王 奧 ，秦立建

(安徽財(cái)經(jīng)大學(xué) 財(cái)政與公共管理學(xué)院，安徽 蚌埠 233030)

目前，我國老齡化問題較為嚴(yán)重。根據(jù)最新數(shù)據(jù)，我國年滿60周歲的人口數(shù)量已達(dá)2.41億，占總?cè)丝跀?shù)量比重的17.3%，其中65周歲以上人口數(shù)量也已達(dá)到1.58億，占我國總體人口數(shù)量比重的11.4%(國家統(tǒng)計(jì)局，2018)。在面對我國人口老齡化程度日漸嚴(yán)重、失去生活自理能力的老年人口不斷增多、對老年人照料的需求不能得到滿足的現(xiàn)狀時，現(xiàn)有養(yǎng)老模式如何能做到既滿足老年人的日常照料，還可以滿足老年人群體的醫(yī)療照護(hù)需求，是需要我們認(rèn)真思考的問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的出現(xiàn)就是我國政府為應(yīng)對這一問題所提出。本文對我國當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老保障需求的研究具有重要意義。

對于老年人是否傾向于對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老保障模式選擇的影響因素，不同學(xué)者得出以下發(fā)現(xiàn)。由于一些西方國家生活福利水平較高，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的設(shè)計(jì)與實(shí)施皆早于我國，因此在這方面開展的研究也較為全面：Carreras Marc and Ibern Pere(2018)提出個人健康在養(yǎng)老方面是有積極的影響，良好的身體機(jī)能可以幫助老年人更好的解決日常生活事務(wù)，以減輕對養(yǎng)老服務(wù)的需求。Mikelyte and Milne(2016)同樣從健康角度出發(fā)，指出老齡化導(dǎo)致失能、患病老人行為不便的情況增多，需要更多、更全面、更系統(tǒng)的日常及醫(yī)療照護(hù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式需大力倡導(dǎo)，并加以完善。Hussem(2016)認(rèn)為收入影響老年人對自身養(yǎng)老服務(wù)需求質(zhì)量的追求，并且隨著收入的提升，在養(yǎng)老方面的消費(fèi)會隨之增加。Valkila(2010)通過對北歐典型高福利國家芬蘭的研究發(fā)現(xiàn)，消費(fèi)與老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的選擇存在一定的關(guān)系，他們對體力活和個人護(hù)理需求較大，但對于長期接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的養(yǎng)老服務(wù)的意愿不強(qiáng)。

而在國內(nèi)，耿慧、徐穎(2018)提出我國老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求度高，但我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式存在發(fā)展不平衡和供求矛盾突出、市場定位不清晰和融資困難等問題。趙亞杰、李磊(2018)研究發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的因素存在于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療配套設(shè)施不能滿足老年人的實(shí)際需求，影響老年人對此類機(jī)構(gòu)及服務(wù)的選擇?？锩簟⒑物w(2018)指出“新農(nóng)?！敝贫忍嵘宿r(nóng)村老年人的健康水平，并對他們的養(yǎng)老選擇具有優(yōu)化作用。謝懷平(2011)通過對農(nóng)村老年人是否愿意選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的研究發(fā)現(xiàn)，年齡和收入與他們傾向機(jī)構(gòu)養(yǎng)老成正比，且女性的傾向性比男性弱。在充分了解老年人群體的差異化需求的同時，需要根據(jù)不同人群的條件差異性，合理引導(dǎo)，提高老年人對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的選擇傾向，這既是對老年人生活質(zhì)量的保證，也是合理應(yīng)對我國人口老齡化將帶來的許多危機(jī)的解決辦法，這是本文針對當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老保障的需求影響因素進(jìn)行研究的根本出發(fā)點(diǎn)。本文的實(shí)證研究基于以下兩點(diǎn)假設(shè)：

假設(shè)1：隨著消費(fèi)水平的增加，老年人群體更加傾向選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式；

假設(shè)2：不同的居住方式所導(dǎo)致的相伴居住人數(shù)越少，老年人越傾向于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式。

一、數(shù)據(jù)來源及描述性統(tǒng)計(jì)

作為我國的中部人口大省，安徽也是全國勞動力的輸出大戶，這樣的現(xiàn)實(shí)情況在一定程度上加劇了安徽省內(nèi)人口老齡化困境及衍生的養(yǎng)老問題，因此選擇在安徽省調(diào)研，利用獲取的數(shù)據(jù)對開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式需求的影響因素進(jìn)行探究具有良好的代表性。本文采用2016年7月在安徽省內(nèi)實(shí)地走訪的問卷數(shù)據(jù)，調(diào)查范圍包涵了安徽省內(nèi)全部的16個地市。此次調(diào)查問卷的發(fā)放700份，實(shí)際回收674份，通過數(shù)據(jù)清理，最終獲得可用數(shù)據(jù)634份。

將數(shù)據(jù)經(jīng)過表格化處理，通過表1和表2我們可以了解到，在受訪人群中，愿意選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老年人占比57.89%，其中參與訪問的男性和女性的比例分別為50.63%、49.37%。其中8.68%的受訪老人是自己獨(dú)居的情況，其余皆是與子女、伴侶共同居住或其他居住方式。月支出與月收入同樣按照2000元以下(低等支出/收入組)、2000-5000元(中等支出/收入組)和5000元以上(高等支出/收入組)分類，其分布比例分別為71.82%/38.96%、25.40%/42.90%、2.68%/18.14%。從受教育情況的統(tǒng)計(jì)分析來看，其中小學(xué)及以下教育程度的人群占比32.65%，中學(xué)及中專程度占比47.79%，而本科和碩士及以上分別占比18.14%、1.42%。身體狀況我們按照狀況較差、一般和較好進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，從數(shù)據(jù)看，18.30%的人群選擇較差，而剩下的81.70%則屬于能夠自理的一般及較好。子女?dāng)?shù)量也是一個被我們納入考量范圍的因素，其中有一個及以下數(shù)量子女的老人占36.75%，有2-3名數(shù)量子女的占49.05%，有4-5名數(shù)量子女的占11.20%，而有超過6名數(shù)量子女的老人僅占3.00%。根據(jù)對個人精神狀態(tài)是否影響生活質(zhì)量方面的考慮，我們也進(jìn)行了調(diào)查，其中19.09%的老年人認(rèn)為自己不存在悲傷情緒，60.09%的偶爾會有，17.51%的經(jīng)常會出現(xiàn)，而3.31%的受訪人一直存在悲傷情緒。就慢性病而言，71.29%的老年人長期受到慢性病的困擾，28.71%的人群則未患慢性病。我們對受訪人群的相關(guān)社會保險參保情況也做了統(tǒng)計(jì)，其中參加養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的老年人分別為78.71%、73.19%，未參加兩項(xiàng)保險的人群占比為21.29%、26.81%。

表1 本文數(shù)據(jù)樣本特征定義及描述性統(tǒng)計(jì)(因變量)

表2 本文數(shù)據(jù)樣本特征定義及描述性統(tǒng)計(jì)(自變量)

二、計(jì)量方法

將養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合是為了解決目前我國老齡化困境的主要辦法之一。老年人是否傾向?qū)Υ朔N養(yǎng)老消費(fèi)方式選擇，我們將其視為定序變量，利用Logit模型進(jìn)行分析，并利用Probit模型進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。本文研究老年人是否傾向選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式，結(jié)果設(shè)定為愿意和不愿意兩種，這種二元選項(xiàng)的設(shè)定被稱之為二元響應(yīng)模型，利用邏輯分布的二元離散模型進(jìn)行研究。本文研究的老年人選擇意愿受不同因素影響，調(diào)查對象根據(jù)自身效用最大化進(jìn)行選擇，假設(shè)選擇傾向與不同因素之間的關(guān)系：

老年人選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式意愿=F(個人因素，生理因素、制度因素)+干擾項(xiàng)

定義“愿意”在研究中為y=1，發(fā)生概率為P；“不愿意”=0，發(fā)生概率為P=1-P，則y的分布函數(shù)為：

f(y)=Py(1-P)y-1；y=0，1

(1)

因?yàn)槲闹械囊蜃兞咳≈档姆秶幌拗圃赱0，1]之內(nèi)，所以二元響應(yīng)模型與本篇文章的研究內(nèi)容較為相符，本文選取的Logit模型形式如下：

Pi=E(Y=1|Yi)=1/(1+e-Yi)Pi

(2)

Pi代表老年人i傾向選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的傾向，假設(shè)E(Y=1|Yi)表示為設(shè)定的Yi值，老年人的選擇傾向；并假設(shè)Yi=β+Σmt=1γiXit+η，并且e-Yi=(1-Pi)/Pi，則有：

In(1-Pi)/Pi=Yi(3)

γj代表各類影響因素的回歸系數(shù)，t是第i個影響因素的序號，m則代表有m個影響因素對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的選擇有影響。Xit是自變量，β為常數(shù)項(xiàng)，η表示誤差項(xiàng)。

本篇文章以是否愿意選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式作為分析的自變量，即老年人面臨愿意或不愿意進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)的兩種選擇，并將問卷內(nèi)容中涉及到影響老年人選擇的因素歸納為個人因素，生理因素和制度因素三個方面設(shè)置為因變量來進(jìn)行實(shí)證研究。其中，個人因素包括性別、年齡、子女?dāng)?shù)量、月支出、月收入、本人教育、居住方式；生理因素包括慢性病、悲傷等情緒、身體狀況；制度因素是否有養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險。

三、實(shí)證結(jié)果

假設(shè)數(shù)據(jù)中設(shè)定的隨機(jī)變量符合邏輯分布，利用Logit模型將數(shù)據(jù)處理得到表3，本文從個人因素，生理因素和制度因素三個方面出發(fā)，計(jì)算出不同因素對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老保障模式選擇的影響及顯著關(guān)系。由表3可知，老年人的居住方式情況和消費(fèi)情況對他們是否選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式確實(shí)產(chǎn)生影響。根據(jù)對數(shù)據(jù)分析可以得出，從居住方式角度來說相較于獨(dú)居老人，與子女或配偶共同居住的老年人更傾向于接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式，該結(jié)論與假設(shè)有出入。從消費(fèi)能力即支出角度看，我們可以發(fā)現(xiàn)月支出這一因素對于老年人群體傾向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式產(chǎn)生倒v型的影響，且中等支出組的老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式需求是最大的，總體呈上升趨勢，該結(jié)論與文章假設(shè)基本一致。

表3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式影響因素的Logit模型計(jì)量結(jié)果

表3(續(xù))

變量Model(1)Model(2)系數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)差P值系數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)差P值高等收入組0.12720.31440.68600.07490.32380.8170身體狀況(對照組:較差)一般0.7120 0.2455 0.0040***0.6353 0.2516 0.0120**較好0.6637 0.2682 0.0130**0.6418 0.2820 0.0230**子女?dāng)?shù)量(對照組:一個及以下)2-3個-0.8208 0.2022 0.0000***-0.7457 0.2054 0.0000***4-5個-1.2714 0.3341 0.0000***-1.2165 0.3374 0.0000***6個及以上-0.7370 0.5359 0.1690 -0.6725 0.5408 0.2140 悲傷等情緒(對照組:沒有)偶爾有-0.0443 0.2453 0.8570 經(jīng)常有0.0155 0.3065 0.9600 一直有-1.4395 0.6169 0.0200**疾病、保險等因素慢性病0.1191 0.21290.5760養(yǎng)老保險-0.2676 0.2304 0.2460 醫(yī)療保險-0.2986 0.2145 0.1640

注: *、**、***分別表示在 10% 、5%和1%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著。

不同居住方式?jīng)Q定的不同伴居人對老年人群體選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的意愿有著重要影響。根據(jù)假設(shè)，獨(dú)自居住的老人應(yīng)該更傾向于選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，但經(jīng)過對數(shù)據(jù)的分析及計(jì)量檢驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)，在不同居住方式(獨(dú)居、與子女、與配偶和其他)中，傾向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的各自占比40%、62%、56%和60%；而在傾向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的人群里，四種居住方式的又分別占比5.99%、53.68%、33.24%和7.08%，這與我們的假設(shè)是有一定的出入。我們可以展開進(jìn)一步分析：獨(dú)居的老年人可能本身經(jīng)濟(jì)條件不好，造成其選擇更好養(yǎng)老服務(wù)的障礙；而與子女或配偶一起居住的老年人，在經(jīng)濟(jì)上更為寬裕一些，出于不給親人造成負(fù)擔(dān)的想法，更愿意選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。這不僅是他們希望追求更高的生活質(zhì)量，也包含著老人對自己下一代的照顧、減輕其負(fù)擔(dān)的心理因素。針對其他類型的居住方式，包含與子女和配偶共同居住在一起或參加敬老院、養(yǎng)老院等集體生活的老年人，由于在生活照顧上不是僅僅依賴子女或配偶的單一個體，他們能夠在生活上得以相互幫助，所以這類老年人對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求就相對較低。

支出狀況能夠直接反映出個人消費(fèi)能力。支出狀況決定了人們?nèi)粘５纳钯|(zhì)量高低，尤其在老年人群體中。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，在三個不同的月支出等級里，從低到高，傾向選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的分別占52%、72%和88%，這就反映了隨著月支出水平的提升，消費(fèi)能力越強(qiáng)的人群更愿意選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。根據(jù)計(jì)量結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，消費(fèi)能力即月支出情況對選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的影響卻是先增后減的趨勢，但總體意愿較高。具體分析來看：

首先，對于老齡化帶來的逐漸失去行為能力、失去智力反應(yīng)能力和行動不便等老年人口的數(shù)量逐步上升，大部分老人希望自己能夠得到完善的治療和護(hù)理，但是我國目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏高，根據(jù)前面的數(shù)據(jù)可以看出，從低到高月支出水平的不同群體會有一個逐漸遞升的選擇意愿。其次，基于我國老年人群體中普遍存在的量入為出的消費(fèi)理念和支出反映個人收入水平這一普遍情況，支出越高，相應(yīng)的收入和社會地位也會相對較高，在高支出人群中，他們能享受到更好的生活待遇、醫(yī)療服務(wù)，比一般人群在延緩衰老、自護(hù)自理的能力更強(qiáng)，所以高等支出中老年人群體在選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式時，其受影響程度反而低于中等支出水平的中老年人。最后，低等支出水平的中老年人群體受經(jīng)濟(jì)壓力所迫，只有半數(shù)愿意選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，而在中等支出水平的人群中，經(jīng)濟(jì)壓力對于他們的養(yǎng)老模式選擇不是太大問題，但他們希望能夠獲得更多的便利條件來更好地幫助他們應(yīng)對未知的中老年生活，所以在這三種不同人群中，他們對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的選擇傾向意愿是最受到支出因素影響的。

針對其他因素我們還可以進(jìn)行以下分析。在個人因素方面，男性群體選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式比女性高14%；隨著受教育程度的提高，會增加老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的選擇傾向，且存在逐漸上升的趨勢；與支出相同，收入對于選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的影響也呈現(xiàn)一種倒V的模式；從表3分析可知，子女?dāng)?shù)量對于選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式有較高的顯著性，這在今后的研究中需要重點(diǎn)關(guān)注。從生理因素來看，身體狀況這一條件通過實(shí)證數(shù)據(jù)的分析，從表3可知這與選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式高度相關(guān)的，在今后針對引導(dǎo)老年人接受參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式中可進(jìn)行重點(diǎn)分析；而對于是否存在悲傷情緒和是否患有慢性病的情況，則與是否傾向選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的相關(guān)性不顯著。對于制度因素來說，擁有養(yǎng)老和醫(yī)療保險的人群中，分別有78.71%和73.79%的人愿意選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式作為養(yǎng)老選擇，且可以看出，這類參保人員在未來的發(fā)展趨勢中，選擇比例會進(jìn)一步上升。

在表4中，我們利用Probit模型對計(jì)量結(jié)果進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，從表中觀察可以看出，本文主要研究的兩點(diǎn)，居住方式和消費(fèi)能力的顯著度以及系數(shù)值與Logit模型中的數(shù)據(jù)變化差距較小，且其他影響因素的系數(shù)值及顯著度都高度相近，說明利用Logit模型做出的結(jié)果是較為穩(wěn)健的。

表4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式影響因素的Probit模型計(jì)量結(jié)果(穩(wěn)健性檢驗(yàn))

注: *、**、***分別表示在 10% 、5%和1%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著。

四、結(jié)論與建議

本文根據(jù)此次實(shí)地調(diào)研數(shù)據(jù)，利用Logit模型對文中提出的兩個假設(shè)以及其他影響中老年人群體是否選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的因素進(jìn)行了分析和預(yù)測，并利用Probit模型對計(jì)量結(jié)果進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。結(jié)果可知：第一，不同居住方式以及老年人的不同居護(hù)對象會對其是否選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式產(chǎn)生影響，獨(dú)居老人的選擇概率最低。第二，支出額度的大小即消費(fèi)水平的高低對影響老年人選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的傾向程度具有較強(qiáng)關(guān)系，中等支出水平的老年人占主體，需求總體表現(xiàn)為上升趨勢。第三，隨著受教育程度的提升，老年人更傾向于選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，這與作者對部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)地調(diào)研的情況相符合，即入住多高知分子。第四，老年人會隨著他們的收入狀況的提升，更傾向于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定他們對自身老年生活質(zhì)量的追求。第五，老年人所擁有的子女?dāng)?shù)量是一個他們選擇提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的機(jī)構(gòu)較為顯著的影響因素。第六，老人的個人心理狀態(tài)和是否參加社會養(yǎng)老及醫(yī)療保險等因素存在對其選擇的影響，但相關(guān)性不夠顯著。

基于以上研究，本文提出建議如下：第一，街道、社區(qū)等基層單位應(yīng)加大對獨(dú)居的老人的照顧。對于生活有困難的獨(dú)居老人，幫其入住公辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；鼓勵無經(jīng)濟(jì)壓力、僅因?yàn)樽优辉谏磉叺目粘怖先巳胱♂t(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，讓他們更好的過上老年生活。第二，政府應(yīng)加大資金、政策扶持力度。一方面是提升養(yǎng)老金的發(fā)放額度，增加老年人收入以減輕其選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)壓力；另一方面是加大對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的政策扶持，政府應(yīng)該幫助醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)跨過初期成本高導(dǎo)致收費(fèi)門檻較高、實(shí)現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)難的困境。第三，加強(qiáng)政府相關(guān)部門的交流溝通機(jī)制。應(yīng)加強(qiáng)民政、人社、財(cái)政、衛(wèi)生、保險等多部門應(yīng)溝通交流，根據(jù)不斷變化的實(shí)際情況及時調(diào)整政策，使中老年人真正在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中享受到便利，更有利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的推廣。第四，加強(qiáng)對養(yǎng)老和醫(yī)療資源的整合。當(dāng)前針對中老年人的優(yōu)良醫(yī)療資源較為稀缺，成本較高，政府應(yīng)進(jìn)一步整合兩種資源，讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在中小城市也能擴(kuò)展開來，努力做到讓所有中老年人在享受服務(wù)的同時也做到保質(zhì)降本。