劉平陽，王海棠，杜兆輝

全科醫(yī)生是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的骨干力量，是社區(qū)居民健康的“守門人”，全科醫(yī)生的綜合能力直接決定了基層醫(yī)療衛(wèi)生的服務水平。因此，對全科醫(yī)生綜合服務能力進行科學評價非常重要。能力評價就是對評價對象的能力進行價值判斷，即采用一定的方法或模型判斷評價對象能不能處理某項事務，處理的效率或效益如何［1］。國外由于全科醫(yī)學發(fā)展得較早，已經(jīng)有著較為成熟的能力評價體系［2］。國內(nèi)由于起步較晚，目前尚未形成統(tǒng)一的評價標準和系統(tǒng)規(guī)范的評價方法，關于全科醫(yī)生能力評價方面的研究還比較少。近年來，對于如何科學合理地評價全科醫(yī)生的綜合能力，國內(nèi)也開展了一些有益的研究，極大地推動了我國全科醫(yī)生能力評價工作的開展，但是研究缺乏系統(tǒng)性，多處于理論研究階段，缺乏科學的實證研究，適合我國全科發(fā)展的評價標準、關鍵的評價指標、合理的評價體系仍需進一步研究探討。本文旨在對近年來國內(nèi)外全科醫(yī)生能力評價相關研究進行綜述，探討我國全科醫(yī)生能力評價開展中的尚存問題并給出相應對策建議，以期為進一步的研究提供參考與依據(jù)。

1 國外全科醫(yī)生能力評價

1.1 美國全科醫(yī)生考核模式

1.1.1 考核標準 美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（ACGME）和美國全科醫(yī)學委員會（ABFM）聯(lián)合提出全科醫(yī)師6項核心能力，包括：患者照顧、醫(yī)學知識、溝通、基于實踐的學習、職業(yè)素養(yǎng)、基于系統(tǒng)的實踐［3］。

1.1.2 考核方法 運用美國?？漆t(yī)師委員會和ACGME聯(lián)合制定的醫(yī)學教育受訓者畢業(yè)后能力評價方法工具箱，包括：360度全方位評價、患者調(diào)查、多選題測試、現(xiàn)場或記錄表現(xiàn)的整體評分、醫(yī)療程序操作或病程記錄、現(xiàn)場或記錄表現(xiàn)的檢查表評價、復查病歷、標準化口試、學習檔案、模型和模擬、標準化病人（SP）測驗、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE）［4］。

1.1.3 全科醫(yī)學milestones評價系統(tǒng) milestones評價系統(tǒng)是由ACGME和ABFM聯(lián)合提倡的用于評價全科醫(yī)學住院醫(yī)師培訓的評價系統(tǒng)。其提供了一個評估框架，用于評定全科醫(yī)師能力的發(fā)展。每半年對住院醫(yī)師的表現(xiàn)進行1次milestones評估并向ACGME報告，動態(tài)反映每名全科醫(yī)師從入門到結(jié)業(yè)的學習成長過程［5］。

1.2 英國全科醫(yī)生考核模式

1.2.1 考核標準 世界家庭醫(yī)生組織歐洲工作組提出的全科醫(yī)師6項基本能力，包括：以人為中心的照顧、基層醫(yī)療服務與管理、解決具體臨床問題的能力、綜合性服務、以社區(qū)為導向的服務、整體性服務［6］。

1.2.2 考核方法 最有代表性的方法是基于工作場所的評估（workplace-based assessment，WPBA）模式，是一個基于工作場所的、由多種測評工具組成的評估醫(yī)師能力的綜合架構(gòu)［7］。WPBA的主要測評工具包括：迷你臨床演練評估（mini-CEX）、技能操作直接觀察、多源反饋（MSF）及病歷個案討論。WPBA以臨床能力評價為導向，多在真實臨床情景下進行，評價結(jié)果更接近真實；側(cè)重評價全科醫(yī)生處理實際問題的能力，分為應用知識測試、臨床技能考核、工作實地評估3個版塊，共13個維度［8］。

1.2.3 質(zhì)量和結(jié)果框架（QOF） 為提高全科醫(yī)生服務能力與服務質(zhì)量，英國將QOF體系引入全科醫(yī)生考核，該體系實質(zhì)是一套反映全科醫(yī)療服務質(zhì)量的指標體系，具有很強的可操作性。2016年修訂的QOF設置了兩大領域指標，全年總分數(shù)559分，包括：公共衛(wèi)生領域指標，124分，其中附加服務指標27分；臨床領域指標，涉及19種疾病，435分。通過考核，評價全科醫(yī)生的服務能力與服務質(zhì)量，并與全科醫(yī)生的收入掛鉤，促進全科醫(yī)生提升效率，提高服務能力與質(zhì)量［9］。

1.3 澳大利亞全科醫(yī)生考核模式 澳大利亞由皇家全科醫(yī)師學會（RACGP）通過會員制方式對全科醫(yī)生進行評估和認證，主要方法為舉辦全科醫(yī)學培訓考試，包括全科醫(yī)學理論、關鍵決策問題、OSCE［10］。自2010年起，RACGP將試題難度的差異考慮在內(nèi)，運用百分位數(shù)評判成績，并在一個固定的比率上劃定分數(shù)及格線［11］。實踐基礎評估測試內(nèi)容包括考官臨床考察、咨詢案例錄像、口述案例測試［12］。2017—2019年RACGP持續(xù)評估和改進全科醫(yī)生持續(xù)發(fā)展和質(zhì)量保證項目，要求3年期間全科醫(yī)生的學分至少達到130學分，其中一個必須是質(zhì)量改進活動，同時也必須完成心肺復蘇（CPR）技能培訓課程［13］。該考核項目包括了全科醫(yī)生的自我分析考核和同行評議，為全科醫(yī)生提供了個體化、個性化、持續(xù)性的考核計劃，促進了全科醫(yī)生能力的持續(xù)提高［14］。

1.4 加拿大全科醫(yī)生考核模式 加拿大全科醫(yī)師學會（CFPC）把全科醫(yī)生基本能力要求概括為“四項原則”和“七重角色”?！八捻椩瓌t”包括：全科醫(yī)生是一個熟練的臨床醫(yī)生，全科醫(yī)學以社區(qū)為基礎，全科醫(yī)生是限定地區(qū)執(zhí)業(yè)的人力資源，全科醫(yī)生角色的核心是醫(yī)患關系?！捌咧亟巧卑ǎ喝漆t(yī)療專家（核心能力）、交流者、合作者、管理者、健康促進者、學者、專業(yè)人士［15］。加拿大已注冊執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生需要每2年參加由CFPC組織的資格認證考試，考試合格后可再次注冊并執(zhí)業(yè)，以此來保證全科醫(yī)生高水平的職業(yè)素養(yǎng)。這種以資格認證考試為形式的全科醫(yī)學教育是目前全科醫(yī)生能力考核的主要方式，也是加拿大全科醫(yī)學繼續(xù)教育的主要形式［16］。

1.5 國外全科醫(yī)生考核模式的異同點 （1）共同點：①各國均有專業(yè)、權威的機構(gòu)負責全科醫(yī)生能力考核評價，均提出了本國全科醫(yī)生的基本能力要求，并且根據(jù)要求制定了考核標準，采取多樣化的評估考核方法來進行全科醫(yī)生的能力評價，以達到科學評價的目的；②經(jīng)過多年的發(fā)展均形成了一套成熟的教育、考核、評價體系；③在考核標準方面，專業(yè)知識與技能、溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)均得到國家重視，這是各國對全科醫(yī)生能力共同的認識。（2）不同點：美國全科醫(yī)學milestones評價系統(tǒng)可以動態(tài)評價全科醫(yī)生的能力成長，動態(tài)性、時效性最好，保證了全科醫(yī)生的同質(zhì)化；但其標準未對全科醫(yī)生協(xié)調(diào)能力、健康管理能力給予足夠重視，而該兩項能力是全科醫(yī)生非常重要的能力。美國的評估考核手段最多樣化，涵蓋了所有的核心能力要求，信效度較好，但不容易形成統(tǒng)一標準；英國考核模式回歸到真實工作場景，便于考核全科醫(yī)生解決實際問題的能力，可信度好，但容易受到評估人員主觀因素的影響；澳大利亞考核模式評估手段較為單一，對核心能力的考察可能不夠全面，但容易形成統(tǒng)一的標準和模式，結(jié)果也較為可信，通過全科醫(yī)生持續(xù)發(fā)展和質(zhì)量保證項目，提高了考核的個性化和持續(xù)性；加拿大的全科醫(yī)生能力標準歸納為“四項原則”和“七重角色”，較為全面和具體，資格認證考試是比較主要的教育考核方式，操作性較好。

2 我國全科醫(yī)生能力評價情況

我國全科醫(yī)生能力評價模式與現(xiàn)有醫(yī)師能力評價方法一致，包括機構(gòu)自行考核、醫(yī)師績效考核、職稱評聘、醫(yī)師定期考核［17］。專門針對全科醫(yī)生能力評價的研究也已經(jīng)開展，但尚還不成熟。

2.1 我國全科醫(yī)生能力評價方法

2.1.1 機構(gòu)自行考核 長期以來，機構(gòu)自行考核是全科醫(yī)生能力評價的主要方式，該模式由機構(gòu)根據(jù)現(xiàn)有制度框架對全科醫(yī)生能力進行評價，形式主要包括三基考試、技能大賽、專項評比、醫(yī)德醫(yī)風考核、滿意度測評、先進個人評選等［18］。優(yōu)點是貼近實際，形式靈活多樣，易于開展，多與獎懲掛鉤，評價比較全面，能在一定程度上反映全科醫(yī)生能力；缺點是各單位標準不一，評價方法不一，由機構(gòu)自行考核，其權威性、客觀性、全面性、系統(tǒng)性、有效性均無法保證［19］。

2.1.2 醫(yī)師績效考核 績效考核主要用來評價醫(yī)師的工作業(yè)績，方法主要包括目標管理法、平衡計分卡法、關鍵指標法、360度績效考核方法等［20］。通過績效考核評價全科醫(yī)生的服務能力，配合相應的激勵政策，從薪酬體現(xiàn)全科醫(yī)生服務能力的不同。上海市張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心基于標化工作量探索全科醫(yī)生績效考核方法，實施全科醫(yī)生目標年薪制，明顯提升了全科醫(yī)生的服務主動性［21］。但我國全科醫(yī)生的績效考核指標多集中在基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務方面，考核指標較為籠統(tǒng)和簡單，不能準確反映全科醫(yī)生的勞動成果和價值，且一直存在目標不明確的問題，無法針對性改善績效［22］。目前，該方面研究主要集中在指標體系構(gòu)建上，指標體系構(gòu)建容易，但考評數(shù)據(jù)獲取難，嚴重影響了績效考核的效率和效果。

2.1.3 醫(yī)師職稱評聘 職稱是衡量全科醫(yī)師業(yè)務能力和綜合素質(zhì)的指標，但現(xiàn)有職稱評審評價指標普遍存在重論文、輕實踐，重學歷、輕能力，重資歷、輕實績，重視科研、忽視臨床和教學工作等現(xiàn)象［9］。全科醫(yī)生崗位要求與專科醫(yī)生有較大差異，現(xiàn)有臨床醫(yī)生職稱評聘制度與全科醫(yī)生的實際工作不匹配，無法充分發(fā)揮職稱晉升對全科醫(yī)生能力的評價作用［23］。近年來，這一問題正在逐步得到改善。2018年1月，國務院印發(fā)《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號），明確提出：基層全科醫(yī)生參加中級職稱考試或申報高級職稱時，對論文、科研不做硬性規(guī)定，外語成績可不作申報條件，側(cè)重對臨床工作能力的評價。但是，編制限制仍將是影響全科醫(yī)生職稱評審的重要因素。

2.1.4 醫(yī)師定期考核 我國從2008年開始醫(yī)師定期考核，每2年實施1次。根據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》，對醫(yī)師的職業(yè)道德、工作成績及業(yè)務水平進行考核。由于我國醫(yī)師定期考核制度起步較晚，在具體實施過程中存在著一些問題，如重視程度不高、配套制度缺失、考核細則不明確、考核開展不順暢、監(jiān)管定位不清晰、考核作用不明顯、考核組織低效、信息化水平低等［24］。吳曉紅等［25］認為，目前醫(yī)師定期考核存在的問題主要為：把業(yè)務水平測試等同于“三基”考試，工作業(yè)績、職業(yè)道德考核把關不嚴、流于形式，過程管理缺乏，對考核不合格者缺乏有效的培訓管理。由于開展時間較短，存在問題較多，醫(yī)師定期考核尚不能起到很好的全科醫(yī)生能力評價作用。

2.2 我國全科醫(yī)生能力評價研究情況 近年來，國內(nèi)針對全科醫(yī)生能力評價開展了較多研究，通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)全科醫(yī)生能力評價研究的方向主要集中于崗位勝任力評價、綜合服務能力評價、臨床應診能力評價方面，且取得了一定研究成果，極大地推動了全科醫(yī)生能力評價工作的開展。

2.2.1 全科醫(yī)生崗位勝任力評價研究 全科醫(yī)生勝任力是指在日常醫(yī)療服務中熟練精準地運用交流溝通技能、學術知識、技術手段、臨床思維、情感表達、價值取向及個人體會，以使所服務的個人和群體受益［26］。全科醫(yī)生崗位勝任力評價為全科醫(yī)生能力評價提供了較好的模型和方法。陸志敏等［27］采用文獻研究和深度訪談的方法，在基本醫(yī)療服務能力、基本公共衛(wèi)生服務能力、人文執(zhí)業(yè)能力、人際交往能力、教育學習能力、綜合管理能力6個方面梳理出了14個全科醫(yī)生崗位勝任力指標。張利平等［28］采用行為事件訪談法等構(gòu)建了含3個維度（基本素質(zhì)、理論知識、業(yè)務履行）、20個指標的全科醫(yī)生勝任力指標體系。韓穎等［29］采用文獻研究和德爾菲法等，建立了包含基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、人文執(zhí)業(yè)、教育學習4個一級指標的全科醫(yī)生崗位勝任力評價體系。陸萍等［30］在前期研究的基礎上，開發(fā)了基于崗位勝任力的家庭醫(yī)生綜合能力考評工具，指標體系中的63個三級指標對應100個測量指標，總分1 000分，極大地提升了崗位勝任力評價指標的實用性和可操作性。

目前，研究主要集中于評價指標的構(gòu)建，其中基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、教育學習、人文執(zhí)業(yè)指標是比較一致的評價指標，尚未形成系統(tǒng)完整的全科醫(yī)生勝任力評價體系，缺乏科學的實證研究。對于考核指標采用什么方法實現(xiàn)，考核結(jié)果是否對全科醫(yī)生能力評價有效果，結(jié)果與現(xiàn)有考核模式的關系，都需要進一步深入研究。而且，對于考核技術手段的同質(zhì)化、標準化，尚未形成很好的技術方案。

2.2.2 全科醫(yī)生綜合服務能力評價體系研究 全科醫(yī)生是綜合性較強的醫(yī)生，工作需要涉及多方面的知識能力，這也決定了能力評價體系必須是多維度、多方式的綜合，建立系統(tǒng)、全面、標準、規(guī)范的全科醫(yī)生能力評價體系非常重要。李覓瓊等［18］利用文獻研究法和德爾菲專家咨詢法，構(gòu)建了由臨床理論知識與技能評估、業(yè)務能力評估、滿意度評價3個維度，13個一級指標和30個二級指標的家庭醫(yī)生服務能力評估體系，并確定了不同指標的權重系數(shù)。葉騰飛等［31］采用相同的方法構(gòu)建了包含5個一級指標和31個二級指標的廣西城市社區(qū)全科醫(yī)生能力評價指標體系。潘瑩等［32］采用層次分析法構(gòu)建了全科醫(yī)生綜合能力評價體系，框架包括臨床診療能力、基本公共衛(wèi)生服務能力、科研能力、人文素養(yǎng)4個方面，并完成了48例實證研究，評價結(jié)果顯示人文素養(yǎng)得分最高、科教能力得分最低、臨床診療能力和公共衛(wèi)生服務能力位居中間，評價采用評分方法，具有一定的實用性。

目前，研究主要集中于指標與體系的構(gòu)建，與崗位勝任力評價體系的研究出現(xiàn)了許多一致的結(jié)果，但是二者的側(cè)重點有所不同，前者側(cè)重于對全科醫(yī)生系統(tǒng)性、標準性、規(guī)范性、綜合性評價體系的構(gòu)建，后者更側(cè)重于崗位勝任力為導向的評價體系構(gòu)建。二者目前均處于集中研究指標體系構(gòu)建方面，均缺乏大樣本的實證研究，未來需要做進一步深入研究。

2.2.3 全科醫(yī)生臨床應診能力評價研究 我國當前對全科醫(yī)生臨床能力的評價方法主要集中在OSCE、MSF、mini-CEX等［33］，缺乏針對全科醫(yī)生應診能力、交流能力的評價工具。國外在該方面的評價工具主要有列斯特評估量表（LAP）、Maas全面評分表（the Maas-global scoring list）、戴維斯觀察代碼（the Davis observation code）等［34］。LAP已被證實是評估和改進全科醫(yī)生應診能力的有效、可靠、高質(zhì)量的測量工具［35］。此外，許龍龍等［36］采用文獻研究法和專家咨詢法構(gòu)建了一個包括基本醫(yī)療服務、醫(yī)學知識與全科醫(yī)療服務技能、職業(yè)道德與人際溝通能力、基于系統(tǒng)的實踐與持續(xù)專業(yè)發(fā)展4個方面共36個指標的社區(qū)全科醫(yī)生臨床基本能力評估指標體系，用于指導全科醫(yī)生臨床能力的評價。王美榮等［37］借鑒LAP構(gòu)建了適合我國全科醫(yī)學特點的全科臨床應診能力評價指標體系，包含4個一級指標和17個二級指標，4個公因子分別為“病史采集因子”“溝通交流因子”“體格檢查因子”“診斷與處理因子”，初步具有評價全科醫(yī)生臨床應診能力的作用。

目前，在全科醫(yī)生臨床應診能力評價方面的研究較多，采用的方法和工具較為多樣，可以在一定程度上評價全科醫(yī)生臨床應診能力。但現(xiàn)有研究缺乏系統(tǒng)性，考核方式仍以考試為主，內(nèi)容不夠全面，多側(cè)重臨床診療，尚未形成權威、統(tǒng)一的評價模式和關鍵評價指標，缺乏可靠、有效的評價工具，需要在將來進一步研究。

3 對我國全科醫(yī)生能力評價的建議與展望

3.1 我國全科醫(yī)生能力評價方法的尚存問題 我國的全科醫(yī)學尚處于起步階段，尚未出臺統(tǒng)一的全科醫(yī)生能力標準與評價方法?，F(xiàn)有全科醫(yī)生能力評價方法中：職稱評聘是最權威、全面的方法，但存在著重科研論文、輕臨床實踐的問題，指標設置也不能體現(xiàn)全科醫(yī)生能力評價的實際需要，且評價手段單一；機構(gòu)自行考核雖然便于開展，指標比較貼近實際，但是標準不統(tǒng)一、方法不規(guī)范，結(jié)果的客觀性、權威性無法保證；全科醫(yī)生績效考核主要考核全科醫(yī)生的工作量，不能全面評價全科醫(yī)生能力，且指標比較籠統(tǒng)，實際開展存在許多困難；醫(yī)師定期考核僅是醫(yī)師資格考核的合格線，區(qū)分度欠佳，不能起到全科醫(yī)生能力評價的作用；崗位勝任力評價、綜合服務能力評價目前仍處于指標構(gòu)建階段，缺乏科學的實證研究，評價指標體系也存在不夠全面、評價工具客觀性不強的問題；臨床應診能力的評價方法和工具雖然較多，但缺乏系統(tǒng)性，內(nèi)容也不夠全面，缺乏可靠、有效的評價工具。隨著信息化技術的進一步發(fā)展，評價工作智能化、信息化、標準化已成為必然趨勢，現(xiàn)有評價方法不能適應信息化發(fā)展的要求，需要進一步優(yōu)化和改進。

3.2 對我國全科醫(yī)生能力評價的建議

3.2.1 統(tǒng)一評價標準，規(guī)范考核流程 基于國外成熟的全科醫(yī)生評價經(jīng)驗，我國首先應當由權威專業(yè)機構(gòu)，根據(jù)我國現(xiàn)有制度與經(jīng)驗并結(jié)合實際情況，在取得各方共識的情況下，建立一個統(tǒng)一的符合我國國情的全科醫(yī)生能力評價框架；盡快出臺我國的全科醫(yī)生能力標準，便于指導全科醫(yī)生能力評價工作的開展，同時統(tǒng)一規(guī)范考核流程，使評價工作規(guī)范合理，結(jié)果權威可信。

3.2.2 設定合理指標，注重實證研究 目前，國外在考核實踐層面的研究較為深入，不僅重視新評價工具的開發(fā)，更加關注現(xiàn)有評價工作有效性和可靠性的檢驗［38］。我國也應該盡快完善考核指標，根據(jù)評價標準和要求合理使用考核方法，注重實證研究，使考核指標實用、有效且便于實現(xiàn)，在實證研究中要逐步統(tǒng)一評價技術手段、設備、系統(tǒng)及標準，同時也要及時借鑒國外先進評價方法和體系，快速提高我國全科醫(yī)生能力評價體系和水平。

3.2.3 常態(tài)管理，動態(tài)考核，科學評價 全科醫(yī)生能力評價工作貫穿全科醫(yī)生整個執(zhí)業(yè)生涯，對規(guī)范全科醫(yī)生服務、提高服務水平有著重要作用，也是全科醫(yī)生畢業(yè)后能力考察的重要方法。全科醫(yī)生能力評價工作應該作為一項常規(guī)工作、常態(tài)化管理，考核應當動態(tài)開展、持續(xù)觀察，才能科學評價全科醫(yī)生的能力發(fā)展情況。同時，要注重評價后的反饋環(huán)節(jié)，以此提高評價質(zhì)量［39］。

3.3 TSH全科醫(yī)生能力評價模型 TSH全科醫(yī)生能力評價模型由上海市上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務中心提出［40］。模型包括理論知識（theory）、操作技能（skill）、人文關懷（humanity）3個維度，每個維度又分為3個能力級別，可以綜合評價全科醫(yī)生的能力，在相同能力評定的基礎上可以評定出能力亞型情況，并且考核應用場景和近年來國內(nèi)較為普及的全科實訓平臺緊密結(jié)合，實訓平臺的考核結(jié)果可以作為評價的結(jié)果引用，進而更加精確地評價全科醫(yī)生的能力［41］，并給出進一步建議。該模型結(jié)構(gòu)簡單，僅包含3個維度，但涵蓋了全科醫(yī)生能力評價的各方面，將考核標準分級分類入軌后，便于實踐開展，且配套設計有專用的能力顯示模型和裝置，具有客觀化、標準化、信息化、多維度、全方位、階梯性、易操作的特點，結(jié)果精確可靠且針對性強，方便動態(tài)觀察，符合我國現(xiàn)有及未來的全科醫(yī)生能力評價要求。該模型具有良好的推廣性和適用性，進一步完善后有望成為我國全科醫(yī)生能力評價的重要方法。

綜上所述，全科醫(yī)生能力評價是一項重要的系統(tǒng)工程，對我國全科醫(yī)學的發(fā)展、全科醫(yī)生隊伍建設及社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的進步具有重要作用。研究者應在借鑒國外成熟經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合我國國情，加快開展研究，要注重實踐積累，盡快提高完善我國的全科醫(yī)生能力評價體系。

作者貢獻:杜兆輝進行文章的構(gòu)思與設計，論文修訂；王海棠進行資料收集與整理；劉平陽整理資料并撰寫論文。

本文無利益沖突。