李清波

斜視是一種常見的破壞兒童視覺及心理狀態(tài)的眼病，既往研究報道患病率約為1%～4.2%[1～2]。視覺系統能夠根據視覺環(huán)境的刺激、調整和改變與生具有的神經聯系和突觸結構。由于受到知覺、眼外肌運動和神經支配的障礙影響，兒童眼視覺發(fā)育可塑性關鍵期內，斜視眼注視目標時無法始終投向黃斑中心凹處，容易引起復視、旁中心注視、混淆視、抑制等，其嚴重危害性在于斜視導致的視功能發(fā)育受到影響，從而產生視力低常、立體視功能受損等，且斜視與弱視常常聯合發(fā)生[3]，有研究報道顯示斜視性弱視在斜視兒童中的占比為12.8%[4]。視覺障礙對日常學習、交友和生活能力的影響極大[5]，如不能夠盡早診斷和治療，將會給兒童的生理、視覺、心理的發(fā)育造成生存質量及心理健康問題。

1 斜視對兒童心理的影響

兒童的自尊結構（重要感、外表感、自我勝任感）萌芽于3歲左右，在成長中開始逐漸渴望從身體外表展示自己，以得到他人的注意并期望獲得贊許[6]。4～5歲的孩子開始分辨眼位的不同，5～7歲的孩子會對斜視眼的孩子產生消極的評價[7]。1949年，有研究者提出斜視會影響心理健康[8]的觀點，由于國內家長、社會等對斜視的認識不足，單純地把斜視當作是影響容貌、視力的眼病，斜視不僅存在容貌及客觀的雙眼視覺異常，也會由于別人看待他們的方式造成斜視兒童心理方面的異常。

現實中，斜視兒童在同別人交流時因眼睛無法正視對方常常被誤認為欺騙別人、不真誠，有53%的兒童報告在學校、社會活動中經歷過被譏笑或誹謗，這主要因為不同類型的斜視相應的存在如代償頭位、斜頸等異常外觀表現；5～6歲斜視兒童的心理問題檢出率明顯高于同齡正常兒童[9]，并且更易存在消極心理和孤僻性格。一項針對4218名2至6歲的學齡前兒童的調查問卷同樣顯示，斜視兒童在軀體、情緒和社會適應性等方面與正常兒童存在顯著差異，提示該年齡段可能是兒童自尊發(fā)展的轉折年齡，而自尊的發(fā)展、建立、成熟往往伴隨終身，更有研究報道，幼年曾有斜視病史的成年人則更容易出現悲觀厭世甚至自殺傾向等各種心理疾患[10]。

2 斜視兒童與生存質量

2.1 生存質量對斜視兒童的影響因素

斜視兒童的生存質量受性別、年齡、斜視類型、斜視度、父母文化程度、居住環(huán)境等多種因素交叉影響，斜視的程度越嚴重、兒童受到心理方面的影響越顯著，且不同斜視類型對兒童產生不同方面的影響[11～12]。而且，斜視兒童的父母也會受到影響而抑郁、緊張和焦慮。美國的一項針對斜視人群的調查發(fā)現，斜視對女性的影響比男性更嚴重，具體表現在社交焦慮方面[13～14]。斜視女孩隨著年齡的增加，社交焦慮評分逐漸下降，內斜視比外斜視對人心理產生的影響更嚴重，尤其是大角度內斜視的孩子更易受到歧視[15]。另有研究報道[5]，社交焦慮程度與斜視程度密不可分，依次為斜視合并弱視＞斜視組＞弱視，性格傾向由內向、外向性格依次為斜視合并弱視——斜視——弱視。同樣國內有報道[16]表示，＞25°三棱鏡度數組兒童幸福與滿足因子得分明顯低于15°～25°三棱鏡組，斜視兒童的自我意識隨著父母文化程度的降低而呈現下降，尤其是母親的文化程度影響更明顯。國外研究也表明[17]，和正常的孩子相比，有斜視的孩子母親存在明顯的悲觀、挫敗感和抱怨心理并常常壓抑自己的情感。患斜視的農村兒童孤獨和自尊方面影響比城市孩子嚴重，農村孩子的社交焦慮高于城市學生，提示斜視兒童所處的家庭、學校和周圍環(huán)境是影響兒童心理的重要因素，但如何確切得出斜視為主要因素尚需深入研究。

上述研究顯示，不論城市或農村兒童，人們對斜視都存在不同程度的偏見[18]，而內斜視和大斜視角的女童所受偏見更加明顯。兒童的斜視問題不論對自身還是家長都會產生較大的心理困擾，父母的教養(yǎng)方式對斜視兒童的心理產生影響，兒童與母親的情緒波動互相影響，反應更強烈明顯；母親的心理問題主要來自于孩子的斜視問題，擔心來自社會、學校的歧視且家庭相處關系也欠和睦。

2.2 兒童斜視用生存質量量表

生存質量是患者受疾病影響后的自我感覺，也是患者總體健康狀況的綜合性主觀評價，在臨床中對于評估斜視兒童的心理影響具有重要的臨床意義。眼科用生存質量量表可以采用視覺相關量表進行測量評估，如SF-12量表（The 12-item Short from Health Survey，SF-12）、視功能14項指數（Visual Function-14，VF-14）、國家眼科研究所視功能問卷（National Eye Institute-Visual Function Questionnaire，NEI-VFQ ）等。視覺相關生存質量量表如小兒生存質量量表（Pediatric Quality Of Life Inventory，Peds QL）、低視力相關生活質量量表（Low Vision Quality-of-life Questionnaire，LVQOF）、視覺相關疾病影響問卷（Vision-Specified Sickness Impact Profile，SIPV）、視覺相關日?；顒訂柧恚ˋctivities OF Daily Vision Scale，ADVS）等，這些量表雖然也能反映斜視患者的視覺、功能、心理等的狀態(tài)，但存在以下缺點：

（1）普適性量表內容特異性弱，無法區(qū)分正常眼與斜視眼癥狀之間生存質量的差異，對結果反饋的真實性存在爭議；

（2）無法單獨應用于斜視兒童的心理測量；

（3）未有更多的臨床使用報道證明以上量表的信度、效度、反應度；

（4）斜視度小、視覺障礙輕微的兒童量表測試反應不明顯；

（5）測試量表沒有考慮到年齡段對兒童心理的影響因素，忽視了兒童視覺發(fā)育期視功能的損害對行為心理學方面的影響。

2.3 斜視兒童生存質量的臨床觀察

目前，大部分研究者對斜視兒童生存質量的測試和報道傾向自尊、社交、孤獨和兒童個性方面，側重應用斜視兒童心理健康測量量表、兒童社交焦慮量表（Social Anxiety Scale for children，SASC）、兒童自尊量表（Self-Esteem Scale，SES）、兒童孤獨量表（Children’s Loneliness Scale，CLS）和艾森克人格問卷-兒童版（Eysenck Personality Questionnaire-Children，EPQ-C）作為應用于臨床的測試評估工具；其中又將EPQ-C量表中的人格維度細分為內外向（E）、情緒穩(wěn)定性/神經質（N）和精神質（P）。國內一項針對171例斜視、斜視合并弱視、弱視兒童心理健康特點的調查對照發(fā)現[5]，女性兒童的SES分值高于男性，男性兒童的EPQ-P分值高于女性、斜視合并弱視組EPQ-P分值均高于外斜視組和內斜視組，提示女性兒童自尊心較男性強，男性精神特性較女性顯著，尤其是斜視合并弱視兒童精神特質較斜視、弱視兒童顯著；11～13歲年齡組兒童的EPQ-N分值高于7～10歲年齡組、居住城市組的EPQ-L分值高于農村組、父母受教育程度越高，EPQ-L的分值相應越高且內斜視組EPQ-L分值均高于其他組，立體視覺≤100″組CLS及EPQ-E指標值高于＞100″組，提示年齡越大，兒童情緒越不穩(wěn)定，城市斜視兒童孤獨感更強烈；視覺的精細分辨程度越差，孤獨程度就越高，且性格傾向內向型。居住在城市的兒童的答題掩飾性更顯著，且父母受教育程度高的兒童掩飾性強，內斜視組兒童答題掩飾性更明顯；斜視合并弱視組SES分值均低于外斜視組和內斜視組，提示外斜視組和內斜視組兒童自尊程度更高。另有學者[19]使用艾森克人格問卷——兒童版（Eysenck Personality Questionnaire-Children，EPQ-C）、抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）對斜視兒童進行觀察發(fā)現，EPQ-C、SDS和SAS與對照組同樣存在顯著差異。上述研究與國外斜視兒童生存質量的報道相一致，國外學者等[20～21]采用視覺相關生活質量量表（Amblyoia and Strabismus Questionnaire，A&SQ）對100余例斜視/弱視兒童進行評估后證實斜視患者得分更差，斜視/弱視兒童的生活質量評分中發(fā)現斜視兒童的一般生活質量得分最低，斜視兒童普遍存在抑郁、孤獨、社交焦慮和低自尊[22]。

綜上所述，斜視程度、年齡大小、居住環(huán)境是影響斜視患者心理健康及行為的重要因素，且不同性別、不同斜視類型對兒童產生不同程度的影響。隨著兒童的成長，自我意識的不斷發(fā)展，兒童的自尊水平逐漸凸顯，心理表現、相應的社會適應能力因斜視問題會潛移默化地發(fā)生變化，逐漸造成生存質量及心理健康問題。

3 斜視手術與生存質量

整體來說，兒童的斜視外科矯正手術對孩子自身和父母的益處是明顯的，斜視手術在提高容貌的同時能改善一個人的感知和社交能力[23～24]。研究報道[25]，4歲以下孩子的父母中，有61%通過手術提高了與孩子的對視，對于能和孩子進行目光交流感到滿意；94%的父母對孩子容貌的改變滿意；有47%的斜視兒童父母發(fā)現術后他們的孩子與別人的交流能力提高了，55%的父母認為孩子術后自尊心、協調性提高。

既往研究顯示[26]斜視兒童術后情緒穩(wěn)定性、掩飾得分低于術前，手術前后兒童社會適應能力、自我意識水平在行為、智力、軀體、合群及幸福因子總分等方面差異均有統計學意義。同樣國內也報道了圍手術期斜視兒童的心理狀況差異顯著，手術前兒童孤獨、社交焦慮、自尊的評分值明顯高于對照組，斜視兒童手術后孤獨、社交焦慮、自尊的評分明顯低于手術前[24]。蘇麗萍等對手術期斜視兒童的隨訪中發(fā)現，無手術史的斜視兒童性格掩飾特質顯著，有手術史及7～8歲年齡段兒童手術前1日的焦慮程度、誘導期合作度和蘇醒躁動評分較高；立體視功能較差兒童、斜視度＞30°兒童父母在兒童術后測量的狀態(tài)-特質焦慮程度較高，術后父母狀態(tài)-特質焦慮（STA-I）程度明顯下降。

另有研究報道證實，術后斜視兒童的抑郁和焦慮有明顯降低，社會適應、健康的感覺明顯提高[27-28]。而斜視兒童視功能的改善，使得兒童可以更自然地與父母進行目光交流，相處更愉快。然而一項研究報道[29]，84%的患者認為即使做了手術，他們的眼睛仍然沒有完全矯正，探索其原因后發(fā)現，部分斜視術后的兒童視覺依然不能立即形成正常的雙眼單視、沒有立體視功能，所以認為別人看他們的眼時仍是偏斜的，部分學者認為這是心理壓力、精神障礙等多種因素造成的心理紊亂，從而間接影響了患者的預后。

4 討論

國內外的研究結果均表明：斜視兒童心理健康狀況水平整體低于其同年齡段兒童，斜視兒童普遍存在抑郁、孤獨、社交焦慮和低自尊等情緒問題，在兒童成長期對個人的生活質量存在影響。鑒于此，如何充分理解斜視兒童的情緒反應，把握斜視兒童的心理特點；如何指導兒童及家長應對困境，尚需更深入的臨床研究。

在兒童視覺的可塑性關鍵期內，斜視會阻礙視細胞的發(fā)育，造成視覺功能障礙，引起如弱視、立體視功能的損害等，而隨著年齡的增長眼部發(fā)育逐步放緩，視功能的發(fā)育、建立逐漸終止，進程將不可逆轉。對于醫(yī)生而言，斜視手術的主要目的是通過改變異常眼位，從而恢復視覺環(huán)境，進而改善視覺功能的恢復如術后第一眼位、閱讀眼位、眼球運動是否受限、頭位改善等。斜視手術在改善兒童雙眼單視功能的同時，對大部分兒童的心理健康問題也起到了明顯的積極作用，以往生存質量的測定在眼科中的應用主要集中在白內障、青光眼、糖尿病視網膜病變、巨細胞病毒性視網膜炎、上瞼下垂、屈光手術、脈絡膜黑色素瘤等7個方面。遺憾的是，現階段我國對兒童斜視生存質量評估的工具尚未形成專家共識、且被廣泛接受的金標準。國內卞薇[30]等對Child-IXTQ的漢化處理，各條目內涵雖然能清晰反應且具有良好的內容效度和結構效度等，但其研究和測試的對象主要集中在8～17歲年齡段，年齡較小的兒童難以把握Likert5級的評分差異，往往會造成結果的失真。

以往的研究鮮有對斜視兒童心理健康問題的特點及影響因素進行綜合探討，主要原因在于：

（1）開展心理調查時，因文化背景、受教育程度等差異父母擔心問卷的內容會對孩子心理造成進一步傷害故而不愿意配合臨床量表的檢測。

（2）因年齡問題，醫(yī)生、家長需向兒童轉述量表信息，兒童對量表內容的理解認知能力低下、甚至部分兒童不愿表露自己的真實想法，往往造成反饋結果可信度不強。目前國內缺少斜視兒童心理健康專項的評定標準，而已有的研究測試樣本量較小、代表性有限且未對量表進行驗證性因子分析，尚需在日后的研究中進一步完善。

綜上所述，制訂符合我國文化、社會和環(huán)境背景下的兒童斜視用生存質量量表，最終實現提高斜視兒童生存質量，國內學者還有大量的工作要做，以期對存在心理健康問題的斜視兒童及時進行心理干預，并提供有效工具。