江蘇省啟東市中醫(yī)院，江蘇 啟東 226200

當(dāng)膽囊結(jié)石直徑>3cm同時(shí)伴有明顯腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、甚至黃疸，膽囊炎反復(fù)發(fā)作時(shí)或者因膽囊息肉大于1cm有癌變可能時(shí)，通常選擇膽囊切除術(shù)治療，術(shù)后導(dǎo)致的臨床癥狀稱之為膽囊術(shù)后綜合征(PCS)。膽囊術(shù)后綜合征是因膽囊切除術(shù)后繼續(xù)存在的或新近發(fā)生的腹痛、泛酸、噯氣等消化不良反應(yīng)[1]。筆者運(yùn)用疏肝和胃法治療膽囊切除術(shù)后噯氣癥狀，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)早有膽道疾病的記載，早在內(nèi)經(jīng)中就有闡述，《靈樞·膽脹論》云：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”，而膽囊結(jié)石在中醫(yī)范疇中屬于“脅痛”范疇?！吨T病源候論·胸脅痛》言：“胸脅痛者，由膽及肝，為寒所乘故，邪氣乘于胸脅，故傷其經(jīng)脈”?！毒霸廊珪分羞M(jìn)一步指出，脅痛的病因主要與情志、飲食、房勞等關(guān)系密切，嚴(yán)用和《濟(jì)生方·脅痛評(píng)估》中就認(rèn)為脅痛的病因主要與情志不暢有關(guān)，而所謂情志不暢，歸結(jié)于肝氣不暢，所謂：“夫脅痛之病……，多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚擾，致傷肝臟，肝臟既傷，積氣攻注，不通則痛。故膽汁為“肝之余氣”，其化生和排泄有賴于肝疏泄功能的調(diào)控，實(shí)際屬于“肝主疏泄”的一個(gè)方面，膽囊切除后勢(shì)必引起膽汁儲(chǔ)存、排泄失常，而致肝失疏泄，這是理解本病從肝論治的關(guān)鍵。正如黃元御《四圣心源》所說：“木生于水而長(zhǎng)于土，水土沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降”，而膽囊切除術(shù)后，肝失疏泄，加之正氣虧虛，木盛土衰，脾胃升降不和，氣機(jī)樞紐不利，噯氣頻作。筆者認(rèn)為膽囊術(shù)后噯氣的病因責(zé)之于肝膽疏泄不利，加之術(shù)后氣血耗損，正氣虧虛，脾胃升降不和，氣機(jī)樞紐不利，治療以疏肝理氣，健脾和胃為法。本病病變臟腑在肝膽，與脾胃相關(guān)，病證有實(shí)有虛，實(shí)證以氣滯為主，伴有脾胃虛弱，升降失調(diào)，治療上以疏肝利膽，健脾和胃，降逆止噯為主。

2 用藥經(jīng)驗(yàn)

受膽囊切除影響，肝失疏泄，肝膽經(jīng)絡(luò)損傷，氣機(jī)運(yùn)行不暢，進(jìn)而出現(xiàn)脾失健運(yùn)、肝氣犯胃引起噯氣的癥狀，故筆者在臨床治療PCS中，堅(jiān)持以疏肝理氣，健脾和胃為法，方多以小柴胡湯加減為主。張仲景《傷寒論》云：“血弱盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下……脅肋苦滿，心煩喜嘔，或利，小柴胡湯主之”。其原文就闡述小柴胡湯的基理就是疏肝理氣，同時(shí)扶正驅(qū)邪，健脾和胃。

臨床中，若患者噯氣的同時(shí)伴有情志不暢，脘腹脹滿，脈弦者，筆者多以柴胡疏肝散為主，可同時(shí)加用八月扎、麥芽、蘇梗、雞內(nèi)金等加強(qiáng)疏肝之效；若見苔紅者，有熱及陰損之象，恐柴胡、香附等芳香燥熱傷陰，或加用芍藥、石斛等養(yǎng)肝柔陰之品；若見有泄瀉、納差等癥，加用木香、扁豆、防風(fēng)等健脾化濕止瀉；膽囊術(shù)后引起的噯氣，考慮膽汁排泄不暢，膽液反流入胃，胃黏膜長(zhǎng)期被膽汁浸潤(rùn)、受損引起的胃細(xì)胞分泌過多HCL引起，故用藥的同時(shí)加用浙貝母、海螵蛸、瓦楞子、代赭石之類抑酸；若見有明顯的胃痛不適癥狀，考慮因膽囊切除后胃消化功能紊亂，導(dǎo)致胃黏膜受損，可加用蒲公英、三七粉、玉蝴蝶、花蕊石等保護(hù)胃黏膜受損，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果來辨病治療可以提高臨床療效。如理氣開郁藥，如柴胡、川楝子、青皮、陳皮，能降低Oddi括約肌緊張度，減少胃酸分泌，使胰腺分泌減少，解除胰管梗阻，增加膽汁分泌。白芍苷具有解痙、緩解中樞性疼痛的作用，大黃松弛Oddi括約肌，促進(jìn)膽汁正常排泄，有消炎利膽的作用[2]；柴胡、黃芩不僅利膽保肝，而且還具有良好的抗菌消炎功效，能有效預(yù)防感染[3]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者柳某，女，80 歲，2019年7月23日因“反復(fù)中上腹疼痛兩年，加重伴發(fā)熱三天”來本院就診，查肝膽胰脾B超提示膽囊炎，膽囊及膽總管多發(fā)結(jié)石。因患者2年內(nèi)膽囊炎反復(fù)發(fā)作，符合手術(shù)指征，故行“膽囊切除+膽總管切開取石”手術(shù)治療，術(shù)后10天，患者出現(xiàn)泛酸、噯氣，時(shí)有呃逆，伴納差明顯，大便偏干，口干，乏力明顯，平素情志易怒，夜寐欠安，舌質(zhì)稍紅，苔少脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：膽囊術(shù)后綜合征；中醫(yī)診斷：膽脹，證屬肝火上逆、氣陰虧損。患者平素情緒易激，肝火偏亢，肝膽疏泄不暢，灼津?yàn)槭?，加之手術(shù)后，正氣虧虛，脾胃升降不利，胃氣上逆，發(fā)為噯氣、呃逆，肝火偏亢，津液虧虛，故以氣陰為主，同時(shí)肝胃失和，治以疏肝利膽、益氣養(yǎng)陰。方以小柴胡湯加減：生黃芪30g，太子參15g，柴胡10，黃芩6g，茯苓10g，當(dāng)歸10g，酸棗仁20g，百合10g，貝母10g，海螵蛸15g，佛手10g，八月扎15，郁金10g，烏梅10g，炒麥芽30g，建曲10g，蘇梗10g。7劑?；颊咭姑略缧寻Y狀仍存，泛酸、噯氣癥狀減輕，基本無呃逆，守方減當(dāng)歸、茯苓、海螵蛸、烏梅，加石菖蒲15g，煅龍骨(先煎)30g，鍛牡蠣(先煎)30g，7劑后基本泛酸、噯氣改善，夜寐欠安好轉(zhuǎn)。

按語：患者手術(shù)后，正氣虧損，脾胃運(yùn)化無能，故見乏力，納差，以四君子湯加減健脾益胃；患者大便干，口渴明顯，考慮肝火亢盛，土虛木乘，胃陰受損，又恐柴胡、香附辛香化燥傷陰，以佛手、八月扎、郁金疏肝理氣為主；同時(shí)加用棗仁、百合養(yǎng)肝陰，寧心安神，烏梅生津促胃；蘇梗行氣健脾，炒麥芽、建曲加強(qiáng)健胃消食之功。

4 小結(jié)

脾胃乃后天之源，膽結(jié)石患者多因飲食不節(jié)，或饑或飽，或食肥甘厚膩，脾胃損傷在先，形成結(jié)石在后，《素問·痹論》曰：“飲食自倍，脾胃乃傷”。五味過極，肥甘厚味損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，郁于肝膽，肝膽疏泄不利，發(fā)為脅痛。故臨床中，不管是膽囊結(jié)石或膽囊切除術(shù)后引起的噯氣，都因遵循肝胃不和為基本原則，治療上以疏肝理氣、健脾和胃為主，同時(shí)運(yùn)用張仲景的柴胡劑加減，結(jié)合發(fā)病時(shí)間，伴隨相關(guān)癥狀，或以活血，或以化濕，或以加強(qiáng)益氣之功。