吳小兵

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 衡陽 421002)

動脈瘤出血后易再出血，所以臨床上對破裂動脈瘤都要求急診手術(shù)處理。血管內(nèi)介入治療是一種安全、有效的治療方式之一，但血栓形成是顱內(nèi)破裂動脈支架輔助栓塞術(shù)的主要并發(fā)癥之一， 替羅非班靜脈給藥后起效快，能迅速抑制血小板的聚集，防止血栓形成，在冠狀動脈成形術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性已得到證實(shí)[1-2]。本文對70例顱內(nèi)寬頸破裂動脈瘤患者在使用支架輔助栓塞治療過程中靜脈推注滿足負(fù)荷劑量的替羅非班治療和常規(guī)治療兩種方案進(jìn)行對比?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2016年6月～2018年8月收治的70例顱內(nèi)破裂的寬頸動脈瘤患者為研究對象，入院前均行頭顱CT檢查，明確診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。根據(jù)不同的治療方法隨機(jī)將患者分為對照組和觀察組各35例。對照組男14例，女21例；年齡40～82歲，平均(58.2±3.4)歲；Hunt-Hess分級Ⅰ級10例，Ⅱ級11例，Ⅲ級11例，Ⅳ級3例。觀察組男16例，女19例；年齡36～79歲，平均(59.2±3.6)歲；Hunt-Hess分級Ⅰ級9例，Ⅱ級,14例，Ⅲ級10例，Ⅳ級2例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。術(shù)前檢查排除以下患者：血小板(PLT)<90×109/L(替羅非班有引起血小板降低的風(fēng)險)；嚴(yán)重腎功能不全；3個月內(nèi)有大手術(shù)；近期有消化道潰瘍出血病史。

1.2給藥方法：對照組：患者在手術(shù)前1小時頓服或肛納負(fù)荷劑量的氯吡格雷和阿司匹林各300 mg，術(shù)后常規(guī)予以雙抗治療3個月，3個月后改為阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d長期服用。

觀察組：患者均在支架釋放前靜脈推注負(fù)荷劑量的替羅非班(遠(yuǎn)大醫(yī)藥)8 μg/kg，注射時間3 min， 術(shù)后再以0.1 μg/(kg·min)的速率持續(xù)泵入剩余劑量的替羅非班(替羅非班劑型5 mg/100 ml)。術(shù)后行頭顱CT檢查，了解術(shù)中有無出血情況。術(shù)后替羅非班注射結(jié)束前3小時口服負(fù)荷劑量的雙抗(阿司匹林300 mg和氯吡格雷225 mg)，以后口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)3個月。3個月后改為阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d長期服用[3-4]。

1.3手術(shù)方式:兩組患者均由同一手術(shù)組醫(yī)師完成手術(shù)。采用氣管插管全身麻醉，一般經(jīng)右側(cè)股動脈途徑入路(必要時也從橈動脈穿刺置管入路)，采用合適的導(dǎo)引導(dǎo)管在路途圖下置于載瘤動脈的相應(yīng)部位，行全身肝素化。根據(jù)3D DSA結(jié)果調(diào)整工作位，將hendway21支架導(dǎo)管置于載瘤動脈遠(yuǎn)端，栓塞導(dǎo)管hendway17或Echelon-10微導(dǎo)管塑型成合適的形狀，在導(dǎo)絲指引下送至動脈瘤瘤腔的合適位置，視術(shù)中情況釋放支架(前釋放，半釋放或后釋放)；經(jīng)栓塞導(dǎo)管推送彈簧圈填塞動脈瘤，盡可能致密填塞瘤腔。栓塞術(shù)后常規(guī)行工作位、正側(cè)位造影，必要時行3D造影檢查，了解動脈瘤是否致密栓塞及載瘤動脈及其他相關(guān)血管的通暢情況，排除術(shù)中血栓形成。術(shù)后不中和肝素，動脈鞘保留2～4 h后拔除。術(shù)后行頭顱CT檢查，了解術(shù)中有無出血情況。

1.4觀察指標(biāo):對比兩組患者手術(shù)前后血小板(PLT)計(jì)數(shù)、部分活化凝血酶原時間(APTT)值和并發(fā)急性腦梗死、腦出血的情況。

2 結(jié)果

2.1兩者患者PLT計(jì)數(shù)與APTT值對比:兩組患者治療前后的PLT計(jì)數(shù)和APTT值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2兩組患者腦出血和腦梗死情況：觀察組患者術(shù)中無出血及腦梗死情況發(fā)生，術(shù)后股動脈鞘管處血腫形成1例，熱敷處理后吸收，1例椎動脈夾層動脈瘤的患者術(shù)后3周顳葉出血腦疝形成放棄搶救。對照組患者手術(shù)過程中有2例患者出現(xiàn)血栓形成。觀察組患者腦梗死發(fā)生率比對照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組患者的PLT計(jì)數(shù)和APTT值對比

表2 兩組患者并發(fā)癥對比[例(%)]

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤為顱內(nèi)動脈壁上異常的膨出，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要因素，致殘率與死亡率都比較高，并且容易反復(fù)出血，早期規(guī)范和有效治療尤為重要。目前顱內(nèi)動脈瘤治療過程中有血管內(nèi)栓塞與開顱手術(shù)兩種，各有優(yōu)缺點(diǎn)，介入栓塞術(shù)由于創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少及恢復(fù)快而成為多數(shù)患者的首選治療方法。

隨著介入栓塞技術(shù)的提高，支架輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤的應(yīng)用越來越廣泛[3]。由于支架在血管腔內(nèi)容易導(dǎo)致血栓形成，加上動脈瘤破裂出血后的血管痙攣、炎性反應(yīng)及凝血機(jī)制激活導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后更容易發(fā)生血栓事件。為了防止術(shù)中的血栓形成，通常的做法是術(shù)前口服或肛納負(fù)荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷，但在手術(shù)過程中常有非預(yù)期使用支架輔助栓塞的情況，術(shù)中除了用肝素抗凝外，還需要使用快速起效的抗血小板聚集藥物[4]。替羅非班為可逆性非肽類血小板表面糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲq受體拮抗劑，在血小板聚集終末環(huán)節(jié)起作用，能夠在短時間內(nèi)有效抗血小板聚集，在停藥3 h左右血小板功能基本恢復(fù)，避免口服抗血小板聚集藥物的缺點(diǎn)。在動脈瘤栓塞過程中，會出現(xiàn)血栓的情況。新鮮血栓成分為聚集血小板，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體為血小板表面豐富糖蛋白，在血小板聚集通路中具有重要作用。替羅非班和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體具有高度特異親和力，所以替羅非班不僅具有較強(qiáng)抑制血栓構(gòu)成作用，對于新鮮血栓還能夠起到良好的溶栓作用[5]。本文觀察組患者在釋放支架前靜脈推注負(fù)荷劑量的替羅非班8 μg/kg，再以0.1 μg/(kg·min)的速率持續(xù)泵入剩余的替羅非班，銜接過渡到雙抗(阿司匹林和氯吡格雷)；術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)與替羅非班相關(guān)的出血，也未出現(xiàn)血栓栓塞等相關(guān)并發(fā)癥。觀察組有1例患者術(shù)后三周出現(xiàn)顳葉出血，與替羅非班無相關(guān)性。劉加春等對顱內(nèi)寬頸動脈瘤支架輔助栓塞術(shù)中預(yù)防性使用替羅非班，定期隨訪并未出現(xiàn)藥物相關(guān)并發(fā)癥[6]，有研究表明替羅非班不會影響動脈瘤破裂處形成亞急性的由纖維蛋白穩(wěn)定的血栓，同時可以抑制血小板聚集和超急性血栓形成[7]。由此筆者認(rèn)為替羅非班在支架輔助栓塞動脈瘤術(shù)中能預(yù)防術(shù)中血栓的形成，并不會增加出血幾率。

替羅非班有防止血栓形成的作用，有報道稱術(shù)中急性血栓形成后使用替羅非班進(jìn)行溶栓同樣安全、有效[8]；對照組2例術(shù)中血栓形成的患者，均在發(fā)現(xiàn)血栓后的第一時間內(nèi)經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管推注替羅非班6～8 ml，時間約10 min，血管復(fù)通良好，術(shù)后未出現(xiàn)血栓相關(guān)癥狀，復(fù)查頭部CT沒有新發(fā)梗死病灶。

動脈瘤栓塞術(shù)后的患者有一部分需要行腦室外引流術(shù)，替羅非班使用后會不會導(dǎo)致顱內(nèi)有創(chuàng)操作出血的問題備受重視。本文觀察組患者術(shù)后3例行腦室外引流術(shù)，其余患者術(shù)后均行腰椎穿刺腦脊液引流治療，考慮替羅非班的半衰期為2～3 h，腦室外引流手術(shù)在停用替羅非班3 h后進(jìn)行；術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生出血相關(guān)并發(fā)癥，腰椎穿刺也未出現(xiàn)椎管內(nèi)血腫及穿刺點(diǎn)出血不止的病例。Yoon等報道6例行介入栓塞顱內(nèi)破裂動脈瘤術(shù)中使用替羅非班后行腦室外引流的患者，均未發(fā)生出血并發(fā)癥[9]。以上研究表明，替羅非班的使用對于有創(chuàng)操作也是安全的。

綜上所述， 術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用替羅非班能有效地預(yù)防血栓形成，并不增加動脈瘤術(shù)中出血的風(fēng)險。這說明使用負(fù)荷劑量繼而維持劑量的替羅非班對預(yù)防圍手術(shù)期的血栓形成是安全、有效的。本組病例例數(shù)偏少，替羅非班的安全性仍需大樣本支持。有文獻(xiàn)報道在支架輔助栓塞中使用替羅非班仍然有一定比例的出血和栓塞事件發(fā)生[10]。為取得更好的效果，術(shù)中、術(shù)后替羅非班的給藥劑量還值得進(jìn)一步探討。