人欣喜的是，sCysC預測CKD的AUC達到了0.888(0.820，0.936)，具有較理想的預測效能，這將有助于臨床決策者在危重腦出血患者急性期，對腎臟損害的嚴重度做出早期預警，盡早啟動腎臟保護策略及RRT管理，避免或減少CKD的發(fā)生，從而改善預后。

綜上所述，sCysC可以作為危重腦出血患者發(fā)生AKI的早期診斷指標，并且在臨床預后方面提供一定的預測信息，對于AKI的早期診斷和預后預測方面具有一定的臨床價值，為AKI預測和防治策略預后提供可靠的診斷方法。