陳小會，李俊蘭

(1.天津市第一醫(yī)院內科，天津 300232；2.天津市第三中心醫(yī)院分院特需科，天津 300250)

心腦血管疾病是危害人類身體健康的常見病，其臨床表現通常滯后于動脈壁病理和功能的改變。頸動脈粥樣硬化尤其是頸動脈斑塊與冠心病和腦卒中關系密切，能間接反映其病變程度[1-2]。紅細胞分布寬度(red cell distribution width,RDW) 是反映紅細胞體積差異程度的指標，近年研究顯示RDW與冠心病[3]及腦血管不良事件[4]的嚴重程度及預后密切相關。報道表明女性絕經后動脈粥樣硬化進程顯著加快，心血管疾病呈現升高趨勢[5]，早期識別此類人群動脈粥樣硬化病變程度尤為重要。目前國內外有關RDW與絕經后女性頸動脈病變關系的報道很少。改良Crouse評分綜合考慮頸動脈斑塊大小及斑塊性質兩個方面，能更全面的評估病變嚴重程度。本研究旨在通過分析RDW與絕經后女性頸動脈斑塊改良Crouse評分的關系，進而評估RDW對于此類人群頸動脈病變程度的預測價值，為臨床診療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：2016年1月～2018年1月在天津市第三中心醫(yī)院接受冠狀動脈造影術確診為冠心病的絕經后女性患者210例，平均年齡(65.75±7.02)歲。入選標準：自然停經≥1年；自然停經<1年，血清促卵泡激素≥40 IU/L[6]。排除標準：感染性疾病、血液疾病、貧血和近3個月內使用鐵劑、葉酸、VitB12、3個月內輸血史、先天性心臟病、心肌/心包炎、川崎病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能障礙、遺傳/婦科疾病導致閉經、風濕免疫疾病和接受免疫抑制劑、激素治療。按Crouse評分中位數分為高Crouse組(Crouse評分≥12，n=108) 和低Crouse組(Crouse評分<12，n=102)，本研究方案經天津市第三中心醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2一般資料采集：患者入院后采集年齡、高血壓、糖尿病病史、飲酒史、吸煙史等臨床資料，整理數據。BMI=體質量(kg)/身高2(m2)，非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)=血清總膽固醇-高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。患者取血前24 h禁止飲酒及高脂飲食，空腹12 h，采集肘靜脈血，采用sysmex XN-9000 全自動血細胞分析儀檢測血細胞計數，采用羅氏Cobas8000全自動生化分析儀檢測血生化指標。

1.3頸動脈超聲檢查和 Crouse評分：選用Philips公司 iU22 型超聲診斷儀、8 L探頭(頻率 7～13 MHz)。檢查過程中保持聲束與血流之間的夾角≤60°，患者取仰臥位、伸頸，檢查一側頸動脈時囑患者頭偏向對側，約成45°角，依次檢查左右頸動脈。記錄頸總動脈遠端、頸內動脈起始部、頸總動脈分叉處以及頸外動脈的斑塊。斑塊陽性標準：頸動脈內-中膜厚度≥1.2 mm。依據斑塊形態(tài)和回聲特點分為硬斑、扁平斑、軟斑、潰瘍斑。改良Crouse 積分方法[7-8]：不考慮斑塊長度，將雙側所有斑塊最大厚度相加，得分再乘以不同斑塊性質對應的權重系數(扁平斑塊或硬斑塊: l分；軟斑塊或潰瘍斑塊: 2分；混合型斑塊: 1.5 分) 即為斑塊總積分。采用雙盲法，兩名醫(yī)師先后檢查取平均值。

2 結果

2.1兩組患者一般臨床資料比較：兩組間比較顯示年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、肌酐、non-HDL-C、白細胞、血小板、hs-CRP、BMI差異無統計學意義 (P>0.05)。與低Crouse組相比，高Crouse組患者尿酸和RDW明顯升高(P<0.05)，而HDL-C、紅細胞計數、總膽紅素水平則呈現下降趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2RDW與頸動脈斑塊Crouse評分相關分析：隨著RDW值升高，頸動脈斑塊Crouse評分也呈現遞增趨勢，Spearman 秩相關分析顯示，二者呈正相關關系(r=0.314，P<0.001)，見圖1。

圖1 RDW與頸動脈斑塊Crouse評分相關性

2.3頸動脈斑塊Crouse評分的多因素logistic 回歸分析：將表1中組間差異有統計學意義的尿酸、HDL-C、紅細胞計數、RDW、總膽紅素定義為自變量，頸動脈斑塊Crouse評分定義為應變量，應用logistic 回歸模型進行多因素分析，結果顯示紅細胞、RDW、總膽紅素是Crouse評分的獨立影響因素(P<0.05)，其中RDW是頸動脈斑塊最重要的危險因素(OR=1.507,P=0.001) 。紅細胞和總膽紅素是頸動脈斑塊的保護性因素(B=-0.659,P=0.017;B=-0.087,P=0.013)，見表2。

表2 頸動脈斑塊Crouse評分的多因素logistic回歸分析

2.4RDW對頸動脈斑塊Crouse評分的預測價值：RDW預測絕經后女性頸動脈斑塊高Crouse評分的最佳切點值為11.7%，預測的敏感性和特異性分別為76.9%和52.0%，ROC曲線下面積(AUC)為0.657(95%CI：0.59-0.72，P<0.001)，見圖2。

圖2 RDW預測頸動脈斑塊高Crouse評分ROC曲線

3 討論

絕經后女性雌激素水平下降，對動脈的保護作用降低，動脈粥樣硬化疾病的發(fā)病率明顯高于絕經前。該病變主要侵襲頸部、心臟和腦部動脈。研究表明頸動脈斑塊可以預示心血管事件的危險度，與冠狀動脈病變的嚴重程度和預后密切相關，是冠狀動脈粥樣硬化病變的“窗口”[1,7]。也有報道表明頸動脈內膜中層厚度(CIMT)與缺血性中風和慢性腎臟疾病相關，是除年齡、身體質量指數、吸煙外的又一獨立危險因素[9-10]。因此尋求絕經后女性頸動脈粥樣硬化病變的影響因素及預測指標，對于篩查臨床前階段心腦血管疾病有著重要的意義。

RDW是反映血液循環(huán)中紅細胞體積差異程度的指標，其值升高提示骨髓中生成了大量不成熟的紅細胞[11]。多項研究表明RDW與頸動脈粥樣硬化之間存在相關性。有研究者對803例代謝綜合征患者進行分析，結果顯示RDW與CIMT呈正相關(r=0.436，P<0.001)。Logistic回歸分析表明RDW是CIMT≥1 mm的獨立預測因子,其預測CIMT的最佳截點為13.9%，敏感性為62.1%，特異性為70.3%。將RDW按四分位數分組，第三和第四分位數的患者具有更高的頸動脈粥樣硬化風險(OR=1.41,95%CI：1.01～197;OR=2.10,95%CI：1.30～3.40)[12]。Wen等按RDW基線水平將156例高血壓住院患者分為四組，組間參數比較顯示高RDW組以男性居多，更容易發(fā)生冠狀動脈疾病、頸動脈斑塊，并且具有更高的頸動脈內膜中層厚度/內徑比值(IMT / ID)，組間比較差異顯著(P<0.01)[13]。RDW是腦血管病的危險因素。S?derholm等 對26879名參與者進行長達15.2年的隨訪研究，結果顯示高RDW者總卒中和腦梗死發(fā)生率均增加，RDW與頸總動脈CIMT存在正相關(P=0.011)[4]。

本研究結果表明，絕經后女性冠心病患者RDW與頸動脈斑塊改良Crouse評分有較好的相關性(r=0.314，P<0.001)，可獨立預測頸動脈斑塊嚴重程度。ROC曲線分析顯示曲線下面積(AUC)為0.657，RDW預測頸動脈斑塊高Crouse評分的最佳切點值為11.7%，具有很好的敏感性和特異性，與Ren等[12]的研究結果相近。此外，本研究發(fā)現除了總膽紅素外，紅細胞也是頸動脈斑塊形成的保護性因子(B=-0.659,P=0.017)，這在以往的研究中少見報道。然而也有一些研究顯示RDW和CIMT之間無相關性[14]，考慮可能與樣本含量、研究對象構成比及研究方法不同有關，尚需在今后的研究中進一步證實。引發(fā)高RDW的機制比較復雜，目前認為氧化應激和炎癥反應是重要原因。氧化應激直接損害紅細胞導致其壽命縮短，促使骨髓內未成熟的紅細胞進入血中，導致紅細胞大小不均，RDW升高[13,15]。國外一項針對社區(qū)786名老年殘疾女性的研究顯示，抗氧化劑、硒與RDW獨立相關，提示氧化應激可能是高RDW的潛在機制[16]。炎性細胞因子如腫瘤壞死因子-α、白介素-1b和白介素-6等抑制促紅細胞生成素合成，導致紅細胞生成障礙，形態(tài)變異性增加，RDW升高[17]。

本研究存在一定局限性，如本研究采用橫斷面設計，無法確定RDW和頸動脈斑塊評分的因果聯系；研究中未評估激素水平(雌激素、甲狀腺激素等)對頸動脈斑塊評分的影響；有些患者曾經或正在接受抗血小板及調脂藥治療，可能會影響相關指標，本研究資料中未納入藥物史。這需要在今后的研究中進一步完善。

綜上所述，RDW對于絕經后女性頸動脈斑塊嚴重程度具有較好的提示作用，為臨床探尋頸動脈粥樣硬化提供了新的預測指標，提高對RDW的認識有助于篩查此類人群中心腦血管疾病高風險患者。