尹天露，高曉歡，韓建軍

由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，在信息不對(duì)稱的前提下，醫(yī)生可能對(duì)患者的健康服務(wù)需求進(jìn)行誘導(dǎo)以獲得更多的利益，被稱為供給者誘導(dǎo)需求（supplier induced demand，SID）或醫(yī)生誘導(dǎo)需求（physician induced demand，PID）[1]。近年來我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入持續(xù)增加，隨著分級(jí)診療制度和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的持續(xù)推進(jìn)，我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用“重醫(yī)輕防”和大醫(yī)院過于集中的配置格局在逐步改變，衛(wèi)生費(fèi)用分布調(diào)整的效果也逐漸顯現(xiàn)。但同時(shí)，由于家庭醫(yī)生服務(wù)體系尚不成熟，各層藥商、醫(yī)療器械供應(yīng)者已有將營(yíng)銷市場(chǎng)轉(zhuǎn)移到社區(qū)的趨勢(shì)。社區(qū)全科醫(yī)生在日常工作中擔(dān)任醫(yī)療“守門人”、顧問（adviser）、服務(wù)提供者（service providers）等多種角色，且固定的合作關(guān)系更方便創(chuàng)造需求，其在提供簽約服務(wù)和具體醫(yī)療服務(wù)時(shí)，如果過于追求自身利益，則會(huì)目的性左右簽約者的衛(wèi)生服務(wù)選擇，致使醫(yī)療衛(wèi)生資源得不到真正有效的利用甚至浪費(fèi)。目前，我國(guó)關(guān)于醫(yī)生誘導(dǎo)需求的研究主要集中在公立醫(yī)院和對(duì)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求的規(guī)制研究，而對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，尤其是在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)背景下社區(qū)醫(yī)生的誘導(dǎo)需求現(xiàn)象缺乏規(guī)制和規(guī)范指導(dǎo)研究。因此，本文通過分析我國(guó)社區(qū)家庭醫(yī)生誘導(dǎo)需求情況，結(jié)合美國(guó)、澳大利亞及歐盟國(guó)家誘導(dǎo)需求現(xiàn)象和規(guī)制，為建立我國(guó)家庭醫(yī)生激勵(lì)和約束機(jī)制，尤其是簽約服務(wù)背景下社區(qū)全科醫(yī)生誘導(dǎo)需求防范和規(guī)制提供依據(jù)。

1 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求原因分析

1.1 社區(qū)居民的消費(fèi)特征

1.1.1 醫(yī)療服務(wù)的選擇局限性 我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展存在地域差異，社區(qū)居民因經(jīng)濟(jì)水平和就醫(yī)觀念的局限，以及醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性，導(dǎo)致無法根據(jù)自身實(shí)際情況選擇何時(shí)何地進(jìn)行消費(fèi)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，醫(yī)療服務(wù)不同于其他商品，價(jià)格彈性相對(duì)較小，替代商品難以找到，也因此，醫(yī)療消費(fèi)中存在的不可選擇性為醫(yī)生誘導(dǎo)需求提供了“先天條件”?；颊咴谫?gòu)買醫(yī)療服務(wù)時(shí)主動(dòng)權(quán)相對(duì)較弱，而醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中占據(jù)主導(dǎo)地位。

1.1.2 付費(fèi)方式 目前，我國(guó)大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍采用按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。2016年6月，國(guó)務(wù)院原醫(yī)改辦等七部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)），指出有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)經(jīng)社區(qū)向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用，并探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等以分工協(xié)作方式實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)總額付費(fèi)[2-3]。按項(xiàng)目付費(fèi)的方式使得醫(yī)生有動(dòng)機(jī)通過誘導(dǎo)患者的醫(yī)療需求來彌補(bǔ)簽約患者數(shù)量不足的問題。

1.1.3 醫(yī)療服務(wù)的不確定性 通常醫(yī)生和患者都具有對(duì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的不確定性?；颊邔?duì)于自身的病因、并發(fā)癥及發(fā)病時(shí)間等都依賴于醫(yī)生的專業(yè)診斷得以確認(rèn)，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的選擇具有不可預(yù)測(cè)性。同時(shí)，醫(yī)生也可能在單項(xiàng)疾病的診斷過程中發(fā)現(xiàn)其他疾病或并發(fā)癥。因此，在患者就醫(yī)過程中，通常會(huì)接受更大范圍的檢查以降低潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)，或被建議使用一些療效更好但價(jià)格更高的藥物等。此外，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高度專業(yè)性，服務(wù)中可能出現(xiàn)更多的不確定事件，使患者失去了對(duì)治療結(jié)果和醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，也增加了鑒定和監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管難度。因此，醫(yī)療服務(wù)的高度不確定性為醫(yī)生的誘導(dǎo)行為創(chuàng)造了條件。

1.2 我國(guó)的薪酬制度 在我國(guó)，社區(qū)家庭醫(yī)生的工資主要由基礎(chǔ)工資、績(jī)效工資、獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)助、簽約服務(wù)費(fèi)等部分組成。其中，簽約服務(wù)費(fèi)一般由醫(yī)療保險(xiǎn)基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)及簽約居民三方共同分擔(dān)。不同省份的簽約服務(wù)費(fèi)籌資渠道、籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付方式差距較大，且只有少數(shù)省份規(guī)定了簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)“不納入績(jī)效工資和其他應(yīng)得的獎(jiǎng)補(bǔ)經(jīng)費(fèi)總額”。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)社區(qū)家庭醫(yī)生的月收入集中在2 000～5 000元，且東西部地區(qū)差距較大，家庭醫(yī)生對(duì)收入報(bào)酬、福利保障等方面的滿意度較低[4]。在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體制下，政府的財(cái)政補(bǔ)貼較少，很多私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常會(huì)為了維持經(jīng)營(yíng)而增加服務(wù)量，體現(xiàn)在診療項(xiàng)目或藥品上，或選擇高價(jià)的診療項(xiàng)目或藥品，以及“開單提成”等激勵(lì)措施，以激發(fā)醫(yī)生工作的積極性，讓醫(yī)生的績(jī)效工資與其服務(wù)數(shù)量和藥單數(shù)量掛鉤[5]?？?jī)效考核的薪酬方式，在各行業(yè)都是激勵(lì)員工營(yíng)銷、消費(fèi)者多購(gòu)買的強(qiáng)有力方式。而對(duì)醫(yī)生行業(yè)而言，其追求自身利益的同時(shí)也希望盡可能降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。所以，醫(yī)生想要增加收入需要多開檢查和藥品處方，同時(shí)為避免風(fēng)險(xiǎn)，更要盡可能讓患者進(jìn)行更加全方位的檢查以消除隱患。因此，這種以診療數(shù)量和藥品量作為標(biāo)準(zhǔn)的薪資制度，是醫(yī)生誘導(dǎo)需求的“源動(dòng)力”。

隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展，社區(qū)家庭醫(yī)生數(shù)量逐漸增加，家庭醫(yī)生的收入因社區(qū)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力增大而受到影響。因此，在日常的臨床診療中，額外的醫(yī)學(xué)檢查、更頻繁的患者隨訪、多余的藥品消費(fèi)等都可能成為其彌補(bǔ)收入的方式。這種利用信息不對(duì)稱影響市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序的現(xiàn)象，在整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)的醫(yī)生誘導(dǎo)行為中表現(xiàn)得尤為突出[1，6]。

2 國(guó)外醫(yī)療誘導(dǎo)需求控制相關(guān)研究和經(jīng)驗(yàn)

國(guó)際上通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供方和需方的不同群體研究，證實(shí)了誘導(dǎo)需求在初級(jí)衛(wèi)生保健中的存在，且其與醫(yī)生密度具有一定關(guān)系。挪威學(xué)者GRYTTEN等[7]通過隊(duì)列研究得出了當(dāng)家庭醫(yī)生密度增大，合同醫(yī)生相對(duì)于固定薪資的醫(yī)生更有動(dòng)機(jī)通過誘導(dǎo)對(duì)服務(wù)的需求來彌補(bǔ)患者數(shù)量的缺乏。日本學(xué)者SEKIMOTO等[8]的研究結(jié)果顯示，治療慢性生活方式相關(guān)疾病的醫(yī)患接觸頻率與臨床醫(yī)生密度明顯相關(guān)，當(dāng)診所醫(yī)生密度增加，醫(yī)患接觸頻率增大，醫(yī)療費(fèi)用也明顯增加，證實(shí)了初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生誘導(dǎo)需求在日本的存在。

2.1 對(duì)醫(yī)生的規(guī)制 在擁有大部分私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的背景下，目前美國(guó)已有16個(gè)州以法律的形式制定和實(shí)行了《患者權(quán)利憲章》，2002年頒布的《新千年醫(yī)師職業(yè)精神：醫(yī)師憲章》明確規(guī)定了醫(yī)師職業(yè)精神的三條基本原則和一系列專業(yè)責(zé)任，這在一定程度上降低了信息不對(duì)稱的程度[9]。

2.2 付費(fèi)制度改革 美國(guó)、澳大利亞、法國(guó)、巴西等多個(gè)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）國(guó)家開始實(shí)行醫(yī)療保障按績(jī)效付費(fèi)（PFP）方式，其中多數(shù)國(guó)家把疾病預(yù)防和控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效果、患者滿意度納入按績(jī)效付費(fèi)的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中。另外，在英國(guó)的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)中包含了對(duì)電子病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)[10]。美國(guó)的聯(lián)合職業(yè)醫(yī)生項(xiàng)目（Physician Group Practice，PGP）規(guī)定，醫(yī)生如果主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量信息可在醫(yī)護(hù)人員原本收入上增加2%[11]。2011年起，坦桑尼亞政府衛(wèi)生和社會(huì)福利部對(duì)濱海7個(gè)地區(qū)實(shí)施醫(yī)務(wù)人員付費(fèi)項(xiàng)目的績(jī)效考核，績(jī)效考核的內(nèi)容中同樣納入了健康管理信息系統(tǒng)的使用情況[12]。法國(guó)通過將付費(fèi)項(xiàng)目使用率與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效掛鉤，控制醫(yī)生使用昂貴檢查項(xiàng)目和藥品[13]。

2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)模式改革 STRIK[14]分析了荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)變革可能對(duì)全科醫(yī)生及患者產(chǎn)生的影響，總結(jié)了由于道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生誘導(dǎo)需求的情況。通過分析2005—2007年電子病歷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在預(yù)付費(fèi)保險(xiǎn)模式（PPS）下，醫(yī)生的診療行為明顯被激發(fā)，這表明社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)生誘導(dǎo)需求具有影響。德國(guó)和荷蘭的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式類似，商業(yè)保險(xiǎn)銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)正成為趨勢(shì)。在老齡化與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出持續(xù)增長(zhǎng)的壓力下，采用商業(yè)保險(xiǎn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中發(fā)揮一定的復(fù)合作用，與政府在清晰的分工定位下各司其職，參與醫(yī)療服務(wù)的行為約束和費(fèi)用管控。為維持其公平性和穩(wěn)定性，德國(guó)政府對(duì)其籌資和運(yùn)營(yíng)設(shè)置了一定的市場(chǎng)規(guī)則。在保險(xiǎn)費(fèi)率方面，保費(fèi)僅在參保人進(jìn)入時(shí)依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定，不得超過政府設(shè)定的最高標(biāo)準(zhǔn)，也不得隨年齡的增長(zhǎng)而增加[14-15]。商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的支出，并在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)具有對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督功能。在商業(yè)保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的聯(lián)合下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)將重心放在醫(yī)療控費(fèi)和提高患者滿意度上，并且商業(yè)保險(xiǎn)為提升在醫(yī)療市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)力，會(huì)時(shí)刻監(jiān)督、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，由此形成商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互制約、相互促進(jìn)的協(xié)調(diào)機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的良性運(yùn)作與可持續(xù)發(fā)展[15]。

2.4 藥品控費(fèi) 利用藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行藥品控費(fèi)。美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)（American Society of Health-system Pharmacist，ASHP）從藥品成本根源入手管控藥品，制定了臨床藥品使用規(guī)范，以降低藥品費(fèi)用，該策略被日本、加拿大、澳大利亞等多個(gè)國(guó)家采用。制定藥品管理目錄并將醫(yī)療項(xiàng)目與成本控費(fèi)相結(jié)合，優(yōu)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理，并從藥學(xué)角度合理控制醫(yī)療費(fèi)用[16]。

3 對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求控制的思考

3.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在減少誘導(dǎo)需求中的作用與挑戰(zhàn) 新中國(guó)成立初期，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制進(jìn)行付費(fèi)方式的改革，徹底規(guī)避大包大攬的傳統(tǒng)公費(fèi)醫(yī)療模式；1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）發(fā)布，制定了醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制，在一定程度上緩解了城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求壓力，但是由于缺乏對(duì)供方的行為控制規(guī)范，改革過程中滋生了醫(yī)療供方的誘導(dǎo)現(xiàn)象[17]。新醫(yī)改中，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是對(duì)衛(wèi)生體制總體控費(fèi)和優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)、合理布局的有效策略與措施。劉巧等[18]對(duì)我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用趨勢(shì)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的影響因素在趨勢(shì)上與歐美國(guó)家無差異，真正有差異的是直接與間接費(fèi)用問題。我國(guó)間接衛(wèi)生費(fèi)用較發(fā)達(dá)國(guó)家更多，未包含在衛(wèi)生總費(fèi)用中。全科醫(yī)生是居民健康的“守門人”，處于衛(wèi)生服務(wù)的最前沿，該階段增加的費(fèi)用將會(huì)很大程度上提升我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的投入產(chǎn)出比。在全科醫(yī)生服務(wù)中的“間接費(fèi)用”，可有效降低后期在上級(jí)綜合醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，并從整體上控制我國(guó)衛(wèi)生投入的總體費(fèi)用。

近年來，我國(guó)各地區(qū)積極探索、推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在醫(yī)療服務(wù)方面不再局限于追求數(shù)量，更追求合理和最優(yōu)配置，同時(shí)在一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。隨著醫(yī)療改革的深入，大型公立醫(yī)院試點(diǎn)單位在實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)后，起到了明顯的醫(yī)療控費(fèi)效果，藥廠藥品銷售的市場(chǎng)也隨即轉(zhuǎn)向了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而社區(qū)相關(guān)管理缺乏明確制度規(guī)范，公立和非公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為潛在的受益主體，某些私營(yíng)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供方誘導(dǎo)需求扭曲了市場(chǎng)主體行為，醫(yī)改制度性缺失導(dǎo)致失去制約。因此，治療過度和誘導(dǎo)需求的防范和規(guī)制等均關(guān)乎醫(yī)改實(shí)施的成敗。

3.2 發(fā)揮市場(chǎng)引導(dǎo)作用、重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有利于減少誘導(dǎo)需求 國(guó)外部分發(fā)達(dá)國(guó)家供方誘導(dǎo)需求并不嚴(yán)重的根本原因在于醫(yī)療服務(wù)的高度市場(chǎng)化，市場(chǎng)機(jī)制具有一定的免疫力，具有克服自身失靈的能力。在信息嚴(yán)重不對(duì)稱的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，良好聲譽(yù)的價(jià)值遠(yuǎn)大于短期的利益獲得，抑制自身的道德風(fēng)險(xiǎn)無需對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)需求，是收獲長(zhǎng)期利益的理性選擇。英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞、法國(guó)等實(shí)行的醫(yī)療保障按績(jī)效付費(fèi)方式，把是否提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)生誘導(dǎo)需求現(xiàn)象及合理費(fèi)用控制起到了積極影響。同時(shí)，疾病預(yù)防與控制、使用醫(yī)療信息管理系統(tǒng)、增加患者滿意度這3項(xiàng)績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有一定正相關(guān)關(guān)系。這說明，醫(yī)療保障按績(jī)效付費(fèi)制度在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)保障了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[19]。該方式是一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療保障體系、評(píng)價(jià)監(jiān)督體系等多方協(xié)同作用的結(jié)果，是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的系統(tǒng)工程，但這種付費(fèi)方式值得借鑒。

4 對(duì)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求規(guī)制的措施建議

4.1 發(fā)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng) 大力發(fā)展社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，增加全科醫(yī)生比例，同時(shí)重視醫(yī)務(wù)人員職業(yè)資質(zhì)審查和教育培訓(xùn)。制定行醫(yī)行為規(guī)范，提高醫(yī)生誘導(dǎo)需求的道德風(fēng)險(xiǎn)成本，同時(shí)滿足社區(qū)人力資源合理配置的需要，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)真正發(fā)揮“守門人”的職能。

4.2 增加激勵(lì)性約束 醫(yī)生的“收入需求”是引發(fā)“誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象最直接原因，從單純的藥品提成和績(jī)效項(xiàng)目費(fèi)用收入逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閷⑨t(yī)生的薪酬與患者滿意度掛鉤，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，讓市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力對(duì)社區(qū)醫(yī)療行為進(jìn)行宏觀調(diào)控。當(dāng)患者可以自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，且其評(píng)價(jià)對(duì)于醫(yī)生的收入具有足夠大的影響力，社區(qū)的服務(wù)目標(biāo)也會(huì)隨之轉(zhuǎn)變。

4.3 選擇性使用按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi) 當(dāng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)時(shí)，家庭醫(yī)生會(huì)以最少的服務(wù)量獲得最大的醫(yī)療效果，將縮短病程作為目標(biāo)，以獲得長(zhǎng)遠(yuǎn)利潤(rùn)，政府預(yù)先支付的費(fèi)用與患者的實(shí)際消費(fèi)無關(guān)，超支不補(bǔ)，理論上可以提高衛(wèi)生資源的使用效率。但目前國(guó)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力較弱，居民對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)生的信任度較低，在社區(qū)實(shí)施按人頭付費(fèi)的方式還需要制定完善的配套措施。

4.4 廣泛開展健康教育，降低醫(yī)生創(chuàng)造額外需求的能力 MOHAMADLOO等[20]研究發(fā)現(xiàn)，患者教育水平的提高有利于減少誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。當(dāng)前的基層信息化建設(shè)為健康知識(shí)普及提供了平臺(tái)，患者因此獲得更多的選擇和對(duì)醫(yī)生決策的判斷，這將會(huì)在一定程度上約束醫(yī)生誘導(dǎo)需求。

4.5 完善監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)信息披露 設(shè)立審查委員會(huì)，及時(shí)監(jiān)督審查衛(wèi)生服務(wù)合理使用情況；完善監(jiān)督、評(píng)價(jià)體系，由政府主導(dǎo)，多部門參與評(píng)價(jià)并采納公眾媒體監(jiān)督意見。建立質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的信息發(fā)布平臺(tái)，利用市場(chǎng)壓力推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量。

4.6 加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作與制約 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)背景下，衛(wèi)生服務(wù)定量配給意味著預(yù)算限制，限制一些人獲得有用或潛在有用的衛(wèi)生服務(wù)。衛(wèi)生市場(chǎng)和衛(wèi)生服務(wù)的固有特點(diǎn)、有限的資源和無限的需求使得衛(wèi)生服務(wù)必須實(shí)行定量配給?？梢酝ㄟ^固定預(yù)算、“一攬子”福利來實(shí)現(xiàn)控制不合理衛(wèi)生消費(fèi)的目標(biāo)。英國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)顯示，商業(yè)保險(xiǎn)逐步銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)在公共服務(wù)定位下的自主運(yùn)作行為，并加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作與制約關(guān)系是比較合理的路徑。

4.7 建立諸如衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)供方誘導(dǎo)現(xiàn)象進(jìn)行預(yù)測(cè) 參考VAN DE VOORDE等[21]提出的方法，對(duì)醫(yī)療資源供給量與醫(yī)療資源利用量間的相關(guān)性進(jìn)行相關(guān)分析與回歸分析，簽約衛(wèi)生服務(wù)人數(shù)作為醫(yī)療資源的供給量相匹配，從而判斷醫(yī)療供方導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響程度。將人工智能網(wǎng)絡(luò)有關(guān)知識(shí)應(yīng)用到醫(yī)療費(fèi)用的估算和評(píng)價(jià)中，定量分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金受醫(yī)療供方誘導(dǎo)需求的影響程度[22]。

4.8 編輯基層藥品管理目錄 借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可編輯等效處方目錄，提供不同成本的治療方案以供患者結(jié)合自身情況選擇，并進(jìn)行社區(qū)藥品金額預(yù)算管理，提高藥師的控費(fèi)意識(shí)。在處方的有效性方面，應(yīng)大量征集臨床專家意見，篩選療效確切的藥物，從而確保在一定的時(shí)間和資源條件下疾病可以得到有效治療。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的誘導(dǎo)需求現(xiàn)象需要辯證看待，尤其在初級(jí)衛(wèi)生保健中的按人頭付費(fèi)可導(dǎo)致服務(wù)傾銷于“高風(fēng)險(xiǎn)”患者[23]，這些患者經(jīng)由誘導(dǎo)需求會(huì)最大限度保障自身健康，減少疾病隱患，但會(huì)對(duì)健康狀況較好的患者存在服務(wù)不到位情況。但在更多的情況下，誘導(dǎo)需求對(duì)患者而言，是一種浪費(fèi)。綜上所述，本文通過梳理我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)背景下的運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀，分析最可能產(chǎn)生誘導(dǎo)需求現(xiàn)象的市場(chǎng)環(huán)境、制度、道德等因素，總結(jié)國(guó)際規(guī)范制度經(jīng)驗(yàn)，提出規(guī)避基層醫(yī)生誘導(dǎo)需求的改革要素，以確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更健康地發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：尹天露進(jìn)行文章構(gòu)思、文獻(xiàn)收集與整理、論文撰寫與修訂；高曉歡參與文獻(xiàn)檢索與整理；韓建軍負(fù)責(zé)文章審校。

本文無利益沖突。