陳立華 張洪鈿 孫愷 陳文錦 徐如祥

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（tuberculum sellae meningioma，TSM）通常是指起源于鞍結(jié)節(jié)、蝶骨緣和視交叉溝中線或中線旁等位置蛛網(wǎng)膜顆粒的腦膜瘤，尤其是視神經(jīng)管和視交叉溝外部的交界處。臨床上把起源于鞍膈、鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺(tái)的腦膜瘤統(tǒng)稱為TSM。腫瘤主要累及視交叉和視神經(jīng)，導(dǎo)致早期癥狀多以視力進(jìn)行性障礙為主，緩慢進(jìn)展的視力、視野障礙是TSM最常見(jiàn)、首發(fā)癥狀，常引起不對(duì)稱的視覺(jué)障礙[1]。由于腫瘤不對(duì)稱生長(zhǎng)，視力下降、視野缺損常表現(xiàn)不均衡或只在單側(cè)。本研究回顧性分析筆者自2000年以來(lái)經(jīng)顯微手術(shù)切除的156例TSM患者的臨床資料，總結(jié)TSM的臨床流行病學(xué)特點(diǎn)和病理解剖學(xué)特征。

資料與方法

一、一般資料

選取自2000年1月至2018年12月由筆者進(jìn)行顯微手術(shù)的TSM患者156例，占同期顱內(nèi)腦膜瘤的7.8%（156/1994）；男性47例，女性109例，男∶女=1∶2.32；年齡范圍34～78歲，年齡（48.7±11.7）歲；病程2周～7.8年，平均（18.6±10.3）個(gè)月，其中＜6個(gè)月者24例，6～12個(gè)月者76例，＞12個(gè)月者56例，病程＜12個(gè)月占64.1%。首發(fā)癥狀：視力減退131例，單側(cè)103例、雙側(cè)28例；頭痛、頭暈16例；記憶力減退、精神異常4例；體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤3例，癲癇2例。

二、視覺(jué)功能評(píng)價(jià)

所有病例術(shù)前和術(shù)后均由眼科醫(yī)生進(jìn)行正規(guī)的、詳細(xì)的、全面的神經(jīng)眼科評(píng)估，接受正規(guī)的視力、視野、眼壓和擴(kuò)瞳眼底檢查，作為評(píng)估腫瘤累及視路的程度和監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)，特別是視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)的參考。通過(guò)這個(gè)評(píng)估，可以預(yù)測(cè)腫瘤在視神經(jīng)管內(nèi)的位置，并有目的地切除腫瘤。分別于術(shù)前和術(shù)后2周、1、6個(gè)月、1年對(duì)比測(cè)量每只眼的視力和視野。按視力水平分為3級(jí)：＜0.1、0.1～1.0、＞1.0。視野檢查結(jié)果可確定腫瘤的位置和視神經(jīng)管受累的方向，CT和MRI掃描可以證實(shí)這一結(jié)果。

三、內(nèi)分泌檢查

評(píng)估下丘腦-垂體軸功能，包括尿比重和滲透壓，以及血皮質(zhì)醇、TSH、FT3和FT4水平。向后、上方生長(zhǎng)的腫瘤可能會(huì)引起下丘腦-垂體軸的功能紊亂，對(duì)術(shù)前有臨床表現(xiàn)或影像學(xué)上提示腫瘤累及下視丘-垂體軸者，術(shù)前均應(yīng)接受內(nèi)分泌檢查，評(píng)估手術(shù)前后（3 d和3個(gè)月）下丘腦-垂體軸功能。

四、術(shù)前影像學(xué)評(píng)估

所有患者術(shù)前和術(shù)后均行頭顱CT和/或MRI掃描，其中131例術(shù)前采用顱底薄層CT，153例接受增強(qiáng)MRI掃描檢查，另26例術(shù)前行MRA或CTA檢查，21例同時(shí)行腦血管造影檢查（digital subtraction angiography，DSA）。仔細(xì)評(píng)估腫瘤是否侵襲一側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)管、側(cè)方生長(zhǎng)的范圍、視路移位等情況，這有助于決定術(shù)中是否需進(jìn)行視神經(jīng)管減壓。術(shù)前影像學(xué)評(píng)估包括：腫瘤大小、是否伴有腦水腫、腫瘤是否伴有鈣化、腫瘤基底是否伴有顱骨骨質(zhì)增生或破壞、腫瘤向蝶鞍浸潤(rùn)情況、腫瘤與前循環(huán)的位置關(guān)系等，以便指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程。

1.術(shù)前CT評(píng)估：薄層CT掃描評(píng)估周圍骨質(zhì)解剖和竇的氣化情況，在CT骨窗位掃描上，采用3 mm厚的軸位掃描進(jìn)行骨質(zhì)侵犯的分析。術(shù)前CT可以了解腫瘤浸潤(rùn)導(dǎo)致的骨質(zhì)破壞或增生，并確認(rèn)額竇的位置。TSM在CT上表現(xiàn)為基底位于鞍結(jié)節(jié)和鞍膈的硬膜的鞍上等高密度圓形或類圓形腫塊，邊界清楚。

2.術(shù)前MRI評(píng)估：（1）MR檢查可清楚顯示病變的大小、形態(tài)、擴(kuò)展方向以及與視交叉、下丘腦、主干血管的關(guān)系。增強(qiáng)MRI有助于判斷腫瘤的邊界、與視器的關(guān)系，MRI三維成像可顯示腫瘤與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、下丘腦、垂體柄和雙側(cè)海綿竇等周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。TSM表現(xiàn)為均勻、明顯強(qiáng)化的球形、半球形或匍匐狀占位，蝶鞍大小均正常，邊界清楚，沿顱底向前上方發(fā)展，行似“鳥(niǎo)嘴”。腫瘤以鞍結(jié)節(jié)為中心向前、后、兩側(cè)及上方生長(zhǎng)，向前生長(zhǎng)明顯者可接近嗅溝的后緣，向后生長(zhǎng)者可達(dá)鞍膈的上表面及垂體柄的前面。腫瘤均勻強(qiáng)化137例，非均勻強(qiáng)化者19例，其中83例見(jiàn)到特征性的“腦膜尾征”。視神經(jīng)管薄層增強(qiáng)掃描可見(jiàn)視神經(jīng)管內(nèi)強(qiáng)化明顯的腫瘤征，73例可見(jiàn)腫瘤侵入神經(jīng)管。據(jù)腫瘤的最大直徑進(jìn)行分類：腫瘤最大徑范圍為1.6～7.0 cm，平均（3.8±1.4）cm。其中＜2 cm為小型，21例；2～4 cm為中型，93例；4～6 cm為大型，37例；＞6 cm為巨大型，5例。不同類型TSM的特征見(jiàn)表1。（2）T2WI根據(jù)腫瘤周圍組織的等強(qiáng)度或高強(qiáng)度信號(hào)來(lái)判定是否存在腦水腫，以及評(píng)價(jià)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端和大腦前動(dòng)脈近端的包繞情況。瘤周伴有不同程度水腫者41例，腦積水者14例。腫瘤位于鞍結(jié)節(jié)，向鞍隔、蝶骨平臺(tái)擴(kuò)展者64例，腫瘤向側(cè)方累及海綿竇者13例，向鞍旁擴(kuò)展至頸動(dòng)脈池者72例；包繞一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段或和大腦前動(dòng)脈復(fù)合體者56例，視交叉受壓上抬者32例，向下生長(zhǎng)累及鞍隔、垂體者36例，向后擠壓或侵入第三腦室底前部者26例。壓迫第三腦室27例，腦干受壓移位22例。MRA顯示大腦前動(dòng)脈A1、A2段上抬后移，其中部分變細(xì)、僵直，提示已被腫瘤包裹。行DSA檢查28例，均顯示大腦前動(dòng)脈A1段和前交通動(dòng)脈上抬并向后外側(cè)移位，呈抱球狀，其中顯示動(dòng)脈變細(xì)、僵直21例。

表1 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤類型與特征

五、手術(shù)方法和步驟

156例TSM患者均采用顯微外科手術(shù)治療，1998～2005年采用單側(cè)額下入路、翼點(diǎn)入路、眶顴入路，分別有23、33、4例；2005～2018年采用額外側(cè)入路、眶-額入路、經(jīng)眉鎖孔入路，分別有62、27、7例?？?額入路是在經(jīng)典額外側(cè)入路的基礎(chǔ)上去除眉弓外側(cè)1/2，以改善對(duì)第三腦室底的顯露。如果腫瘤直徑≤4 cm，則采用額外側(cè)入路；如果腫瘤直徑＞4 cm，則需要眶-額入路獲得更大的空間，以獲得更好的腫瘤暴露。根據(jù)手術(shù)入路的不同選擇不同的切口線，切口接近發(fā)際弧線。骨窗大小約（2.5～4.0 cm）×（3.5～5.0 cm），無(wú)論采用何種手術(shù)入路，骨窗前緣平前顱底、外鄰蝶骨嵴外緣，磨除蝶骨嵴及額骨眶板骨突起，以擴(kuò)大顯露鞍區(qū)視野。自前外向后內(nèi)側(cè)抬起額底，利用“水分離”及棉片保護(hù)技術(shù)，分離腫瘤與周圍毗鄰的神經(jīng)和血管。術(shù)中嚴(yán)格遵循先斷腫瘤基底或離斷基底大部后再在腫瘤與周同神經(jīng)、血管之間的潛在蛛網(wǎng)膜間隙、蛛網(wǎng)膜束帶分離、分塊切除腫瘤。

六、術(shù)后隨訪與評(píng)估

對(duì)全部病例進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括臨床隨訪和影像學(xué)隨訪。視力視野、內(nèi)分泌和神經(jīng)影像，采用Simpson分級(jí)評(píng)估腫瘤的切除程度。隨訪期間未見(jiàn)有視力惡化。

結(jié) 果

一、視覺(jué)功能檢查

術(shù)前151例有明顯的視力障礙（＜1.0），其中127例為非對(duì)稱（84.1%，127/151）；嗅覺(jué)減退7例，無(wú)其他的神經(jīng)功能障礙，伴內(nèi)分泌功能障礙3例。視野檢查多數(shù)有不同程度的視野缺損，有214只眼（其中121只眼為單顳側(cè)偏盲，93只眼為象限盲），另有8只眼全盲，這些視野障礙占71.2%（222/312），多以一側(cè)為重，另90只眼視野正常。眼底檢查：檢查視神經(jīng)盤，視乳頭水腫73只眼，視乳頭萎縮31只眼。無(wú)視野改變的視力下降有80只眼，占視力下降眼的26.5%（80/302），有視野缺損者均有視力下降。

二、內(nèi)分泌檢查

本組對(duì)影像學(xué)上腫瘤≥6 cm、或腫瘤≥4 cm向后方生長(zhǎng)使視丘下部-垂體軸產(chǎn)生移位的87例進(jìn)行了術(shù)前內(nèi)分泌功能全項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)血皮質(zhì)醇水平低下8例，性激素水平低下5例。

三、腫瘤放射學(xué)特征

156例患者中CT表現(xiàn)等密度者96例，略高密度者45例，混雜密度者15例；骨質(zhì)增生32例（20.5%），腫瘤鈣化15例（9.6%）；視神經(jīng)管CT掃描可發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨質(zhì)增生者11例。73例（46.8%）術(shù)前影像提示視神經(jīng)管受累。術(shù)前影像未提示有神經(jīng)管侵襲的24例術(shù)中視神經(jīng)管探查時(shí)，發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管內(nèi)有明確的腫瘤侵襲。根據(jù)術(shù)前和術(shù)中所見(jiàn)，本組共發(fā)現(xiàn)97例（62.2%）腫瘤侵入視神經(jīng)管內(nèi)，共87例（55.8%）需打開(kāi)視神經(jīng)管；13例（8.3%）腫瘤向外側(cè)生長(zhǎng)，累及海綿竇；56例向外側(cè)或向后方生長(zhǎng)，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈或和大腦前動(dòng)脈復(fù)合體，占35.9%。

四、術(shù)后視力改善率及隨訪

以單眼視覺(jué)為研究對(duì)象，雖然一些患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性的視力減退，但大多數(shù)患者隨著時(shí)間的推移有不同程度的恢復(fù)。因此，術(shù)后視力評(píng)估選擇在術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行。術(shù)后視力改善共218只眼（69.87%），64只眼（20.51%）維持術(shù)前水平，30只眼（9.62%）惡化。隨著腫瘤的增大，術(shù)后視力的保護(hù)和改善率差異明顯。本組患者隨訪時(shí)間3個(gè)月～7.4年，平均（18.5±15）個(gè)月，腫瘤的切除程度SimpsonⅠ～Ⅱ145例，其中視力改善101例（69.66%），SimpsonⅢ～Ⅳ11例，其中視力改善8例（72.73%）。詳細(xì)信息見(jiàn)表2。

五、典型病例

患者，女性，54歲，因視力下降、頭痛13個(gè)月入院。體檢：左眼，0.05；右眼，0.2。影像學(xué)檢查：CT平掃見(jiàn)鞍結(jié)節(jié)區(qū)不規(guī)則形等密度影，邊緣欠清，周圍見(jiàn)低密度水腫影；CT三維骨質(zhì)重建顯示鞍結(jié)節(jié)區(qū)骨質(zhì)生，左側(cè)前床區(qū)骨質(zhì)受侵蝕；T1WI見(jiàn)鞍區(qū)稍長(zhǎng)T1異常信號(hào)灶；T2WI見(jiàn)鞍區(qū)大片狀稍長(zhǎng)T2，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)蚓狀低信號(hào)血管影，周圍見(jiàn)環(huán)片狀長(zhǎng)T2長(zhǎng)T1及稍長(zhǎng)T2稍長(zhǎng)T1水腫影；GD-DTPA后腫瘤明顯異常強(qiáng)化，約6.1 cm×5.5 cm×6.3 cm大?。籇SA顯示眼動(dòng)脈異常增粗，大腦前動(dòng)脈受壓向后上方拉長(zhǎng)移位。術(shù)前準(zhǔn)備后在全身麻醉下經(jīng)左側(cè)額外側(cè)入路行TSM切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤質(zhì)地中等，血供豐富，于顯微鏡下全部切除腫瘤及其侵犯的硬腦膜組織，視神經(jīng)及視交叉予以保留完整。術(shù)后患者視力較術(shù)前明顯改善，術(shù)后復(fù)查顱腦MRI檢查提示腫瘤切除完整。術(shù)后3個(gè)月隨訪復(fù)查顱腦MRI未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。詳細(xì)信息見(jiàn)圖1。

表2 156例鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者術(shù)后的視覺(jué)分析[例（%）]

討 論

TSM于1899年由Steward在尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)。1916年，Cushing首次成功手術(shù)全切TSM，但直到1929才由Cushing和Eisenhardt報(bào)告。關(guān)于TSM的定義一直以來(lái)比較模糊，1930年Cushing闡述TSM起源于鞍結(jié)節(jié)和視交叉切跡。Jallo和Benjamin[2]認(rèn)為這兩類腦膜瘤從解剖學(xué)上不能鑒別，而應(yīng)統(tǒng)稱為TSM。目前，臨床上認(rèn)為起源于鞍結(jié)節(jié)、鞍隔、視交叉溝，在視交叉下部生長(zhǎng)的腦膜瘤統(tǒng)稱TSM[3-6]。

一、臨床特點(diǎn)

（一）臨床分期

A：術(shù)前CT平掃；B：術(shù)前CT三維骨質(zhì)重建；C：術(shù)前T1WI見(jiàn)鞍區(qū)稍長(zhǎng)T1異常信號(hào)灶；D：術(shù)前T2WI見(jiàn)鞍區(qū)大片狀稍長(zhǎng)T2；E：術(shù)前GD-DTPA后腫瘤明顯異常強(qiáng)化；F：術(shù)前DSA；G：術(shù)后平描CT；H：術(shù)后增強(qiáng)MRI軸位見(jiàn)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤完整切除

1938年，Cushing和Eisenhardt[7]報(bào)告了28例TSM患者，并根據(jù)其大小、視交叉受壓變形情況將TSM分為4期：Ⅰ期，初期；Ⅱ期，癥狀前期；Ⅲ期，癥狀早期，最大徑約2.0～4.5 cm，適合于手術(shù)，手術(shù)效果較好；Ⅳ期，腫瘤最大徑＞4.5 cm，手術(shù)難度大，手術(shù)效果較差，術(shù)后容易出現(xiàn)下丘腦損傷的癥狀。本研究根據(jù)腫瘤大小將其分為4型，其中21例小型TSM處于初期和癥狀前期，臨床表現(xiàn)為視力障礙和頭痛，單純從癥狀上很難鑒別TSM和其他鞍區(qū)腦膜瘤，且視交叉綜合征的出現(xiàn)多不典型；93例中型TSM為癥狀早期，出現(xiàn)了視野缺損的癥狀；42例大型和巨大型腦膜瘤，臨床表現(xiàn)上相當(dāng)于Cushing分期的Ⅳ期，此期腫瘤不易獲得全切除，而且術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥。

（二）癥狀特點(diǎn)

1.癥狀不對(duì)性：多數(shù)起源于鞍結(jié)節(jié)外側(cè)端的硬腦膜。隨著腫瘤增大，視神經(jīng)在視神經(jīng)管處成角或進(jìn)一步受壓，可被腫瘤非對(duì)稱包裹、向外移位，出現(xiàn)不對(duì)稱視覺(jué)癥狀，以不對(duì)稱的雙眼視力損害為特征，這與垂體腺瘤不同，雙顳側(cè)偏盲少見(jiàn)。在制定手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)考慮到這一特點(diǎn)。Lee等[8]報(bào)道100例TSM患者，95例（95%）神經(jīng)眼科檢查后有明顯的視覺(jué)障礙，其中89例（89%）有明顯的不對(duì)稱視野缺損，只有6例（6%）有相對(duì)對(duì)稱的視野缺損。腫瘤不同的生長(zhǎng)方式，需選擇不同的手術(shù)入路。本組156例患者中體檢發(fā)現(xiàn)151例有明顯的視力障礙（＜1.0），其中127例為非對(duì)稱性視力障礙（84.1%，127/151）。

2.癥狀隱匿、偶發(fā)性：TSM屬于鞍上、視交叉下的中線部位腫瘤，如果腫瘤較軟，生長(zhǎng)過(guò)程非常隱襲，毗鄰的神經(jīng)和血管亦可無(wú)癥狀地被腫瘤包裹，而在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)?；蛟诔霈F(xiàn)顯著的視交叉壓迫癥狀之后才得以診斷，而這時(shí)腫瘤已經(jīng)具有相當(dāng)大的體積了，大型腫瘤者還會(huì)因?yàn)檎嘉恍?yīng)和水腫導(dǎo)致額葉和下丘腦功能障礙。本組患者中有3例是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，占本組病例的1.9%。

（三）常見(jiàn)癥狀

1.首發(fā)癥狀：視覺(jué)障礙是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為進(jìn)行性視力下降，常自一側(cè)開(kāi)始，逐漸累及對(duì)側(cè)。Nakamura等[3]報(bào)道72例TSM，所有的患者都有視覺(jué)障礙。Nozaki等[9]報(bào)道的20例TSM和2例蝶骨平臺(tái)腦膜瘤患者，其中19例術(shù)前出現(xiàn)視覺(jué)癥狀，3例無(wú)癥狀。Bassiouni等[1]報(bào)道62例TSM患者，87.1%的患者出現(xiàn)視覺(jué)損害，79%的患者視力下降，64.5%的患者視野受損。此外，14.5%的患者術(shù)前有激素異常。本研究156例TSM患者，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為視力減退131例（84%），單側(cè)103例、雙側(cè)28例。體檢發(fā)現(xiàn)151例有明顯的視力障礙（＜1.0），其中127例為非對(duì)稱（84.1%，127/151）。

2.早期癥狀：TSM往前爬行至蝶骨平臺(tái)，往外側(cè)包繞視神經(jīng)和視管，并往上推擠、越過(guò)視交叉。當(dāng)腫瘤體積增大壓迫視神經(jīng)和視交叉時(shí)，可有視力減退，視野缺損等。鞍結(jié)節(jié)區(qū)的平均長(zhǎng)度為8 mm（5～13 mm），寬度為11 mm（6～15 mm）。因而，只要腫瘤直徑＞15 mm，即可視覺(jué)通路受壓，引起視力障礙等臨床癥狀；如腫瘤起源于視神經(jīng)孔，則可在更小的直徑即可引起視力下降[10]。因此，TSM早期即可引起視力障礙而較早發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)＜4 cm，這有別于嗅溝腦膜瘤。

3.常見(jiàn)癥狀：TSM包繞毗鄰結(jié)構(gòu)，若視力視野損害不明顯或未受重視，腫瘤則繼續(xù)向第三腦室底、視丘下部方向生長(zhǎng)，壓迫第三腦室導(dǎo)致腦積水，顱內(nèi)壓會(huì)不斷提升，最終誘發(fā)頭痛、嘔吐等臨床癥狀。本研究156例TSM患者中，131例首發(fā)癥狀表現(xiàn)為視力減退，16例為頭痛、頭暈，另有4例以記憶力減退、精神異常就診。入院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)151例患者有明顯的視力障礙（＜1.0），其中127例為非對(duì)稱（84.1%，127/151）。Chokyu等[11]報(bào)道34例TSM患者，其中32例術(shù)前有視力障礙。Mortazavi等[12]報(bào)道25例TSM患者，其中21例有術(shù)前有視力障礙。可見(jiàn)，不對(duì)稱性視覺(jué)功能障礙是TSM最早期，也是最常見(jiàn)的癥狀。

二、影像學(xué)特點(diǎn)

（一）TSM的基本影像特點(diǎn)

TSM的基本影像特點(diǎn)是術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)。術(shù)前核磁共振三維平掃+增強(qiáng)和MRA或CTA用來(lái)評(píng)估血管是推擠或包繞，TSM的血供主要來(lái)源于眼動(dòng)脈的篩后分支和軟腦膜血管。腫瘤一般向后上方的視器生長(zhǎng)，將視交叉推向后上方，并且常常侵犯單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)部，但腫瘤巨大時(shí)，視交叉受壓變薄而難以在核磁片上定位。視神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系（如黏連、包埋）影響手術(shù)結(jié)果，只有在顯微手術(shù)中才能充分認(rèn)識(shí)[1,13]。大型腫瘤需T2序列評(píng)估腫瘤與血管的關(guān)系，如大腦前動(dòng)脈，MRA提供的重要血管結(jié)構(gòu)移位信息更具可靠性。TSM的鈣化率和骨質(zhì)增生率，文獻(xiàn)報(bào)道相差較大。Liu等[10]報(bào)道21例TSM患者，均出現(xiàn)視力缺損和視神經(jīng)管受累，14例視神經(jīng)管內(nèi)有骨增生。本組156例TSM患者CT表現(xiàn)為骨質(zhì)增生32例，腫瘤鈣化15例；13例腫瘤向外側(cè)生長(zhǎng)，累及海綿竇；56向外側(cè)或向后方生長(zhǎng)，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈或和大腦前動(dòng)脈復(fù)合體，占35.9%。

（二）視神經(jīng)管受累的發(fā)生率

腫瘤的MRI上的視神經(jīng)管受累程度、術(shù)中視神經(jīng)的黏連以及術(shù)前視力水平是影響最終臨床預(yù)后的重要因素[10,12]。因此，術(shù)前了解視神經(jīng)管是否受腫瘤侵襲有助于制定手術(shù)策略。雖然術(shù)前視力受損可能意味著腫瘤會(huì)延伸到視神經(jīng)管，但術(shù)前徹底的放射檢查，包括磁共振成像，對(duì)于制定手術(shù)方案是必須的。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前有視力障礙的患者均有視神經(jīng)管受累[14]。Sade和Lee[15]回顧性分析31例TSM患者，術(shù)前累及視神經(jīng)管占77.4%，視野缺損83.8%；術(shù)前有視力損害的患者，視神經(jīng)管累及率高達(dá)84.6%，術(shù)前無(wú)視力損害者，仍有40%的患者累及視神經(jīng)管，可見(jiàn)視神經(jīng)管受腫瘤侵襲與術(shù)前的視覺(jué)狀態(tài)有很好的相關(guān)性[16]。本組術(shù)前73例患者在影像提示視神經(jīng)管受累，術(shù)前影像未提示有神經(jīng)管侵襲的24例患者術(shù)中視神經(jīng)管探查時(shí)，發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管內(nèi)有明確的腫瘤侵襲。根據(jù)術(shù)前和術(shù)中所見(jiàn)，本組共發(fā)現(xiàn)97例患者的腫瘤侵入視神經(jīng)管內(nèi)，共87例患者需打開(kāi)視神經(jīng)管。

綜上所述，不對(duì)稱性視覺(jué)功能障礙是TSM最早期，也是最常見(jiàn)的癥狀。腫瘤往往累及視神經(jīng)管，術(shù)前明確腫瘤是否有累及視神經(jīng)管、鈣化和骨質(zhì)增生是TSM術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)。