陳書(shū)德，張文智，楊廣運(yùn)，許聲江，林一鵬

解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院肝膽外科，海南 三亞 572000

原發(fā)性肝癌（HCC）是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤，易侵犯門(mén)靜脈和肝靜脈形成癌栓，但合并膽管癌栓者（BDTT）較少見(jiàn)[1-2]，既往認(rèn)為肝癌合并膽管癌栓為晚期表現(xiàn)，預(yù)后較差，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確診斷BDTT并采取手術(shù)或綜合治療可明顯延長(zhǎng)患者生存期[3-4]。目前關(guān)于BDTT的臨床研究以個(gè)案報(bào)道為主，臨床治療策略選擇也存在爭(zhēng)議。不同的外科治療方法對(duì)患者遠(yuǎn)期生存期報(bào)道較少。自2016年以來(lái)，我院應(yīng)用外科手術(shù)方法治療肝癌合并膽管癌栓患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年8月～2019年8月解放軍總院海南醫(yī)院肝膽外科20例原發(fā)性肝癌伴膽管癌栓患者臨床資料。其中男14例，女6例，年齡38～72歲，中位年齡52.5歲。所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的患者知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。納入標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)或術(shù)后病理確診為原發(fā)性肝癌；肝功能Child-Pugh分級(jí)A或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝外轉(zhuǎn)移及難于糾正的凝血功能障礙不納入本研究。20例術(shù)前均有梗阻性黃疸，總膽紅素54.8～486.6 μmol/L，HBsAg陽(yáng)性者18例，AFP陽(yáng)性者13例。肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)16例，B級(jí)4例。腫瘤位于右肝12例，左肝8例，腫瘤直徑3～12 cm。Ueda分型Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型9例。所有患者術(shù)前均行B超、CT、MRI、MRCP檢查，CT、MRI、MRCP診斷肝癌并膽管癌栓16例，誤診為膽管癌2例，2例誤診為膽總管結(jié)石。

1.2 手術(shù)方式

20例患者中，4例行左（右）半肝切除+膽管取栓，7例行肝臟腫瘤切除+膽管取栓，4例行肝臟腫瘤射頻消融+膽管取栓，3例行單純行膽管切開(kāi)取栓+T管引流術(shù)，2例行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)。其中1例手術(shù)病人相關(guān)資料（圖1）。

圖1 1例原發(fā)性肝癌伴膽管癌栓行肝腫瘤切除、癌栓取出

2 結(jié)果

本組病例均獲得隨訪，隨訪至2019年10月。4例患者行左半肝或右半肝切+膽管取栓，平均生存時(shí)間36.2月，1年生存率75.0%（3/4），3年生存率50%（2/4）；7例患者行肝臟腫瘤切除+膽管取栓，平均生存時(shí)間34.6月，1年生存率71.4%（5/7），3年生存率42.8%（3/7）；4例患者行肝臟腫瘤射頻+膽管取栓，平均生存時(shí)間28.2月，1年生存率75%（3/4），3年生存率50%（2/4）；3例行膽總管切開(kāi)取栓平均生存時(shí)間13.6月，1年生存率66.7%（2/3）；行PTCD引流減黃的患者平均生存時(shí)間5.8月（表1）。手術(shù)切除腫瘤病理檢查均為肝細(xì)胞性肝癌，癌栓多為棕褐色條索狀，與膽管壁多無(wú)緊密粘連，易于剝出。

表1 患者預(yù)后資料

3 討論

HCC易侵犯脈管系統(tǒng)形成癌栓，其中BDTT的發(fā)生率為2%～9%[5]。Lin等[6]首次報(bào)道黃疸型肝癌，肝癌侵犯膽管引起膽管癌栓引起臨床醫(yī)生的重視。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，肝癌合并膽管癌栓為腫瘤晚期的表現(xiàn)，切除率低預(yù)后差，多采用肝動(dòng)脈化療栓塞、化療及對(duì)癥支持治療[7]。但近年研究發(fā)現(xiàn)，BDTT可以發(fā)生在肝癌的早期階段，其增長(zhǎng)速度比原發(fā)灶快，很少侵犯膽管壁[8-11]。大部分膽管癌栓多呈灰白色、質(zhì)地較脆、易從膽管壁剝離，有別于肝門(mén)部膽管癌[12]。肝癌導(dǎo)致膽管癌栓通過(guò)以下幾種途徑[13-14]：肝癌細(xì)胞直接侵入肝內(nèi)膽管，形成癌栓并持續(xù)生長(zhǎng)；肝癌細(xì)胞通過(guò)肝靜脈或淋巴管逆行侵入膽管壁；肝癌細(xì)胞沿神經(jīng)鞘的間隙侵入膽管壁；門(mén)靜脈癌栓侵入鄰近膽管；癌細(xì)胞通過(guò)侵入膽管壁上的滋養(yǎng)血管，進(jìn)入膽管腔內(nèi)。目前臨床應(yīng)用較多的是根據(jù)癌栓位置提出的Ueda[15]分型：Ⅰ型膽道癌栓位于膽管樹(shù)2級(jí)分支內(nèi)；Ⅱ型延伸至1級(jí)分支內(nèi)；Ⅲ型延伸或種植至肝總管；Ⅳ型是癌栓或腫瘤碎片懸浮于膽總管內(nèi)。

肝癌合并膽管癌栓發(fā)病率低及既往對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，故術(shù)前診斷較為困難。肝炎肝硬化病史，甲胎蛋白升高背景是其共同特征。本組病例18例HBsAg陽(yáng)性（90%），AFP陽(yáng)性13例（65%），說(shuō)明AFP陽(yáng)性及肝炎是診斷本病的重要依據(jù)[16]。HCC合并BDTT臨床癥狀主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸及膽道感染，臨床亦可見(jiàn)Charcot三聯(lián)征掩蓋肝內(nèi)腫瘤的存在[17]，當(dāng)患者出現(xiàn)梗阻性黃疸，而肝內(nèi)原發(fā)灶較小時(shí)，易誤診為膽管癌，我們的研究術(shù)前診斷符合率80%（16/20），4例患者誤診為膽管結(jié)石及膽管癌，誤診率為20%，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿[18]。常見(jiàn)的誤診原因有：進(jìn)行性加重、無(wú)痛性黃疸，易誤診為膽管癌；以Charcot三聯(lián)征，波動(dòng)性黃疸易誤診為膽石癥；當(dāng)肝臟腫瘤體積小，癌栓在肝內(nèi)外膽管局限性生長(zhǎng)，出現(xiàn)膽絞痛和梗阻性黃疸，亦易誤診為膽管癌或膽石癥。影像學(xué)上CT、MRI及MRCP對(duì)診斷及指導(dǎo)治療具有重要意義[19]。如果CT、MRI發(fā)現(xiàn)典型的HCC病灶，膽管內(nèi)出現(xiàn)條索樣增強(qiáng)早期強(qiáng)化的病變，而遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，膽管壁又無(wú)增厚時(shí)要考慮BDTT可能[20]。MRCP上膨脹性充盈缺損影為BDTT的典型表現(xiàn)。

手術(shù)切除是HCC合并BDTT患者的主要手段，HCC合并BDTT患者并非腫瘤晚期的表現(xiàn)，應(yīng)提倡更為積極的手術(shù)治療，手術(shù)治療原則是切除原發(fā)病灶同時(shí)清除膽管癌栓[21]，手術(shù)是該類(lèi)患者最有效的治療方式[22]。有研究報(bào)道手術(shù)切除可以明顯延長(zhǎng)HCC合并BDTT患者的生存時(shí)間，甚至與HCC不合并BDTT患者生存期相仿[23]。本組患者有4例行左（右）半肝切除+膽管取栓，7例行肝臟腫瘤切除+膽管取栓，平均生存時(shí)間36.2月，1年生存率81.8%（9/11），與文獻(xiàn)報(bào)道相近。手術(shù)時(shí)，應(yīng)先行肝癌原發(fā)灶切除再行膽管癌栓切開(kāi)取栓，這樣既可避免取栓時(shí)膽管出血，又可經(jīng)肝斷面膽管與膽總管切口會(huì)師，以確保取盡癌栓。對(duì)無(wú)法耐受手術(shù)切除的患者，可考慮行射頻消融原發(fā)灶+膽管取栓，射頻消融原發(fā)灶壞死后，再去取栓，可避免膽道出血問(wèn)題。我們?cè)谛g(shù)中超聲引導(dǎo)下對(duì)原發(fā)灶進(jìn)行精確的消融，最大的保護(hù)肝組織，降低術(shù)后發(fā)生肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。本組4例患者行肝臟腫瘤射頻+膽管取栓，平均生存時(shí)間28.2月，1年生存率75%（3/4）。對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)切除的肝癌合并膽管癌栓患者，射頻消融是一種安全、有效治療方法。本組3例患者，2例因原發(fā)灶無(wú)法切除，1例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，單純行膽總管切開(kāi)取栓+T管引流術(shù)，平均生存時(shí)間13.6月，1年生存率66.7%（2/3）；另外2例患者因全身情況較差，僅行PTCD減黃引流，平均生存時(shí)間僅為5.8月。對(duì)于HCC合并BDTT患者，原發(fā)灶切除+膽管取栓患者療效最好，生存期最長(zhǎng)。對(duì)于能耐受手術(shù)治療的患者，應(yīng)盡早手術(shù)并采取合適的術(shù)式，改善患者的預(yù)后[24-25]。

總之，原發(fā)性肝癌伴膽管癌栓患者應(yīng)積極的行外科治療，本研究表明，原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓不是HCC的晚期表現(xiàn)，不應(yīng)作為外科手術(shù)治療的禁忌，切除原發(fā)病灶同時(shí)清除膽管癌栓是最有效的治療手段。應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)HCC合并BDTT的腫瘤生物學(xué)機(jī)制的研究，提高術(shù)前診斷率及降低術(shù)前誤診率，爭(zhēng)取行根治性切除手術(shù)，讓患者獲得更好的遠(yuǎn)期療效。