吳 苵 康 健 楊 帆 張 慧

（上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200032）

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前我國高血壓患者數(shù)量約為2.7億。并且高血壓病導(dǎo)致的腦卒中、冠心病、心力衰竭及腎臟疾病等并發(fā)癥的致殘、致死率之高，已經(jīng)成為了個人家庭及國家社會的沉重負(fù)擔(dān)[1]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其下設(shè)的家庭醫(yī)師團(tuán)隊是最貼近慢病患者的專業(yè)技術(shù)人員。現(xiàn)行的是以醫(yī)院為主導(dǎo)，社區(qū)為延伸，家庭為基礎(chǔ)[2]。即慢病患者在醫(yī)院首診確診后，回到所在社區(qū)，從衛(wèi)生服務(wù)站方便快捷的獲得所需藥物后，以家庭為單位自行使用藥物。

目前家庭醫(yī)師團(tuán)隊中主要的參與人員還是醫(yī)師與護(hù)師，藥師的參與現(xiàn)在還是一個正在不斷探索的過程。所謂術(shù)業(yè)有專攻，藥師角色的缺失導(dǎo)致了患者的一些用藥方面的疑惑如藥物的用法用量、出現(xiàn)的不適癥狀是否與藥物有關(guān)等無法得到合理正確的解答，并且由于缺乏用藥的基本知識和藥事指導(dǎo)，患者可能會有重復(fù)用藥的情況存在，同時服藥依從性也欠佳，從而進(jìn)一步地導(dǎo)致了治療方案結(jié)果的不理想。這對于需要長期甚至終身服藥的慢病患者來說是不利的[3]。

我市從前年開始推行社區(qū)臨床藥師制度，本院目前有社區(qū)臨床藥師兩名，目前正以高血壓病作為切入點，探索社區(qū)臨床藥師如何參與到家庭醫(yī)師3＋x的團(tuán)隊中區(qū)，從而探索出一套對于高血壓病患者在社區(qū)治療的管理模式。本次課題研究起始于2018年1月，歷時兩年，預(yù)期在取得成效后逐步推廣至其他的慢病病種，從而達(dá)到有效、全面的對于社區(qū)慢性病患者的管理，以達(dá)到使患者能正視疾病，提高用藥依從性，合理用藥從而提高其生活質(zhì)量。

1 研究樣本的選擇與數(shù)據(jù)的采集

1.1 患者的篩選：社區(qū)臨床藥師與2018年3月在我院各下設(shè)的衛(wèi)生服務(wù)站完成了參與課題患者的樣本抽取，所有參與者符合如下條件：①血壓符合WHO/ISH高血壓指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，血壓控制不穩(wěn)定；②有醫(yī)療保險，能支付藥費；③無智力障礙；④無精神疾?。虎菪难茱L(fēng)險因素≤2種；⑥年齡在45～75歲的患者知情同意；⑦自愿參與愿意參加該研究，并簽署知情同意書。之后根據(jù)Morisky服藥依從性量表對參與研究的患者的用藥依從性進(jìn)行初步的評價。研究表明，Morisky服藥依從性量表能很好的反應(yīng)1例高血壓患者的服藥依從性，且量表所得數(shù)據(jù)與患者的并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量息息相關(guān)[4]。

1.2 患者概況：本次課題研究共抽取患者150例，男、女各75例。這些患者在藥師對其進(jìn)行詳細(xì)介紹了課題的研究內(nèi)容及簽署知情同意書并全程參與了此次研究。其中45～50歲6例，51～55歲3例，56～60歲17例，61～65歲48例，66～ 70歲37例，71～75歲39例?；颊咴诟深A(yù)前的血壓分級，一級患者130例，二級患者20例。危險因素分層：中危患者124例，占82.67%，低危患者26例，占17.33%。其中以靜息為主的生活方式者2例，肥胖或腹型肥胖3例，吸煙者7例，男性年齡＞55歲或女性年齡＞65歲者109例。

1.3 數(shù)據(jù)的采集：此次研究主要采集患者在經(jīng)過藥師干預(yù)后每季度的平均血壓值、血壓分級、危險因素、用藥品種是否有調(diào)整，以及在經(jīng)藥師干預(yù)后依從性評分是否有提高。使用Excel 進(jìn)行電子數(shù)據(jù)庫的建立，對于采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行簡單的統(tǒng)計學(xué)分析。

2 社區(qū)臨床藥師參與高血壓慢病管理的模式

2.1 建立個人藥歷：根據(jù)依從性量表對參與研究的患者的用藥依從性進(jìn)行初步的評價后為患者建立藥歷，記錄其簡單的病史、從2018年1月至今所使用的藥物、是否有過敏史、是否有不良反應(yīng)記錄、血壓記錄、化驗報告、輔助檢查對于目前藥物使用所存在的疑問以及調(diào)整方案。

2.2 參與家庭醫(yī)師的患者隨訪：由于各個衛(wèi)生服務(wù)站患者人數(shù)多而家庭醫(yī)師團(tuán)隊的人數(shù)有限，分配給每一例慢病患者的時間不會太長，問診內(nèi)容也相對簡單。而藥師的加入可以分擔(dān)一部分醫(yī)師和護(hù)士的任務(wù)，對于患者的用藥指導(dǎo)、用藥注意事項等可以進(jìn)行更詳細(xì)的深入[5]。

目前我院社區(qū)臨床藥師根據(jù)《國家基層高血壓防治管理指南》（2017）的隨訪管理標(biāo)準(zhǔn)，以3個月為1個周期，以患者藥歷為基礎(chǔ)，對患者進(jìn)行電話隨訪及門診隨訪。了解其當(dāng)前3個月內(nèi)是否有住院及是否有新的并發(fā)癥，血壓控制情況和用藥情況，是否對于目前用藥存在疑問，用藥過程中是否有疑似藥物相關(guān)的不適反應(yīng)，是否有在不經(jīng)醫(yī)師的情況下自行增減藥物，最近進(jìn)行過的相關(guān)檢查數(shù)據(jù)等進(jìn)行詳細(xì)了解。

2.3 參與高血壓慢病管理小組：本區(qū)下屬的部分居委會設(shè)有居民自發(fā)組織的慢病管理小組，我院社區(qū)臨床藥師定期會參與小組的討論，為患者答疑解惑，也會根據(jù)患者的經(jīng)常會出現(xiàn)的問題進(jìn)行整理后對患者開展相關(guān)的主題講座，科普高血壓藥品的基本知識、高血壓藥品的用藥知識、自我健康管理知識等從而達(dá)到提高患者用藥依從性，進(jìn)一步達(dá)到改善患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)的發(fā)生概率。

2.4 門診設(shè)立藥物咨詢窗口及分發(fā)合理用藥宣傳手冊：本院門診藥房長期設(shè)立有藥物咨詢窗口，由藥師為患者用藥中所產(chǎn)生的疑問進(jìn)行答疑解惑，指導(dǎo)患者用藥，為患者當(dāng)前用藥進(jìn)行規(guī)整以排除重復(fù)用藥，為患者當(dāng)前用藥中產(chǎn)生的不適宜情況是否為藥物不良反應(yīng)進(jìn)行解答。并且每月我院藥劑科會派藥師在門診大廳設(shè)立咨詢臺，分發(fā)合理用藥宣傳手冊，為患者測量血壓并解答用藥相關(guān)問題[5]。

3 課題研究結(jié)果及分析

3.1 血壓分級情況：患者在干預(yù)前的血壓分級，一級患者130例，二級患者20例。經(jīng)過藥師協(xié)助的慢病管理后，一級患者達(dá)到了149例，二級患者1例（P＜0.05）。

3.2 心血管危險因素：有1例患者初步戒煙成功，3例患者由于年齡增長，從不存在心血管危險因素增加為年齡因素。

3.3 依從性量表得分情況：患者在干預(yù)前平均依從性得分為7.05分，干預(yù)后平均得分為7.45分。其中“治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)師而自行減少藥量或停止服藥”一項患者從干預(yù)前的11例降至2例；“當(dāng)您覺得自己的血壓已經(jīng)得到控制時，您是否停止過服藥”一項從57例降至11例，“您是否覺得要堅持治療計劃有困難”一項從2例減至1例；說明患者在藥師的指導(dǎo)及用藥知識宣講的影響下，對于自己的疾病有了更深刻的認(rèn)知，對于醫(yī)護(hù)人員的信任程度也有了提高。

3.4 患者的平均血壓：多數(shù)患者本身病史較長（平均12.06年），且用藥依從性較好，血壓總體控制較為平穩(wěn)。干預(yù)前平均血壓為131.33/81.1 mm Hg，參與研究，在藥師的慢病管理指導(dǎo)一年半后采集得到平均血壓為128.73/70.01，達(dá)標(biāo)率達(dá)到97.67%。

4 討論

截止目前為止的時間中，我院藥師按照上述步驟對于參與研究課題的高血壓慢病患者進(jìn)行慢病管理，患者血壓達(dá)標(biāo)率有了顯著的提高，控制情況平穩(wěn)。用藥的依從性也略有改善，雖然部分患者由于自身受教育程度、本身較為固執(zhí)及記憶力衰退等因素，仍舊存在自行修改治療方案、停藥或是無法堅持治療計劃，但大部分患者經(jīng)藥師指導(dǎo)后，對于自身的疾病和治療方案有了更詳細(xì)的了解，對醫(yī)師的信任也有了大幅提升，在今后的治療過程中能更積極地配合醫(yī)護(hù)人員的工作。社區(qū)慢病管理小組的高血壓患者和門診患者對于目前的健康講座、用藥知識講座等反響熱烈，對于門診的咨詢服務(wù)滿意度也很高。

由于這些措施實施時間較短，短期內(nèi)難以獲得全面而準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)反饋。我院藥師會在今后的時間里，按照這個思路繼續(xù)探索社區(qū)高血壓慢病管理的模式，以期用一份完整的數(shù)據(jù)鋪成出一套有理有據(jù)的方案，不僅是針對高血壓的慢病管理，今后也希望能推及到其他的慢病管理上。為社區(qū)的慢病患者提供優(yōu)質(zhì)全面的藥學(xué)服務(wù)。