陳小會，李俊蘭

(1.天津市第一醫(yī)院內(nèi)科，天津 300232；2.天津市第三中心醫(yī)院分院特需科，天津 300250)

心腦血管疾病是危害人類身體健康的常見病，其臨床表現(xiàn)通常滯后于動脈壁病理和功能的改變。頸動脈粥樣硬化尤其是頸動脈斑塊與冠心病和腦卒中關(guān)系密切，能間接反映其病變程度[1-2]。紅細(xì)胞分布寬度(red cell distribution width,RDW) 是反映紅細(xì)胞體積差異程度的指標(biāo)，近年研究顯示RDW與冠心病[3]及腦血管不良事件[4]的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。報(bào)道表明女性絕經(jīng)后動脈粥樣硬化進(jìn)程顯著加快，心血管疾病呈現(xiàn)升高趨勢[5]，早期識別此類人群動脈粥樣硬化病變程度尤為重要。目前國內(nèi)外有關(guān)RDW與絕經(jīng)后女性頸動脈病變關(guān)系的報(bào)道很少。改良Crouse評分綜合考慮頸動脈斑塊大小及斑塊性質(zhì)兩個(gè)方面，能更全面的評估病變嚴(yán)重程度。本研究旨在通過分析RDW與絕經(jīng)后女性頸動脈斑塊改良Crouse評分的關(guān)系，進(jìn)而評估RDW對于此類人群頸動脈病變程度的預(yù)測價(jià)值，為臨床診療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：2016年1月～2018年1月在天津市第三中心醫(yī)院接受冠狀動脈造影術(shù)確診為冠心病的絕經(jīng)后女性患者210例，平均年齡(65.75±7.02)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：自然停經(jīng)≥1年；自然停經(jīng)<1年，血清促卵泡激素≥40 IU/L[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性疾病、血液疾病、貧血和近3個(gè)月內(nèi)使用鐵劑、葉酸、VitB12、3個(gè)月內(nèi)輸血史、先天性心臟病、心肌/心包炎、川崎病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙、遺傳/婦科疾病導(dǎo)致閉經(jīng)、風(fēng)濕免疫疾病和接受免疫抑制劑、激素治療。按Crouse評分中位數(shù)分為高Crouse組(Crouse評分≥12，n=108) 和低Crouse組(Crouse評分<12，n=102)，本研究方案經(jīng)天津市第三中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2一般資料采集：患者入院后采集年齡、高血壓、糖尿病病史、飲酒史、吸煙史等臨床資料，整理數(shù)據(jù)。BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)，非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)=血清總膽固醇-高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)?；颊呷⊙?4 h禁止飲酒及高脂飲食，空腹12 h，采集肘靜脈血，采用sysmex XN-9000 全自動血細(xì)胞分析儀檢測血細(xì)胞計(jì)數(shù)，采用羅氏Cobas8000全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)。

1.3頸動脈超聲檢查和 Crouse評分：選用Philips公司 iU22 型超聲診斷儀、8 L探頭(頻率 7～13 MHz)。檢查過程中保持聲束與血流之間的夾角≤60°，患者取仰臥位、伸頸，檢查一側(cè)頸動脈時(shí)囑患者頭偏向?qū)?cè)，約成45°角，依次檢查左右頸動脈。記錄頸總動脈遠(yuǎn)端、頸內(nèi)動脈起始部、頸總動脈分叉處以及頸外動脈的斑塊。斑塊陽性標(biāo)準(zhǔn)：頸動脈內(nèi)-中膜厚度≥1.2 mm。依據(jù)斑塊形態(tài)和回聲特點(diǎn)分為硬斑、扁平斑、軟斑、潰瘍斑。改良Crouse 積分方法[7-8]：不考慮斑塊長度，將雙側(cè)所有斑塊最大厚度相加，得分再乘以不同斑塊性質(zhì)對應(yīng)的權(quán)重系數(shù)(扁平斑塊或硬斑塊: l分；軟斑塊或潰瘍斑塊: 2分；混合型斑塊: 1.5 分) 即為斑塊總積分。采用雙盲法，兩名醫(yī)師先后檢查取平均值。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般臨床資料比較：兩組間比較顯示年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、肌酐、non-HDL-C、白細(xì)胞、血小板、hs-CRP、BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。與低Crouse組相比，高Crouse組患者尿酸和RDW明顯升高(P<0.05)，而HDL-C、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素水平則呈現(xiàn)下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2RDW與頸動脈斑塊Crouse評分相關(guān)分析：隨著RDW值升高，頸動脈斑塊Crouse評分也呈現(xiàn)遞增趨勢，Spearman 秩相關(guān)分析顯示，二者呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.314，P<0.001)，見圖1。

圖1 RDW與頸動脈斑塊Crouse評分相關(guān)性

2.3頸動脈斑塊Crouse評分的多因素logistic 回歸分析：將表1中組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的尿酸、HDL-C、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、RDW、總膽紅素定義為自變量，頸動脈斑塊Crouse評分定義為應(yīng)變量，應(yīng)用logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示紅細(xì)胞、RDW、總膽紅素是Crouse評分的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，其中RDW是頸動脈斑塊最重要的危險(xiǎn)因素(OR=1.507,P=0.001) 。紅細(xì)胞和總膽紅素是頸動脈斑塊的保護(hù)性因素(B=-0.659,P=0.017;B=-0.087,P=0.013)，見表2。

表2 頸動脈斑塊Crouse評分的多因素logistic回歸分析

2.4RDW對頸動脈斑塊Crouse評分的預(yù)測價(jià)值：RDW預(yù)測絕經(jīng)后女性頸動脈斑塊高Crouse評分的最佳切點(diǎn)值為11.7%，預(yù)測的敏感性和特異性分別為76.9%和52.0%，ROC曲線下面積(AUC)為0.657(95%CI：0.59-0.72，P<0.001)，見圖2。

圖2 RDW預(yù)測頸動脈斑塊高Crouse評分ROC曲線

3 討論

絕經(jīng)后女性雌激素水平下降，對動脈的保護(hù)作用降低，動脈粥樣硬化疾病的發(fā)病率明顯高于絕經(jīng)前。該病變主要侵襲頸部、心臟和腦部動脈。研究表明頸動脈斑塊可以預(yù)示心血管事件的危險(xiǎn)度，與冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是冠狀動脈粥樣硬化病變的“窗口”[1,7]。也有報(bào)道表明頸動脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)與缺血性中風(fēng)和慢性腎臟疾病相關(guān)，是除年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、吸煙外的又一獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]。因此尋求絕經(jīng)后女性頸動脈粥樣硬化病變的影響因素及預(yù)測指標(biāo)，對于篩查臨床前階段心腦血管疾病有著重要的意義。

RDW是反映血液循環(huán)中紅細(xì)胞體積差異程度的指標(biāo)，其值升高提示骨髓中生成了大量不成熟的紅細(xì)胞[11]。多項(xiàng)研究表明RDW與頸動脈粥樣硬化之間存在相關(guān)性。有研究者對803例代謝綜合征患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示RDW與CIMT呈正相關(guān)(r=0.436，P<0.001)。Logistic回歸分析表明RDW是CIMT≥1 mm的獨(dú)立預(yù)測因子,其預(yù)測CIMT的最佳截點(diǎn)為13.9%，敏感性為62.1%，特異性為70.3%。將RDW按四分位數(shù)分組，第三和第四分位數(shù)的患者具有更高的頸動脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.41,95%CI：1.01～197;OR=2.10,95%CI：1.30～3.40)[12]。Wen等按RDW基線水平將156例高血壓住院患者分為四組，組間參數(shù)比較顯示高RDW組以男性居多，更容易發(fā)生冠狀動脈疾病、頸動脈斑塊，并且具有更高的頸動脈內(nèi)膜中層厚度/內(nèi)徑比值(IMT / ID)，組間比較差異顯著(P<0.01)[13]。RDW是腦血管病的危險(xiǎn)因素。S?derholm等 對26879名參與者進(jìn)行長達(dá)15.2年的隨訪研究，結(jié)果顯示高RDW者總卒中和腦梗死發(fā)生率均增加，RDW與頸總動脈CIMT存在正相關(guān)(P=0.011)[4]。

本研究結(jié)果表明，絕經(jīng)后女性冠心病患者RDW與頸動脈斑塊改良Crouse評分有較好的相關(guān)性(r=0.314，P<0.001)，可獨(dú)立預(yù)測頸動脈斑塊嚴(yán)重程度。ROC曲線分析顯示曲線下面積(AUC)為0.657，RDW預(yù)測頸動脈斑塊高Crouse評分的最佳切點(diǎn)值為11.7%，具有很好的敏感性和特異性，與Ren等[12]的研究結(jié)果相近。此外，本研究發(fā)現(xiàn)除了總膽紅素外，紅細(xì)胞也是頸動脈斑塊形成的保護(hù)性因子(B=-0.659,P=0.017)，這在以往的研究中少見報(bào)道。然而也有一些研究顯示RDW和CIMT之間無相關(guān)性[14]，考慮可能與樣本含量、研究對象構(gòu)成比及研究方法不同有關(guān)，尚需在今后的研究中進(jìn)一步證實(shí)。引發(fā)高RDW的機(jī)制比較復(fù)雜，目前認(rèn)為氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)是重要原因。氧化應(yīng)激直接損害紅細(xì)胞導(dǎo)致其壽命縮短，促使骨髓內(nèi)未成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入血中，導(dǎo)致紅細(xì)胞大小不均，RDW升高[13,15]。國外一項(xiàng)針對社區(qū)786名老年殘疾女性的研究顯示，抗氧化劑、硒與RDW獨(dú)立相關(guān)，提示氧化應(yīng)激可能是高RDW的潛在機(jī)制[16]。炎性細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α、白介素-1b和白介素-6等抑制促紅細(xì)胞生成素合成，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成障礙，形態(tài)變異性增加，RDW升高[17]。

本研究存在一定局限性，如本研究采用橫斷面設(shè)計(jì)，無法確定RDW和頸動脈斑塊評分的因果聯(lián)系；研究中未評估激素水平(雌激素、甲狀腺激素等)對頸動脈斑塊評分的影響；有些患者曾經(jīng)或正在接受抗血小板及調(diào)脂藥治療，可能會影響相關(guān)指標(biāo)，本研究資料中未納入藥物史。這需要在今后的研究中進(jìn)一步完善。

綜上所述，RDW對于絕經(jīng)后女性頸動脈斑塊嚴(yán)重程度具有較好的提示作用，為臨床探尋頸動脈粥樣硬化提供了新的預(yù)測指標(biāo)，提高對RDW的認(rèn)識有助于篩查此類人群中心腦血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者。