疼痛不只是“身”病，也是“心”病。如果一個(gè)社會(huì)普遍認(rèn)為有心理疾病就是弱者、瘋子，那么，這個(gè)社會(huì)軀體化障礙的發(fā)病率就會(huì)很高。這正是目前中國(guó)的狀況。

藥物之外

宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科大夫閔寶權(quán)的門(mén)診和我觀摩過(guò)的其他門(mén)診都不一樣。小小的診室里擠下了近10個(gè)人。給病人例行開(kāi)藥的兩名助手坐在最遠(yuǎn)頭的電腦桌旁，還有六七個(gè)心理咨詢師在診室內(nèi)外進(jìn)進(jìn)出出。閔寶權(quán)看病，先讓咨詢師給病人問(wèn)診，從病情開(kāi)始聊，家庭狀況、個(gè)人經(jīng)歷都問(wèn)個(gè)遍。而后，咨詢師先匯報(bào)，閔寶權(quán)再面診病人。這樣的門(mén)診，從周五下午1點(diǎn)開(kāi)始，往往要看到晚上八九點(diǎn)。但這是閔寶權(quán)從醫(yī)20多年，摸索出來(lái)的最有效率的辦法。

“一個(gè)病人如果心臟不舒服，他會(huì)去看心內(nèi)科，胃腸不舒服就去消化科，眼睛總是干澀會(huì)去眼科，這些都很明確。但軀體化障礙主要是不確定部位的疼痛比較多。這種情況下，大家就會(huì)想到來(lái)看神經(jīng)內(nèi)科了?！遍h寶權(quán)告訴我，曾經(jīng)有一個(gè)月，他把在專家門(mén)診看的大約400個(gè)病人都做了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)單純心理問(wèn)題的占50%左右，28%既有器質(zhì)性問(wèn)題，又有心理問(wèn)題，只有22%的人是單純器質(zhì)性問(wèn)題?？紤]到來(lái)看專家門(mén)診的病人大多數(shù)已經(jīng)就診了很多醫(yī)院，排除了明顯的器質(zhì)性問(wèn)題，閔寶權(quán)又粗略估計(jì)了一下普通門(mén)診的情況，在那兒，病人們沒(méi)有選擇，遇上哪個(gè)大夫就看哪個(gè)。結(jié)果是：“到我們神經(jīng)內(nèi)科來(lái)看病的大概一半人或多或少有心理問(wèn)題。有些人情緒低落，和抑郁有關(guān)；有些人失眠，各種擔(dān)心，可能和焦慮有關(guān)?！边^(guò)去，閔寶權(quán)看門(mén)診，遇到有情緒障礙的患者，也會(huì)開(kāi)些相關(guān)的藥物，可是他發(fā)現(xiàn)，很多時(shí)候，病人心里的結(jié)不解開(kāi)，藥物治不了根本。2008年，他干脆嘗試組建了一個(gè)咨詢師團(tuán)隊(duì)。

閔寶權(quán)的嘗試建立于一個(gè)大背景之下。30年前，醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式讓醫(yī)學(xué)的目標(biāo)局限于“治病”而非“治人”，已經(jīng)無(wú)法解決臨床上遇到的許多問(wèn)題?！吧铩睦怼鐣?huì)”三者結(jié)合的新的醫(yī)學(xué)模式開(kāi)始被倡導(dǎo)。臨床醫(yī)學(xué)和心理學(xué)相結(jié)合成為一種發(fā)展趨勢(shì)。閔寶權(quán)告訴我，現(xiàn)在不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)都注意到這個(gè)問(wèn)題，光是今年，到目前為止，他已經(jīng)受邀到全國(guó)各個(gè)醫(yī)院給醫(yī)生們做了30場(chǎng)培訓(xùn)。

大津秀女是閔寶權(quán)心理咨詢團(tuán)隊(duì)的總督導(dǎo)，為許多慢性疼痛患者做過(guò)心理咨詢。對(duì)于器質(zhì)性疾病所致的慢性疼痛患者來(lái)說(shuō)，心理咨詢治療是為了減少患者對(duì)藥物理療和手術(shù)等止痛治療的依賴性，最終使患者回歸到正常的家庭生活和工作中去。她曾接待過(guò)一名55歲的男性來(lái)訪者，他因車禍外傷致使后腰和下肢疼痛11年。了解他的就醫(yī)經(jīng)歷就會(huì)發(fā)現(xiàn)，如果他掛的是一號(hào)難求的專家門(mén)診，或花高價(jià)找海歸專家看特需門(mén)診，那么在他接受治療后，疼痛會(huì)有大幅度的減輕，雖然該專家的處方只是基礎(chǔ)的治療，以前也在普通門(mén)診做過(guò)。他的兒子告訴大津秀女，一次他故意給爸爸一片藥，說(shuō)是沒(méi)有副作用的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛片，服后爸爸就一宿沒(méi)喊疼，其實(shí)那只是一片復(fù)合維生素。

心理治療的第一步是經(jīng)過(guò)評(píng)估，使用放松訓(xùn)練的方式，比如呼吸放松和冥想放松，減輕疼痛癥狀。放松是一種綜合的生理反應(yīng)，醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究認(rèn)為，放松可以普遍降低交感神經(jīng)系統(tǒng)及代謝活性，起到減輕疼痛的效果。

一個(gè)月以后，來(lái)訪者的疼痛得到了控制，可以重新上街買東西了。但是，他并沒(méi)有因?yàn)樘弁吹臏p輕而減少對(duì)止痛治療的依賴。盡管不那么疼了，他仍像癥狀最嚴(yán)重時(shí)一樣，每天在家臥床平躺，三餐要在床上支個(gè)小桌子吃，一次不落地用理療儀和貼膏藥。他拒絕按照醫(yī)生的醫(yī)囑減藥，為此還跟妻兒發(fā)火。

在咨詢中大津秀女發(fā)現(xiàn)，來(lái)訪者這么做是源于對(duì)疼痛癥狀加重的恐懼，醫(yī)生曾經(jīng)說(shuō)，殘存的疼痛還有加重的可能性。于是，心理治療使用了認(rèn)知行為療法，“認(rèn)知”是指調(diào)整固有的看問(wèn)題的不良角度——幫助他看到，過(guò)度治療并不能預(yù)防疼痛加重，反而可能起到反作用，關(guān)鍵是要找到科學(xué)的預(yù)防疼痛加重的方法；“行為”是指在生活中減少不良的行為，如長(zhǎng)期平躺不下地，同時(shí)增加良性行為，如散步和外出人際交往。在來(lái)訪者、醫(yī)生、家屬和咨詢師的共同努力下，這位先生在半年以后重操舊業(yè)，恢復(fù)了英文翻譯的工作。

大津秀女還有一位來(lái)訪者是年近五旬的女性，患有全身不定部位疼痛已經(jīng)8年了。她的疼痛來(lái)得不同，沒(méi)有任何損傷，也查不出任何器質(zhì)性的問(wèn)題，是典型的軀體化障礙?！盁o(wú)論對(duì)何種原因所致的慢性疼痛患者來(lái)說(shuō)，他們的疼痛感受都是真實(shí)存在的?！贝蠼蛐闩f(shuō)，“從心理學(xué)角度來(lái)看，所有因?yàn)樾睦淼脑蛩鶎?dǎo)致的包括慢性疼痛在內(nèi)的軀體不適，都是有其‘獲益機(jī)制’的。舉例來(lái)說(shuō)，小孩子考試前夕心因性腹痛，通過(guò)腹痛的癥狀，孩子的考試焦慮得以排解，這是癥狀的原發(fā)性獲益。而通過(guò)腹痛，孩子獲得了爸媽的照顧和零食玩具，這是繼發(fā)性獲益。首先，我需要?jiǎng)?chuàng)造一個(gè)安全而放松的談話氛圍，鼓勵(lì)她更多地表達(dá)，在收集信息后給予心理評(píng)估診斷?！?/p>

很多病人的患病都與其早年經(jīng)歷有關(guān)。來(lái)訪者的哥哥在她4歲的時(shí)候去河里游泳溺水身亡，從此父母開(kāi)始對(duì)她過(guò)度保護(hù)，她上初中了都不讓其獨(dú)自燒開(kāi)水。后來(lái)她一路順風(fēng)地上了大學(xué)，畢業(yè)后在機(jī)關(guān)做文職工作，丈夫是大學(xué)同學(xué)，性格儒雅。受到童年陰影的影響，她遇事易沖動(dòng)焦慮，偶有失眠。8年前，兒子以優(yōu)異的成績(jī)考入美國(guó)的重點(diǎn)大學(xué)，目前準(zhǔn)備讀博還未回國(guó)。兒子離家后的兩個(gè)月，她忙著給父母搬新家，一切如常。但家里的事情都忙完了，她卻逐漸出現(xiàn)了全身不定部位疼痛，而且越來(lái)越嚴(yán)重。

大津秀女分析，任何心因性疾病的發(fā)生發(fā)展，都有它的內(nèi)因、外因和持續(xù)因，對(duì)于這位女士而言，內(nèi)因與她焦慮敏感的人格特征有關(guān)，而人格特征又是與成長(zhǎng)經(jīng)歷密不可分的；外因，是兒子出國(guó)；癥狀的持續(xù)因，是內(nèi)在、外在原因目前還都存在的情況下，慢性疼痛的癥狀對(duì)她來(lái)說(shuō)是有原發(fā)和繼發(fā)獲益的。最初，這位女士否認(rèn)家庭關(guān)系讓她感到焦慮，只是說(shuō)，每次聯(lián)系兒子都是自己主動(dòng)，有時(shí)候約三次視頻兒子才答應(yīng)一次。她還感念生病后丈夫照顧得細(xì)致入微，談到這里淚流不止。

大津秀女讓她展開(kāi)聯(lián)想：“……我看見(jiàn)我老公的大衣，我?guī)退玫礁上吹辏謳退没貋?lái)，兒子的衣服也是我洗的，我要手洗，洗衣機(jī)洗不干凈?！贝蠼蛐闩畣?wèn)：“這是什么時(shí)候的事?”“以前都是這樣，但現(xiàn)在……”她說(shuō)，“我看到兒子的臥室空著，我覺(jué)得很空虛，以前我忙兒子忙老公，現(xiàn)在兒子不在家，老公也不用我忙什么，他喜歡自己干不用我插手?！薄斑@令你有什么感受?”“我感覺(jué)不好，憑什么他們都活得那么好，現(xiàn)在就我不好了?！薄澳阏f(shuō)你生病以后老公照顧得細(xì)致入微?”她擲地有聲：“是?！薄翱磥?lái)，疼痛讓你獲得了一直奢望的東西。”當(dāng)核心問(wèn)題浮出水面，來(lái)訪者不再嘮叨疾病癥狀了，積極地開(kāi)始調(diào)整家庭關(guān)系，安排中晚年生活。

房間里的大象

閔寶權(quán)說(shuō)，高明的內(nèi)科醫(yī)生，一定是洞察人性的行家里手。臨床經(jīng)驗(yàn)多了，他有時(shí)像是個(gè)算命先生，能一下子道破病人疼痛的玄機(jī)。來(lái)找他看病的慢性疼痛患者有不少是青少年。一個(gè)14歲的男孩來(lái)就診，主訴雙手掌間斷火辣辣地疼，右側(cè)明顯些，考試前會(huì)明顯些。閔寶權(quán)檢查了手掌的針刺覺(jué)，沒(méi)有異常。他猜測(cè)這多半和家庭關(guān)系有關(guān)：家長(zhǎng)懲罰孩子一般打左手，右手要留著寫(xiě)作業(yè)。他笑笑問(wèn)道：“看來(lái)左手替右手受過(guò)了，經(jīng)常挨打的應(yīng)該是左手吧?”話一出口，男孩輕輕點(diǎn)點(diǎn)頭，淚水就一下子流出來(lái)了。實(shí)際上男孩的成績(jī)已經(jīng)非常好了，是爸爸媽媽望子成龍心切，過(guò)于焦慮。孩子心里知道爸媽也是為他好，無(wú)力反抗，壓力只能通過(guò)身體生病來(lái)表達(dá)。

一名護(hù)士，主訴腰疼劇烈，不能平臥，也不能趴下，夜間只能坐著睡覺(jué)。她沒(méi)有其他病史，影像學(xué)診斷也沒(méi)有器質(zhì)性問(wèn)題。面診的時(shí)候，閔寶權(quán)用手摸了摸她的后背，沒(méi)有局部紅腫硬結(jié)，可碰到腰背部的任何一個(gè)點(diǎn)，都會(huì)增加她痛苦的感受，四肢腱反射卻又完全正常。閔寶權(quán)心里已有九成把握了，問(wèn)：“怎么臥都不成，怎么坐都不成，現(xiàn)實(shí)中會(huì)有誰(shuí)讓你有這種感覺(jué)?”護(hù)士面帶小孩子般的委屈，一邊眼淚嘩嘩流，一邊聲音提高八度：“我們護(hù)士長(zhǎng)!她罵我了，說(shuō)我大笨蛋!”心理咨詢師和她聊了20多分鐘，在15分鐘左右的時(shí)候她就能平臥了。

閔寶權(quán)觀察，現(xiàn)在生活條件普遍好了，但人和人之間的對(duì)比差距更強(qiáng)烈了，有不少病人的痛苦都是源于心理失衡。多年前，他接診過(guò)一個(gè)50歲左右的男子，從頭到腳沒(méi)有一處感覺(jué)舒服。閔寶權(quán)把他妻子請(qǐng)出診室，開(kāi)門(mén)見(jiàn)山地問(wèn)：“您身體沒(méi)病，病在心里。說(shuō)吧!心里有什么不痛快的事?是工作上的，還是感情上的?”病人一愣，幾秒鐘之后，一聲長(zhǎng)嘆。原來(lái)他和大學(xué)同班同宿舍的同學(xué)畢業(yè)后同時(shí)分配到同一個(gè)公安局的同一個(gè)部門(mén)。如今，同學(xué)已經(jīng)是市局的局長(zhǎng)，自己還是設(shè)備科的科長(zhǎng)，只要一上班他就覺(jué)得有壓力，抬不起頭。閔寶權(quán)問(wèn)他：“您怎么可能和他一樣?你倆的先天條件一樣嗎?家庭出身一樣嗎?成長(zhǎng)環(huán)境、成長(zhǎng)經(jīng)歷一樣嗎?除了在大學(xué)同班同宿舍，你倆的學(xué)習(xí)成績(jī)一樣嗎?脾氣、性格、為人處世、工作態(tài)度一樣嗎?后來(lái)的戀愛(ài)經(jīng)歷一樣嗎?人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)一樣嗎?這么多的不一樣，您怎么可以僅僅因?yàn)槭峭瑢W(xué)同事就要求自己必須和人家一樣呢?按照老兄您的思路，國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人的同學(xué)豈止是抑郁啊，都該去自殺了吧?”病人又愣了一下，突然哈哈大笑：“我難受了好幾年，吃了好幾年藥，白吃，沒(méi)用!大夫，您不用給我開(kāi)藥了，我現(xiàn)在就已經(jīng)不難受了!”

去年，美國(guó)芝加哥退伍軍人醫(yī)學(xué)中心（Jesse Brown VA Medical Center）精神醫(yī)學(xué)系行為健康部主管醫(yī)師張道龍和克勞迪奧·阿爾特曼（C1audio Altman）到北京參加宣武醫(yī)院組織的“臨床醫(yī)生與心理咨詢師國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化培訓(xùn)”。這兩位參與編寫(xiě)美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（第五版）的專家提到，如果一個(gè)社會(huì)普遍認(rèn)為有心理疾病就是弱者、瘋子，這個(gè)社會(huì)軀體化障礙的發(fā)病率就會(huì)很高。問(wèn)題情緒將通過(guò)身體的不適表現(xiàn)出來(lái)，因?yàn)檐|體疾病能夠避免社會(huì)偏見(jiàn)。在這樣的社會(huì)里，人們也不知道該如何表達(dá)自己的心理感受。在南美，軀體化障礙的發(fā)病率10倍于西方社會(huì)。中國(guó)也存在類似的情況。

這種對(duì)心理和情緒問(wèn)題的回避根深蒂固。英語(yǔ)中有個(gè)短語(yǔ)叫“房間里的大象”（elephant in the room），指一些非常顯而易見(jiàn)的，可是卻一直被忽略和回避的問(wèn)題。回到閔寶權(quán)的診室，心理問(wèn)題和情緒障礙就是這頭大象。盡管來(lái)找他看病的病人很可能已經(jīng)在數(shù)家醫(yī)院排除了器質(zhì)性問(wèn)題，也可能很清楚這位專家的專長(zhǎng)是軀體化障礙，但真要讓病人和家屬們接受，疼痛雖然是真實(shí)的，但主要是因?yàn)橐钟艉徒箲]，需要服用精神藥物，接受心理咨詢，依然不是一件容易的事。像之前那位設(shè)備科科長(zhǎng)那樣能夠頓悟的聰明人少之又少。

有一個(gè)病人在網(wǎng)絡(luò)上咨詢閔寶權(quán)，說(shuō)自己產(chǎn)后全身疼痛。閔寶權(quán)告訴她，她的情況要考慮是軀體化障礙。對(duì)方立刻不樂(lè)意了：“我是一名精神科護(hù)士，我知道自己是什么問(wèn)題。有些醫(yī)生，診斷不出病因就說(shuō)人家是心理問(wèn)題?！遍h寶權(quán)不氣不急：“有這種可能。”

在門(mén)診，閔寶權(quán)有時(shí)候會(huì)討個(gè)巧。實(shí)在說(shuō)服不了的病人，先給開(kāi)抗焦慮、抗抑郁的藥物，復(fù)診的時(shí)候，他們對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生了信任，往往更能敞開(kāi)心扉，接受診斷。跟閔寶權(quán)出門(mén)診那天，一名60多歲的男性病人一進(jìn)診室就感謝大夫：“吃了您的藥，這段時(shí)間真的見(jiàn)好?！边@位先生渾身多處疼痛，在另一家三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科按照周圍神經(jīng)炎治了整整一年，完全無(wú)效。閔寶權(quán)后來(lái)告訴我，初診的時(shí)候，他判斷病人是軀體化障礙，想讓心理咨詢師尋找病因，然而，病人否認(rèn)自己有任何煩惱。心理咨詢師連催眠的手段都用上了，病人全然拒絕進(jìn)入情境。

這回，服用抗焦慮藥物后，有了疼痛減輕的感受，病人再次見(jiàn)到大夫，一下子就把自己打開(kāi)了。閔寶權(quán)幫他一點(diǎn)點(diǎn)梳理自己的家庭關(guān)系。原來(lái)，病人和兒子的關(guān)系一直很緊張：他年輕的時(shí)候工作繁忙，對(duì)兒子有很強(qiáng)烈的虧欠心理。兒子結(jié)婚多年，沒(méi)有生育，他心里很急，又不知道該如何與兒子溝通。閔寶權(quán)再一細(xì)問(wèn)，去年7月，病人和兒子因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題曾經(jīng)大吵了一架，就是那次吵架的第二天，他在洗衣服的時(shí)候發(fā)現(xiàn)手開(kāi)始疼痛起來(lái)。問(wèn)診結(jié)束的時(shí)候，病人又主動(dòng)傾訴了自己的另一個(gè)不愉快：他家里兄弟姐妹四個(gè)，為了老母親的贍養(yǎng)問(wèn)題，哥哥和弟弟妹妹鬧得很不愉快，把派出所都驚動(dòng)了。他害怕起沖突，于是一個(gè)人把開(kāi)銷承擔(dān)了起來(lái)。

“這個(gè)病人好在有醫(yī)從性?！遍h寶權(quán)感嘆。有些病人對(duì)藥物有些了解，對(duì)診斷心里抗拒，讓醫(yī)生很是為難?！八麄儠?huì)說(shuō)，我這頭疼，你憑什么給我開(kāi)抗焦慮的藥?我沒(méi)問(wèn)出心理上的具體原因，所以只能解釋說(shuō)：你試一下。于是有些病人就說(shuō)，拿我當(dāng)小白鼠試驗(yàn)?zāi)强刹恍?。”閔寶權(quán)坦言，如果是這樣，自己沒(méi)有辦法治病。病人更不樂(lè)意了：你是專家還沒(méi)招兒?我找你白看了!遇到這種情況，閔寶權(quán)自認(rèn)水平有限，請(qǐng)病人把號(hào)退了。

另一難題是，在診室里，病人往往是家屬陪伴而來(lái)的。如果軀體化障礙的成因涉及家庭關(guān)系，即使病人本人認(rèn)可診斷，問(wèn)題也會(huì)變得復(fù)雜起來(lái)。

我在閔寶權(quán)的門(mén)診見(jiàn)到了一個(gè)從外地來(lái)求診的男孩。男孩馬上上高二，主訴長(zhǎng)期劇烈頭疼，嚴(yán)重的時(shí)候會(huì)痛到嘔吐。閔寶權(quán)診斷，男孩并沒(méi)有器質(zhì)性問(wèn)題，而是緊張性頭疼，是因?yàn)閴毫^(guò)大導(dǎo)致的。

心理咨詢師從男孩那里得到的信息證明了這種判斷。男孩的父母都是農(nóng)民，深信知識(shí)改變命運(yùn)，對(duì)孩子照顧得無(wú)微不至，唯獨(dú)對(duì)學(xué)習(xí)要求很高。男孩的哥哥已經(jīng)考上不錯(cuò)的大學(xué)，被立為他的榜樣。孩子現(xiàn)在就讀當(dāng)?shù)氐闹攸c(diǎn)高中重點(diǎn)班。這所學(xué)校有兩個(gè)校區(qū)，僅一個(gè)年級(jí)就有5000人。閔寶權(quán)發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)?shù)鼐驮\時(shí)，醫(yī)院已經(jīng)給孩子開(kāi)出了抗焦慮的藥物，他感到，孩子真的要好起來(lái)，藥不是關(guān)鍵，父母必須給他減壓。他建議孩子和父親當(dāng)天下午分別接受一次心理咨詢?？墒?，在診室里同意接受咨詢的父親，出門(mén)就反悔了，他告訴心理咨詢師，不覺(jué)得自己有問(wèn)題。

等一家人再回到診室的時(shí)候，閔寶權(quán)沒(méi)有給孩子開(kāi)新藥方，讓一家人回家再“調(diào)整調(diào)整”，希望孩子的父親能夠反思自己的教育方式。沒(méi)想到，孩子沒(méi)言語(yǔ)，家屬們的情緒噌地一下上來(lái)了。孩子父親的憤怒非常樸實(shí)：“我們一家人跑了一千公里來(lái)找你，你連藥都不給開(kāi)一個(gè)!你是什么專家?”最后溝通的結(jié)果，是閔寶權(quán)給孩子換了藥。當(dāng)然，還是抗焦慮的。“吃了這種藥，多久能見(jiàn)效?能不能好?”孩子的父親再三追問(wèn)。