鄭操 張榮勝 潘勇 劉惠玲 周超

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血的發(fā)病率在腦血管類疾病中僅次于腦血栓和高血壓腦出血，其多發(fā)于患者顱內(nèi)動(dòng)脈管壁，大量臨床資料發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血可發(fā)作于任何年齡段，但以40～60歲女性居多[1-3]。目前關(guān)于此類疾病的發(fā)病原因尚不明了，但臨床上根據(jù)誘因可分為先天性、感染性、外傷性和動(dòng)脈硬化性[4]。以往針對(duì)此類疾病臨床上以開放性手術(shù)治療為主，但此類治療方式對(duì)患者的傷害較大，也有較高的復(fù)發(fā)率，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)二次損傷甚至死亡。近年來各類微創(chuàng)治療的成熟使得此類疾病的治療方式得到了較大的改善，其中最為明顯的是介入栓塞術(shù)治療的引入，此類治療方式在保留較好的治療效果的同時(shí)減少了對(duì)患者的硬性損傷，理論上有較好的預(yù)后效果，但顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血在治療中遇到最主要的問題是治療后患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)導(dǎo)致血管二次出血，病情加重甚至出現(xiàn)死亡[5-8]。本研究在不增加患者治療風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，篩選出大量臨床治療實(shí)例，對(duì)介入栓塞術(shù)治療Hunt-HessⅣ～Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血的最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行研究，旨在提高此類患者的治療效果和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取自2016年1月至2018年1月在黃岡市中心醫(yī)院介入科進(jìn)行治療的Hunt-HessⅣ～Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血患者120例，按照介入時(shí)機(jī)分為早期組（＜48 h）、中期組（2～14 d）和晚期組（＞14 d），每組各40例，其中早期組男性16例，女性24例，Ⅳ級(jí)28例，Ⅴ級(jí)12例，年齡范圍37～62歲，年齡（49.8±3.4）歲，介入時(shí)間為發(fā)病后48 h內(nèi)；中期組男性18例，女性22例，Ⅳ級(jí)30例，Ⅴ級(jí)10例，年齡范圍35～68歲，年齡（48.8±4.3）歲，介入時(shí)間為發(fā)病后2～14 d；晚期組男性15例，女性25例，Ⅳ級(jí)27例，Ⅴ級(jí)13例，年齡范圍32～73歲，年齡（49.2±5.1）歲，介入時(shí)間為發(fā)病14 d之后[9]。3組患者的性別、年齡及病情等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均同意并簽署知情同意書。

二、納入與排除標(biāo)淮

納入指標(biāo)：（1）患者有一定的認(rèn)知能力和自理能力；（2）患者無藥物過敏史；（3）順應(yīng)性良好，能夠完成治療；（4）未進(jìn)行其他治療；（5）Hunt-Hess分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ級(jí)[10]。排除指標(biāo)：（1）孕婦、哺乳期內(nèi)患者；（2）有其他嚴(yán)重代謝類疾??；（3）肝腎功能有較為嚴(yán)重的損傷；（4）二次治療或有過往病史。

三、治療方法

3組患者均采用介入栓塞術(shù)治療，術(shù)前對(duì)病灶的位置、大小及形態(tài)進(jìn)行影像學(xué)檢查，同時(shí)對(duì)腦補(bǔ)血液運(yùn)轉(zhuǎn)情況進(jìn)行考察?；颊哂谌楹蠼?jīng)皮進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺插管，將6F引導(dǎo)管通過側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)入后沿其將微導(dǎo)管前段送入動(dòng)脈瘤。根據(jù)患者具體病情采用適當(dāng)MDS或GDC微彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，手術(shù)結(jié)束后6 h拔出導(dǎo)管鞘并進(jìn)行止血、包扎，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)抗感染操作。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

治療效果：所有患者于術(shù)后1個(gè)月采用GCS評(píng)分進(jìn)行療效判定，根據(jù)評(píng)分情況分為Ⅰ級(jí)進(jìn)步，Ⅱ級(jí)進(jìn)步、無進(jìn)步及惡化4個(gè)等級(jí)，其中Ⅰ級(jí)進(jìn)步指評(píng)分由＜8分升至13～15分，Ⅱ級(jí)進(jìn)步指評(píng)分由8分升至9～12分，無進(jìn)步指評(píng)分維持3～8分，惡化指評(píng)分降至3分以下[11]。治療有效率=（Ⅰ級(jí)進(jìn)步+Ⅱ級(jí)進(jìn)步）/總例數(shù)×100%。

不良反應(yīng)：比較3組患者的不良反應(yīng)情況，包括動(dòng)脈瘤完全閉塞、再出血、復(fù)發(fā)及死亡。不良反應(yīng)發(fā)生率=出現(xiàn)不良反應(yīng)患者例數(shù)（單個(gè)患者多發(fā)不良反應(yīng)）/總患者數(shù)×100%。

機(jī)體恢復(fù)情況：觀察3組患者的機(jī)體恢復(fù)情況，采用Barthel指數(shù)評(píng)分對(duì)3組患者治療后的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)測(cè)，評(píng)測(cè)內(nèi)容包括患者大小便、進(jìn)食、穿著、平地步行、階梯運(yùn)動(dòng)、洗澡及修飾等，其中洗澡、修飾為0～5分，其余各項(xiàng)均為0～15分，得分越高，機(jī)體恢復(fù)情況越好[12,13]。對(duì)3組患者在治療前、治療后1周、1個(gè)月進(jìn)行評(píng)測(cè)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療效果采用等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)，不良反應(yīng)情況采用非等級(jí)資料χ2檢驗(yàn)，均以率（%）表示。機(jī)體情況比較以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，3組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、3組患者的臨床治療效果比較

3組患者介入栓塞術(shù)的治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但早期組Ⅰ級(jí)進(jìn)步患者多于中期組和晚期組（表1）。

二、3組患者的不良反應(yīng)情況比較

3組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），早期組＜中期組＜晚期組。詳細(xì)信息見表2。

三、3組患者的機(jī)體恢復(fù)情況比較

3組患者治療前的Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的機(jī)體恢復(fù)情況均隨時(shí)間的推移而進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，且早期組的恢復(fù)情況最佳，晚期組最差。詳細(xì)信息見表3。隨訪2年，早期組和中期組患者在治療后的恢復(fù)會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)一段時(shí)間，晚期組患者中的大部分在恢復(fù)一段時(shí)間后病性惡化。

表3 3組患者治療前后的Barthel指數(shù)評(píng)分比較

討 論

Hunt-HessⅣ～Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的主要表現(xiàn)為：（1）廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血。此類病例易發(fā)生腦血管痙攣，導(dǎo)致延遲性腑缺血；（2）顱內(nèi)血腫和（或）腦室出血。此類病例表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓，甚至出現(xiàn)腦疝[14-17]。Hunt-HessⅣ～Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的病例臨床癥狀較重，大部分患者死于再出血所致的顱內(nèi)高壓或延遲性腑缺血[18]。越來越多的學(xué)者主張對(duì)此類患者采取積極的手術(shù)治療，不僅可夾閉動(dòng)脈瘤，去除再出血的危險(xiǎn)性，同時(shí)清除了腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔的血塊以及血性腦脊液，對(duì)降低顱內(nèi)壓、減輕腦血管痙攣、搶救患者生命起到極其積極的作用[19,20]。Hunt-HessⅣ～Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血患者的治療難以直接起效，一般只能使用介入性治療，然而直接通過介入手段進(jìn)行治愈的可能性極低，因此相較于直接療效，目前臨床上更加注重患者的預(yù)后情況，如何在控制患者病情的情況下改善患者治療后的恢復(fù)情況是本研究的重點(diǎn)。

本研究在不增加患者治療風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，篩選出大量臨床治療實(shí)例，對(duì)介入栓塞術(shù)治療Hunt-HessⅣ～Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血的最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行研究。本研究結(jié)果顯示，3組患者的總體治療效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，好轉(zhuǎn)情況、維持情況和惡化情況之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組患者的不良反應(yīng)率比較，早期組＜中期組＜晚期組；3組患者在治療后其機(jī)體恢復(fù)情況均隨時(shí)間的推移而進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，早期組的恢復(fù)情況最佳，晚期組最差。由此可見，治療時(shí)機(jī)的不同在治療效果上無法起到直接的、顯著的作用，但及時(shí)的治療能有效地對(duì)患者的病情進(jìn)行控制。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血是一個(gè)長(zhǎng)期的治療過程，本次研究對(duì)患者進(jìn)行2年隨訪，發(fā)現(xiàn)早期組和中期組患者在治療后的恢復(fù)會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)一段時(shí)間，晚期組患者中的大部分在恢復(fù)一段時(shí)間后病情轉(zhuǎn)惡。因此，Hunt-HessⅣ～Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血受治療時(shí)間影響很大，48 h內(nèi)治療能夠有效地提高患者的恢復(fù)情況，對(duì)患者的繼續(xù)治療有顯著的積極影響。

綜上所述，介入栓塞術(shù)治療的時(shí)機(jī)對(duì)于嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血患者的治療效果不會(huì)產(chǎn)生直接、顯著的影響，但較早的介入治療能夠有效地改善患者自身的機(jī)體情況，降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，對(duì)于患者的機(jī)體恢復(fù)以及后續(xù)治療有著積極的作用。