毛潤(rùn)越，徐志杰，方力爭(zhēng)

尊敬的編輯：

筆者最近有幸拜讀了劉葳等[1]發(fā)表在貴刊的一項(xiàng)關(guān)于社區(qū)老年多病共存患者多重用藥情況評(píng)價(jià)的研究。該研究回顧性分析了上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心65歲以上老年家庭醫(yī)生簽約患者的患病和用藥情況，發(fā)現(xiàn)年齡和處方主要獲得方式是患者潛在不合理用藥（PIM）的影響因素。這一研究結(jié)果對(duì)于我國(guó)社區(qū)全科醫(yī)生加強(qiáng)多病共存伴多重用藥患者的處方管理有較為實(shí)際的指導(dǎo)意義。

《澳大利亞與新西蘭老年醫(yī)學(xué)會(huì)立場(chǎng)聲明：老年人處方》指出，老年人不合理用藥會(huì)帶來(lái)藥物不良反應(yīng)增加、用藥依從性下降、個(gè)人與社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上升等諸多不良后果[2]。因此，社區(qū)老年患者PIM的現(xiàn)狀與影響因素是近二十年來(lái)國(guó)際全科醫(yī)學(xué)學(xué)者的熱點(diǎn)研究問(wèn)題，但相關(guān)研究在我國(guó)，尤其是大陸地區(qū)仍然較為少見(jiàn)。筆者感謝劉葳及其同事結(jié)合社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐提供了該研究領(lǐng)域的第一手資料，同時(shí)希望就其研究提出部分觀點(diǎn)，旨在促進(jìn)國(guó)內(nèi)全科醫(yī)學(xué)學(xué)者對(duì)相關(guān)問(wèn)題的研究。

其一，筆者建議作者可以納入更多老年人PIM潛在的影響因素。在劉葳等的研究中，研究者通過(guò)問(wèn)卷法調(diào)查了當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的360例老年多病共存及多重用藥患者的基本情況，包括性別、年齡等一般人口學(xué)資料，居住情況、吸煙飲酒史及罹患慢性病等情況，并通過(guò)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡與處方主要獲得方式是老年人PIM的主要影響因素。然而，國(guó)際研究結(jié)果表明，患者健康水平、認(rèn)知水平、罹患特定疾病（如失眠、癡呆等）、使用某種藥物（如苯二氮?類藥物等）、經(jīng)濟(jì)狀況不佳、近期住院史等亦可成為不合理用藥的影響因素[3-4]。巴西的一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果表明，認(rèn)為自身健康水平優(yōu)于同齡人的老年患者PIM更少見(jiàn)〔OR（95% CI）=0.491（0.260，0.927）〕。以上因素的資料均可在問(wèn)卷調(diào)查中獲取。因此，在探索老年人PIM的影響因素時(shí)，可以考慮增加既往研究曾納入的相關(guān)指標(biāo)，從而豐富研究結(jié)果。

其二，筆者建議作者增加調(diào)查的樣本量以明確部分老年人PIM的影響因素。作者在文中指出，隨著疾病種數(shù)的增多，使用藥物的種類增加，但調(diào)查結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)用藥數(shù)量與PIM之間存在相關(guān)性。作者認(rèn)為這一結(jié)果可能與老年人PIM的發(fā)生更多源于病種之間治療的矛盾和遺漏。然而，一項(xiàng)發(fā)表于2015年的系統(tǒng)綜述納入的27項(xiàng)相關(guān)研究一致表明，多重用藥是社區(qū)老年患者PIM的影響因素，后者的發(fā)生率隨用藥數(shù)量增加而增長(zhǎng)[4]。所以筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，劉葳等的研究結(jié)果可能與研究納入的樣本量較?。?60例）或代表性不強(qiáng)（以高血壓、糖尿病、冠心病為主）有關(guān)。PRASERT等[5]對(duì)泰國(guó)春武里府地區(qū)的4家社區(qū)醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行資料提取，共獲得13 274例60歲以上老年患者的病歷信息，經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)合并胃腸道疾病和肌肉骨骼疾病的老年人群中PIM的發(fā)生率分別達(dá)到96.6%和96.4%，高于合并高血壓（94.7%）、糖尿病（90.8%）和冠心?。?7.8%）的患者。鑒于問(wèn)卷調(diào)查往往受到時(shí)間和人力資源的限制，在保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠的基礎(chǔ)上，對(duì)多家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)資料進(jìn)行提取分析或能更好地滿足樣本量的規(guī)模和代表性。

其三，筆者希望與作者探討從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得的處方更少成為老年人PIM的原因。劉葳等在研究中發(fā)現(xiàn)，主要從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得處方的老年患者PIM發(fā)生率較低〔OR（95% CI）=0.120（0.016，0.304）〕，作者認(rèn)為這一現(xiàn)象可能與綜合醫(yī)院無(wú)法按期進(jìn)行藥物隨訪和評(píng)估、單科化的治療模式有關(guān)。然而，由于在研究中并未調(diào)查老年患者在綜合醫(yī)院的治療連續(xù)性和單一性問(wèn)題，這一解釋缺少證據(jù)支持。當(dāng)前對(duì)老年人PIM影響因素的研究大多局限于患者因素，而鮮有針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特征和局限性進(jìn)行分析。筆者曾梳理國(guó)內(nèi)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審查的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方平均不合格率為6.86%（最高達(dá)37.9%）[6]?？梢?jiàn)，社區(qū)用藥的確存在不夠規(guī)范合理的問(wèn)題。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何發(fā)揮家庭醫(yī)生在老年人用藥安全中的優(yōu)勢(shì)并應(yīng)對(duì)各方面的挑戰(zhàn)，仍有待進(jìn)一步的研究。

作者貢獻(xiàn)：毛潤(rùn)越負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫；徐志杰負(fù)責(zé)資料整理、文章的質(zhì)量控制及審校；方力爭(zhēng)對(duì)文章整體負(fù)責(zé)并監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。