劉劍鳴，易為民，彭創(chuàng)，吳金術

（湖南師范大學第一附屬醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長沙 410005）

胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭、十二指腸、膽管下段和壺腹部疾病常用的手術方式，胰腸吻合口瘺仍是胰十二指腸切除術后的主要并發(fā)癥，且胰瘺也是導致患者術后死亡的主要原因[1]。如何處理這一并發(fā)癥，一直是大家共同關注的課題，不同臨床的中心對于術后胰瘺的處理存在較大的差異[2]。湖南省人民醫(yī)院肝膽外科2017年10月至2018年7月先后收治胰十二指腸切除術后并發(fā)胰腸吻合口瘺8例（均為C級胰瘺），對8例胰瘺患者行再次外科手術處理，均獲成功，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

全組8例，男6例，女2例，平均年齡57.6歲（51～72歲），其中6例為外院轉入。施行胰十二指腸切除術的原因包括：十二指腸乳頭腺癌4例，膽管下段癌2例，壺腹癌1例，腫塊型胰腺炎1例。均采用Child法重建消化道，其中開腹手術6例，另2例為腹腔鏡手術。8例中有2例合并膽腸吻合口瘺，1例合并胃腸吻合口瘺。8例再次手術前均表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎，腹膜充血、水腫，漿膜糜爛自溶及腹膜腔多發(fā)膿腫。

1.2 胰十二指腸切除術手術方式

8例患者行胰十二指腸切除術時的具體手術方式，切斷胰頸的方式：電刀6例，超聲刀2例。吻合方式：胰-空腸端側套入式5例，捆綁式2例，胰管-空腸黏膜對黏膜吻合方式1例；其中胃腸吻合口采用手工吻合5例，吻合器后全層加固縫合3例。胰管引流管的放置：2例因找不到胰管未放置，胰管放置短引流導管至橋袢空腸內(nèi)引流6例。膽腸吻合口放置T管7例；1例因吻合口較大，未放置T管。

1.3 再手術方式

我院再手術方式均為腹膜腔徹底清洗、吻合口縫合修補、橋袢空腸造瘺、醫(yī)用膠粘貼、充分減壓和引流等。修補縫線用4-0 Prolene線，胃造瘺用長臂T型管，腹膜腔清洗使用生理鹽水、去甲腎上腺素及絡合碘配置成的“三合一液”，平均用量9 100 mL。見表1。

表1 8例再手術方式

2 結果

2.1 總體結果

8例均救治成功，胰腸吻合口瘺后至再手術的病程平均9.86 d（0.95～17 d）。術后均未再出現(xiàn)B級或C級胰瘺，腹部癥狀和體征逐漸消失，均治愈出院，平均住院時間31.9 d。

2.2 典型病例

病例1，男，55歲。因十二指腸乳頭腺癌在外院施行胰頭十二指腸切除術，Child法重建消化道，作胰空腸端端吻合，以吻合器作胃腸吻合，膽腸吻合放置T型管引流。術后CT示腹膜腔大量液體，胰腸吻合口、胃腸吻合口瘺（圖1）。再手術術中見胰腸吻合口瘺、膽腸吻合口瘺、胃腸吻合口瘺（圖2），彌漫性腹膜炎、橋袢空腸梗阻、腹膜腔多發(fā)膿腫16 d。再次手術用“三合一液”12 000 mL清創(chuàng)腹膜腔，行胰腸吻合口修補、重做膽腸吻合、胃腸吻合口修補、胃造瘺、長臂T型管引流（圖3），取用鐮狀韌帶粘貼覆蓋胰腸吻合口、胃腸吻合口。術后配合“思他寧”抑制胰酶，加強胃腸外營養(yǎng)支持等治療，38 d康復出院。

圖1 術前CT示腹腔內(nèi)大量液體積聚

圖2 術中見胰腸吻合口已形成瘺口

圖3 手術方式示意圖

病例2，男，52歲。因腫塊型胰腺炎在外院施行胰頭十二指腸切除、Child重建消化道，作捆綁式胰腸吻合，術中未找到胰管因此未能放置硅膠管。膽腸吻合放置14號T型管，直臂經(jīng)吻合口引出。術后并發(fā)胰腸吻合口出血、胰瘺，作介入止血治療。吻合口漏致彌漫性腹膜炎10 d，轉入我院。CT示橋袢梗阻、胰腸吻合口裂開（圖4）。行腹膜腔清創(chuàng)、胰腸吻合口漏修補、鐮狀韌帶粘貼（圖5）、腹膜腔引流、橋袢空腸長臂T型管引流（圖6）。術后配合抑制胰酶、營養(yǎng)支持等治療，40 d痊愈出院。

圖4 術前CT示胰腸吻合口模糊，周圍滲液

圖6 T型管、胰導管引流示意圖

3 討論

胰瘺是胰腺導管上皮與其他上皮表面的異常通道，漏出液內(nèi)含源自胰腺富含酶類的液體[3]，其診斷標準：術后≥3 d任意量的引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度上限3倍以上，同時必須有相應臨床表現(xiàn)。1935年Whipple等報告了第一例壺腹癌分二期施行胰十二指腸切除術，獲得成功。經(jīng)過80多年的摸索與改進，胰十二指腸切除術的技術有了巨大的進步，特別是腹腔鏡胰十二指腸切除技術已逐漸成熟并在各地多個中心相繼展開。然而，術后胰腸吻合口瘺（術后胰瘺的主要表現(xiàn)形式）仍是胰十二指腸切除術后的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率為3.5%～40.0%[4-6]。胰腸吻合口瘺處理十分棘手，如處理不當，可能導致腹腔內(nèi)感染、出血及膿毒癥等并發(fā)癥[7]，是術后患者死亡的重要原因，其病死率達38%[8-9]。對此，有人主張分期手術或殘留胰體尾部切除[10-11]，但其術后住院明顯時間延長，住院費高昂，而且病死率仍然很高。不同級別的胰瘺，其治療方式亦不同[7]。胰瘺的治療包括非手術治療和手術治療，前者主要包括（1）引流：引流通暢是胰瘺的基礎治療，引流不暢時應通過介入超聲或CT引導下穿刺引流；（2）控制感染：先經(jīng)驗性使用廣譜抗生素，并留取引流液做培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結果調整抗生素的使用；（3）營養(yǎng)支持：改善營養(yǎng)狀況有助于胰瘺的愈合，同時應重視控制血糖，糾正低蛋白血癥和貧血，維持水電解質平衡。而對于C級胰瘺，或非手術治療無效時應考慮手術治療。2017年10月至2018年7月，湖南省人民醫(yī)院先后收治胰十二指腸切除術后并發(fā)胰腸吻合口瘺8例（均為C級胰瘺），均采取了再次手術縫合修補等綜合措施，術后均未再出現(xiàn)B級或C級胰瘺，術后腹部癥狀和體征逐漸消失，術后平均31.9 d痊愈出院。對此，我們總結了如下一些經(jīng)驗。

3.1 胰腸吻合口瘺再次手術修補的外科手術原則

總的來說，應注意“早、空、通、膠、適、抑”六字原則。

（1）早：較為嚴重的胰腸吻合口瘺（C級瘺）一旦確診后，應盡早外科處理，瘺后病程越長，腹膜炎癥、自溶越嚴重，吻合口水腫越重，外科手術處理越難，住院時間越長。全組術后平均住院時間31.9 d，其中最短的1例瘺后19 h再手術，術后20 d出院。

（2）空：橋袢空腸內(nèi)放置長臂T型管能有效地減壓引流，使腸腔內(nèi)空虛無張力，使胰腸吻合口更容易長好。長臂T型管宜用14號T型管臨時制備。長臂T型管的直臂用3號膽道擴張器經(jīng)橋袢空腸戳孔引出，戳孔處用4/0薇喬線作荷包縫合。

（3）通：胰腸吻合口周圍低位放置乳膠引流管，防止吻合口周圍液體積聚。

（4）膠：吻合口修補后，借助醫(yī)用創(chuàng)面封閉膠將鐮狀韌帶片或臍靜脈片或網(wǎng)膜片粘貼覆蓋吻合口或橋袢空腸造瘺口，減少術后再發(fā)的風險。醫(yī)用膠用量以滴為單位，故最好用1 mL干空針滴出為宜。

（5）適：指修補吻合口的縫線宜選擇4-0 Prolene線。由于吻合口的腸緣、胰殘端組織脆，如果線結過緊易致吻合口割裂，故縫線拉緊應適度，以靠攏為宜。胰腸吻合口修補前，宜用50% GS紗布濕敷30 min。

（6）抑：使用生長抑素抑制胰液、膽汁、腸液的分泌，使橋袢空腸內(nèi)相對空虛。

3.2 如何預防胰腸吻合口瘺的發(fā)生

胰腸吻合口瘺發(fā)生的原因是多方面的，對預防胰十二指腸切除胰腸吻合口瘺在以下幾個方面值得注意：

（1）胰頸的斷面宜新鮮。目前斷胰頸的方法很多，如大圓刀片切割、高頻電刀、雙極電凝等。本組中斷胰頸均用單極電凝（6例）、雙極電凝（2例），均使胰斷面“灼傷焦痂”。我院習慣縫扎胰背上、下動脈后用大圓刀片切剖，創(chuàng)面新鮮，益于愈合。

（2）胰腸吻合。文獻報道胰腸吻合的方式種類繁多，哪種方式最好，不好定論。我們認為“術者最有經(jīng)驗的方法是最安全的”，不守舊，也不盲目追新。本組中胰腸端側套入式吻合5例，捆綁式吻合2例，胰管空腸黏膜對黏膜吻合1例，我院慣用胰空腸端側黏膜對黏膜吻合法。

（3）引流管放置。本組中有2例胰腸吻合未放置胰導管，另6例胰管內(nèi)放置短硅膠管橋袢空腸內(nèi)引流。膽腸吻合中1例未作膽道引流，另7例雖放置T型管，但經(jīng)膽腸吻合口引出T型管直臂的有3例。我院目前亦習慣放置短硅膠管至袢空腸內(nèi)做內(nèi)引流，而經(jīng)肝總管右側壁戳孔引出T型管直臂，外引流膽汁（圖6），減少胰液被膽汁激活，有利防止胰腸吻合口瘺。