劉皇勇 許民輝

高血壓腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病迅速、病情危重、死亡率較高。少量高血壓腦出血（＜30 mL）的最大風(fēng)險(xiǎn)在于早期再出血，會(huì)導(dǎo)致病情急劇加重甚至死亡，通常以藥物治療為主，治療原則為預(yù)防再出血，其關(guān)鍵措施之一為控制血壓。然而目前對(duì)于少量高血壓腦出血（＜30 mL）患者的血壓控制在什么范圍尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)高的血壓可能導(dǎo)致再出血，過(guò)低的血壓又會(huì)引起腦灌注壓降低，影響預(yù)后，給臨床工作者帶來(lái)了困難[1]。本研究主要分析血壓控制水平對(duì)少量高血壓腦出血（＜30 mL）患者再出血風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的影響，以期規(guī)范少量高血壓腦出血的血壓控制范圍，滿足國(guó)家對(duì)卒中中心建設(shè)的需要。

資料與方法

一、一般資料

收集重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2015年7月至2018年7月收治的245例高血壓腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)腦出血診治指南（2014）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）高血壓腦出血，血腫量＜30 mL，癥狀距第一次CT掃描時(shí)間≤6 h；（3）出血位于大腦半球；（4）年齡40～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血管畸形、動(dòng)脈瘤等腦血管異常，外傷所致出血和腦淀粉樣變性；（2）凝血功能障礙、血友病等血液系統(tǒng)疾??；（3）小腦半球出血及血腫破入腦室者；（4）長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林等抗血小板聚集或者抗凝藥物的病史等。

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者入院血壓控制后以單雙日隨機(jī)分為2組，對(duì)照組120例，血壓控制在140/80～160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其中男性58例，女性62例，年齡范圍40～76歲，年齡（65.4±6.2）歲；基底節(jié)區(qū)出血88例，丘腦出血22例，腦葉出血10例；左側(cè)59例，右側(cè)61例。試驗(yàn)組125例，血壓控制在＜140/80 mmHg，其中男性61例，女性64例，年齡范圍41～80歲，年齡（68.3±4.5）歲；基底節(jié)區(qū)出血85例，丘腦出血29例，腦葉出血11例；其中左側(cè)63例，右側(cè)62例。

二、方法

入院后2組患者均按照高血壓腦出血治療原則進(jìn)行內(nèi)科治療，入院后急性期使用靜脈微量泵泵入尼卡地平注射液或者烏拉地爾注射液降血壓，待血壓平穩(wěn)之后逐漸口服厄貝沙坦及硝苯地平緩釋片為主，尼卡地平或者烏拉地爾微量泵泵入為輔，各組均采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)慣用側(cè)上肢血壓、同時(shí)使用閃光視覺(jué)誘發(fā)電位（flash visual evoked potential，F(xiàn)VEP）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。對(duì)照組血壓控制在140/80～160/100 mmHg，試驗(yàn)組控制在＜140/80 mmHg[2]。當(dāng)顱內(nèi)壓增高[顱內(nèi)壓≥200 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa）]時(shí)，開始使用20%甘露醇靜脈滴注，脫水降顱內(nèi)壓，甘露醇劑量為125 mL，頻次為2～4次/d；當(dāng)顱內(nèi)壓下降到正常范圍內(nèi)（顱內(nèi)壓＜180 mmH2O），停止使用甘露醇。止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、后期康復(fù)等其余治療方法相同。入院后前6 h每小時(shí)測(cè)血壓1次，6～72 h間每2 h測(cè)血壓1次，測(cè)血壓的同時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。入院后6、24、72 h復(fù)查頭顱CT。如期間有病情變化，隨時(shí)復(fù)查頭顱CT，出血量超過(guò)30 mL，改為手術(shù)治療。

三、觀察指標(biāo)

（1）比較2組患者的一般資料；（2）比較2組患者不同血壓控制后再出血發(fā)生率。出血量以多田公式計(jì)算：V=1/6π×a（長(zhǎng)徑）×b（寬徑）×m（層厚）×c（層數(shù)）；再出血以Kazui等[3]采用的V2-V1≥12.5 mL或V2/V1≥1.4（V1、V2為兩次腦CT血腫體積）為標(biāo)準(zhǔn)；時(shí)間以復(fù)查頭顱CT提示再出血的時(shí)間與發(fā)病時(shí)間的間隔，不超過(guò)72 h[4]；（3）通過(guò)對(duì)血壓及顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，比較2組患者控制血壓后的腦灌注壓（腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓）[5]；（4）隨訪2組患者發(fā)病后3、10、30 d和6個(gè)月的臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分（clinical neurological functional deficit score，F(xiàn)D）和患者總的生活能力狀態(tài)（barthel index，BI）指數(shù)[6]；（5）對(duì)2組患者發(fā)病后半年行GOS評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者的年齡、入院時(shí)首次CT出血量、FD及BD等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別、入院時(shí)血壓、入院時(shí)GCS評(píng)分等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者的一般資料比較

2組患者的年齡、性別、入院時(shí)首次CT出血量血壓、GCS評(píng)分、出血在CT上表現(xiàn)的形狀、密度及出血部位等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

二、2組患者的再出血率、腦灌注壓比較

試驗(yàn)組的再出率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者的血壓控制范圍內(nèi)的腦灌注壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳細(xì)信息見(jiàn)表2。

表2 2組患者的再出血率、腦灌注壓比較[例(%)]

三、2組患者的預(yù)后比較

發(fā)病后隨訪2組患者3、10、30 d、6個(gè)月的FD評(píng)分和BI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 2組患者的臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分和總生活能力狀態(tài)評(píng)分比較

四、2組再出血患者的預(yù)后情況

發(fā)病后半年對(duì)再出血患者隨訪發(fā)現(xiàn)，2組患者均恢復(fù)良好。試驗(yàn)組患者再出血2例，其中1例恢復(fù)良好，1例中度殘疾；對(duì)照組患者再出血9例，其中1例恢復(fù)良好，3例中度殘疾，3例重度殘疾，1例植物狀態(tài)，1例死亡。

討 論

高血壓腦出血占全部腦卒中15%，其發(fā)病的主要原因是腦動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈壁彈性降低，當(dāng)患者血壓長(zhǎng)期處于較高水平，或者瞬間突然升高時(shí)，容易使血管壁薄弱處破裂出血而形成腦出血。有文獻(xiàn)報(bào)道腦出血后再出血幾率可達(dá)70%以上[7,8]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為除了與血管情況有關(guān)外，還與血壓控制、出血形狀、密度、部位、是否有飲酒和口服抗凝劑，以及癥狀距CT掃描時(shí)間等因素有關(guān)[9,10]。再出血一般發(fā)生在6 h內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在6～24 h，24 h后幾乎不再出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。早期再出血，往往導(dǎo)致腦組織損傷加重，而且出血后血腫量增加明顯，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦疝、甚至死亡，因此再出血通常被看作是預(yù)后不良的重要指標(biāo)。而早期血壓的有效控制及控制方式被認(rèn)為是控制高血壓腦出血后再出血關(guān)鍵步驟[11]。目前根據(jù)血壓管理——澳大利亞指南2016，對(duì)高血壓腦出血后將血壓控制在160 mmHg以下是安全可行的[12]。2007年歐洲指南指出當(dāng)收縮壓＞180 mmHg時(shí)，如果沒(méi)有明顯顱內(nèi)高壓，則目標(biāo)血壓控制在160/100 mmHg。而對(duì)于已經(jīng)破裂出血的高血壓腦出血患者，一方面血壓太高可能會(huì)增高破裂小動(dòng)脈和微動(dòng)脈繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面，過(guò)度降壓治療又可能會(huì)降低腦灌注壓，加重腦損傷，影響預(yù)后。因此，血壓控制的強(qiáng)度、時(shí)機(jī)和療程成為研究的重點(diǎn)[13,14]。而少量高血壓腦出血（＜30 mL）由于本身出血量少，顱內(nèi)壓不高，不需要過(guò)高的代償性血壓來(lái)增加腦血流量，患者血壓控制在什么范圍內(nèi)對(duì)患者的再出血及預(yù)后最好，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15]。本研究主要通過(guò)將血壓降至正常值（140/80 mmHg）以下，與原本血壓控制在140/80～160/100 mmHg的少量高血壓腦出血（＜30 mL）患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后作對(duì)比，以期進(jìn)一步明確少量高血壓腦出血患者血壓控制的目標(biāo)值，對(duì)以后的血壓控制水平起到一定的指導(dǎo)作用。

本研究中，試驗(yàn)組血壓控制在140/80 mmHg以下，對(duì)照組血壓控制在140/80～160/100 mmHg，考慮到其他可能因素對(duì)患者發(fā)生再出血的影響，先對(duì)2組患者的年齡、性別、出血部位、首次出血量、血腫密度、血腫形狀等因素進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除這些因素后比較不同血壓下再出血的概率，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組再出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明在試驗(yàn)組的血壓控制下，再出血發(fā)生的概率明顯下降，從而改善了因再出血而導(dǎo)致患者病情加重的情況。血壓降低可能會(huì)導(dǎo)致腦灌注壓不足，影響患者預(yù)后，因此本研究對(duì)2組患者的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)換算出的腦灌注壓比較，發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明2組不同的血壓控制水平并不會(huì)造成明顯的腦灌注壓改變，可能是因?yàn)樯倭磕X出血急性期血壓增高并不單純是因?yàn)榇鷥斠鸬?，而且?shí)際病例監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)，在降低血壓的同時(shí)即使沒(méi)有使用相應(yīng)的脫水劑藥物降顱內(nèi)壓，也可以維持有效的灌注壓。研究還發(fā)現(xiàn)，2組患者3、10、30 d、6個(gè)月預(yù)后恢復(fù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在少量高血壓腦出血（＜30 mL）下，將血壓控制在正常水平以下，并不會(huì)影響患者預(yù)后；2組再出血患者的預(yù)后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組再出血患者預(yù)后較對(duì)照組明顯改善?？赡苁且?yàn)檠獕哼m當(dāng)降低之后，雖然有再次出血，但再出血患者的出血量會(huì)減少、出血速度會(huì)變慢，從而為及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、及時(shí)處理、及時(shí)手術(shù)等后續(xù)治療措施降低困難，改善患者預(yù)后。

本研究尚存在不足：（1）目前顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)仍是有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，考慮到少量腦出血患者絕大部分不需要手術(shù)以及有創(chuàng)監(jiān)測(cè)會(huì)帶來(lái)的出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，本文使用FVEP顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，可能存在一定誤差；（2）樣本量偏小，雖然試驗(yàn)組再出血患者預(yù)后明顯改善，但整體上預(yù)后無(wú)差異，后期隨著樣本量的增加，再出血患者預(yù)后進(jìn)對(duì)比，改善會(huì)更加明顯。

綜上所述，對(duì)少量高血壓腦出血（＜30 mL）患者，早期將血壓控制在正常范圍內(nèi)，可以明顯降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，減少腦灌注壓波動(dòng)，改善再出血患者的預(yù)后，是一種安全有效的控制方案，值得推廣。