劉金皓，何 勇，李建軍

(長(zhǎng)沙市婦幼保健院，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

我國(guó)對(duì)不孕不育的定義為：一對(duì)夫妻同居一年以上，規(guī)律性生活且未采取避孕措施的情況下仍無法妊娠。很多不孕癥夫妻最終選擇用體外受精(IVF)助孕。但目前IVF助孕不能確保每一對(duì)夫妻都能妊娠，且男性的精液質(zhì)量對(duì)IVF的成功率有一定的影響[1]，而常規(guī)精液分析目前仍然是評(píng)估男性生育力最基本的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目[2]。因此，本研究旨在回顧分析200例不孕癥夫妻行IVF助孕時(shí)，男方平日的精液參數(shù)及取卵日的精液參數(shù)與妊娠率、活產(chǎn)率之間的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機(jī)選取我院從2015年7月～2017年6月200對(duì)IVF患者，分為A組、B組、C組、D組共四組。A組患者平日男方精液質(zhì)量正常，取卵日精液質(zhì)量正常；B組患者平日男方精液質(zhì)量正常，取卵日精液質(zhì)量異常；C組患者平日男方精液質(zhì)量波動(dòng)，取卵日精液質(zhì)量異常；D組患者平日男方精液質(zhì)量波動(dòng)，取卵日精液質(zhì)量正常。

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均為不孕癥夫婦，正常備育備孕1年以上未孕。均以女方因素為IVF的治療指針。每對(duì)入組夫妻均為常規(guī)IVF周期，每個(gè)周期均獲得可利用胚胎供移植，統(tǒng)計(jì)單個(gè)取卵周期的累積妊娠率和累積活產(chǎn)率(包括新鮮胚胎周期和凍胚周期)。男方精液術(shù)前評(píng)估均正常或波動(dòng)于正常和異常之間，診斷標(biāo)準(zhǔn)以WHO第5版精液正常參考值為依據(jù)。精液檢測(cè)均禁欲2～7 d，取卵日均為手淫取精，平日取精除采用手淫外，可女方輔助取精。平日精液正常者為平日多次精液常規(guī)檢查活力、濃度均正常。平日精液波動(dòng)者為平日多次精液常規(guī)檢查活力和(或)濃度波動(dòng)于異常和正常之間。取卵日精液正常者為取卵日精液活力和濃度正常，取卵日精液異常者為取卵日精液活力和(或)濃度低于正常值。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①取卵日手淫射精障礙，需要女方輔助后射精；②取卵日多次取精;③凍精解凍;④取精時(shí)標(biāo)本丟失。

1.3觀察指標(biāo)：觀察各組病人平日和取卵日的精液質(zhì)量(精子前向活力、濃度、體積)以及妊娠率、活產(chǎn)率。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象年齡分布情況:各組男女年齡之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究對(duì)象年齡分布情況歲)

2.2四組平日和取卵日的精子前向活力變化情況比較：前后精子前向活力變化情況比較，術(shù)前四組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；取卵日四組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各組組內(nèi)前后比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 四組平日和取卵日精子前向活力變化比較

2.3四組術(shù)后平日和取卵日的濃度變化情況比較:前后濃度變化情況比較，術(shù)前四組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；取卵日四組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組組內(nèi)前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 四組術(shù)后平日和取卵日濃度變化比較

2.4四組平日和取卵日的精液體積變化情況比較:前后體積變化情況比較，術(shù)前四組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；取卵日四組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余三組組內(nèi)前后比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5四組間妊娠情況比較：見表5。

2.6四組的活產(chǎn)情況比較：B組與C組活產(chǎn)率均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表4 四組平日和取卵日的精液體積變化比較

表5 四組間妊娠情況比較[例(%)]

表6 四組組間活產(chǎn)情況比較[例(%)]

3 討論

在以女方因素為主要指針的IVF周期中，常伴有或不伴有男方的少弱精子癥。這些男性中，有些患者平時(shí)精液質(zhì)量正常，但取卵日精液質(zhì)量不佳。有些患者平日精液質(zhì)量有大的波動(dòng)，取卵日精液可正常或不佳。因取卵日男方用手淫法取精，而平日檢查時(shí)除了手淫法之外，還可用性交后避孕套收集精液或家中取精方法來送檢。有研究表明，不同取精方式收集到的精液標(biāo)本的質(zhì)量有一定的差別。在家性交時(shí)使用不含殺精子劑避孕套收集到的精液質(zhì)量?jī)?yōu)于在實(shí)驗(yàn)室附近房間通過手淫取精的精液質(zhì)量。性喚起的方式及手淫取精的時(shí)間都可以影響射出精液的質(zhì)量[3]。我科普通取精室有洗手設(shè)施，床、墻上的性感貼畫，影碟機(jī)等，但I(xiàn)VF取精室類似手術(shù)室，只有一張床。環(huán)境的好壞對(duì)患者的心理影響不同，而不同的心理狀態(tài)對(duì)精液的質(zhì)量影響也不同。而我院IVF取精室為無菌層流手術(shù)室，取精環(huán)境壓抑，且患者取精時(shí)需要更換無菌服，再加上對(duì)妊娠的渴望等心理因素的綜合影響，最終導(dǎo)致IVF取精日精液質(zhì)量沒有平日取精時(shí)質(zhì)量好，甚至相差較大。有研究表明，接受體外受精治療的男性患者由于各方面的壓力，精子濃度、精子活力和生育指數(shù)明顯下降[4]。這可能是由于不育患者迫于配偶、家庭對(duì)生育的期望和社會(huì)輿論的壓力，經(jīng)歷了更多的負(fù)面情緒，如焦慮、抑郁、自卑、內(nèi)疚、孤獨(dú)、無助等，其中以焦慮和抑郁較為多見，負(fù)性情緒可使機(jī)體內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)發(fā)生功能紊亂，甚至導(dǎo)致性功能障礙和生殖功能障礙，造成精子質(zhì)量下降[5]。再加上患者在收集精液時(shí)，由于緊張、焦慮等急性的心理應(yīng)激反應(yīng)引起自主神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂[6]，下丘腦-垂體-腎上腺(HPA軸)功能的亢進(jìn)，造成血中腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇含量增高，進(jìn)而影響雄烯二酮轉(zhuǎn)變?yōu)椴G酮并降低精液體積、精子濃度和精子活動(dòng)力[7-8]。有些男性心理素質(zhì)較好，不同的取精環(huán)境對(duì)其取精無心理上的影響，故此類患者精液前后無明顯差異，IVF成功率也較高。

目前就男性的診斷而言，多次檢查中只要有正常的精液結(jié)果均不能診斷異常，但精液質(zhì)量有波動(dòng)是否能證明精液總體質(zhì)量沒有精液質(zhì)量穩(wěn)定者優(yōu)秀，這個(gè)仍需要探討。就IVF夫妻雙方而言，雖然取卵日的精液決定著胚胎的質(zhì)量，但平日的精液評(píng)估亦可作為決定IVF成功率的男方因素所在。而男性平日的多次檢查對(duì)精液的評(píng)估優(yōu)于單次評(píng)估。

200例患者的年齡包括男女雙方差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，每組間的年齡亦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。四組平日的精子前向活力中，A組、B組要優(yōu)于C組、D組，因A組、B組的平日精液質(zhì)量均正常，而C組、D組的平日精液有波動(dòng)；而A組與B組雖然有差異但是相差不大，同樣C組與D組雖然有差異但是相差亦不大。而取卵日的精子前向活力，A組優(yōu)于D組，B組和C組較A組質(zhì)量明顯下降，但組間B組和C組差異不大。這和分組方法吻合。因四組數(shù)據(jù)濃度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故無比較價(jià)值。因入組男性的精液濃度在平日和取卵均正常，證明濃度的穩(wěn)定性大于精子前向活力的穩(wěn)定性。

四組數(shù)據(jù)中，只有A組精液體積前后差異最小，而其余三組患者的體積參數(shù)中，取卵日明顯低于平日。證明平日和取卵日精液體積穩(wěn)定者，其妊娠率及活產(chǎn)率較其他組高。而B組、C組、D組的平日比較和取卵日的比較均無明顯差異。

各組間的妊娠率及活產(chǎn)率的比較中，A組的妊娠率及活產(chǎn)率最高，其次是B組、D組，C組的妊娠率及活產(chǎn)率明顯最低，故平日精液精子前向活力波動(dòng)且取卵日精液質(zhì)量差的D組，其IVF的妊娠率及活產(chǎn)率較低，而平日精液精子前向活力正常且取卵日精液精子前向活力正常的A組，其IVF的妊娠率及活產(chǎn)率較高。而盡管術(shù)中精液質(zhì)量差，但術(shù)前正常者，其IVF的妊娠率、活產(chǎn)率與術(shù)前精液波動(dòng)取卵日正常者差異不大，即B組和D組差異不大。對(duì)于取卵日精液均異常的B組及C組，術(shù)前精液穩(wěn)定的B組，其妊娠率及活產(chǎn)率優(yōu)于C組。

通過回顧分析發(fā)現(xiàn)，平日精液正常且穩(wěn)定、取卵日精液正常的男性，其妊娠結(jié)局最佳，而平日精液存在波動(dòng)者，無論取卵日精液質(zhì)量是否正常，妊娠結(jié)局均低于平日穩(wěn)定且取卵日正常者；但在平日精液波動(dòng)者中，取卵日精液異常者,IVF的妊娠率會(huì)更低。故平日精液質(zhì)量的評(píng)估與取卵日的精液評(píng)估同樣重要，而兩者結(jié)合起來分析更加有利于評(píng)估IVF的妊娠結(jié)局，精子質(zhì)量穩(wěn)定且正常的男性較不穩(wěn)定者更優(yōu)越。此研究排除了精子質(zhì)量嚴(yán)重下降的男性，只針對(duì)精液輕度異常的患者，且女方的因素包括促排卵方案等也沒有系統(tǒng)分類，故此研究仍有一定的局限性。有些男性取卵日由于精液質(zhì)量極差改行了卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(ICSI)，這里未予以統(tǒng)計(jì)。輕度的精液異常在IVF的治療中常被忽視，通過此研究，觀察到輕度的精液異常對(duì)IVF的妊娠結(jié)局也存在影響，建議對(duì)精液輕度異常的男性在IVF周期前進(jìn)行干預(yù)，包括藥物治療及心理疏導(dǎo)，從而提高IVF的成功率。

綜上所述，平日精液正常且穩(wěn)定的患者，無論取卵日的精液是否正常，其IVF的妊娠結(jié)局均較好，而平日精液存在波動(dòng)的患者，取卵日精液是否正常對(duì)IVF的妊娠結(jié)局有明顯差異。男方平日精液體積和取卵日精液體積的差異，也能在一定程度上指導(dǎo)IVF的妊娠結(jié)局。