高春輝，陶連元，潘玉進，強澤遠，董亞東，余海波，李德宇

（河南省人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科，河南 鄭州 450003）

腹腔鏡下胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是一種手術過程較復雜的外科手術，其不僅涉及胰腺、胃、十二指腸、近端空腸、膽囊、膽總管的切除，而且需行胰腺、膽管、胃和（或）十二指腸與空腸的消化道重建，其圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率一直較高。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在圍手術期應用各種方法來減少機體術后應激反應，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，進而加速患者術后康復[1-3]。由于LPD手術的復雜性和術后較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，ERAS在該手術圍手術期的應用仍存在爭議[1，4]。本研究通過回顧性分析2016年1月至2018年1月河南省人民醫(yī)院收治的行LPD的患者臨床資料，評價ERAS理念在LPD圍手術期應用的安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

共79例患者，其中41例圍術期采用ERAS方案（ERAS組），其余38例圍術期采用傳統(tǒng)處理方案（傳統(tǒng)組）。統(tǒng)計術前指標包括：年齡、BMI、性別、糖尿病、黃疸；術中統(tǒng)計指標包括手術總時間、淋巴結(jié)清除數(shù)量、胰腸吻時間、術中出血量、有無術中輸血、病理診斷等。本研究通過我院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：年齡25～80歲，診斷為胰腺及壺腹周圍腫瘤行LPD，臨床病理資料完整的患者。排除標準：急診手術；術后病理證明為胰腺炎或非腫瘤的其他疾??；無法施行ERAS處理方案，如肢體活動障礙或無法經(jīng)口進食；伴有其他疾病需要特殊住院治療等。

1.3 ERAS組和傳統(tǒng)組的處理流程

兩組具體處理流程·見表1。

表1 ERAS組和傳統(tǒng)組處理流程

1.4 術后觀察指標

術后1 d腹腔引流管引流量、術后AST峰值、術后血尿素氮峰值、術后血肌酐峰值、術后血白細胞峰值、術后引流管拔管時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級、并發(fā)癥處理、術后胰瘺、消化道出血、膽漏、腹腔出血、胃腸吻合口瘺、術后肺部感染、術后泌尿系統(tǒng)感染、術后腹部切口感染、腹腔內(nèi)膿腫、二次手術、術后30 d內(nèi)死亡等情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術前一般情況和術中治療

ERAS組和傳統(tǒng)組患者年齡、性別、BMI、糖尿病、黃疸、手術總時間、淋巴結(jié)清除數(shù)量、胰腸吻時間、術中出血量、有無術中輸血、病理診斷等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術前和術中情況對比

2.2 術后情況

ERAS組的術后AST和術后血肌酐均較傳統(tǒng)組低（P＜0.05）；術后住院時間較傳統(tǒng)組短（P＜0.05）。ERAS組術后總并發(fā)癥發(fā)生率、腹腔出血及肺部感染發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。ERAS組絕大部分患者（90.4%）的術后并發(fā)癥可自愈，需要臨床干預的比例明顯低于對照組（48.5%） （P＜0.05）。詳細結(jié)果見表3。

3 討論

LPD手術較復雜，術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，ERAS在圍手術期的實施仍有爭議[3，5-7]。本研究結(jié)果提示，通過ERAS管理可明顯減少術后肝功能損傷和術后腎功能損傷，這可能與圍手術期水、電解質(zhì)控制相關。ERAS提倡淡化傳統(tǒng)的術前胃腸道準備，并且強調(diào)術中水、電平衡的控制，以及術后的早期進食，均對肝腎功能的保護有重要意義。

表3 兩組術后情況對比

LPD術后并發(fā)癥包括胰漏、腹腔出血及肺部感染等，本研究中，ERAS組絕大部分患者術后并發(fā)癥可自愈，而傳統(tǒng)組近一半需干預處理。這可能與圍手術期應激反應、術中手術損傷以及術后炎癥反應有關。ERAS管理推薦術前宣教，可減少術前應激。術中腹腔鏡手術的放大微創(chuàng)效益有助于減少組織損傷，同時這也和手術操作者的手術經(jīng)驗相關。術后的管理，尤其是術后止痛，以及感染的控制也是關鍵所在[3，8-9]?；仡櫛窘M資料我們發(fā)現(xiàn)，有5例胰腺癌患者術前影像學檢測提示腫瘤與血管（腸系膜上靜脈和門靜脈）關系密切，均行開腹胰十二指腸切除術，其中4例進行了血管切除、人工血管吻合。其中3例術中冰凍病理和術后病理提示血管有腫瘤細胞浸潤；另外2例患者術后出血，嚴重感染，并發(fā)C級胰漏，于術后30 d內(nèi)死亡。本研究進一步排除2例死亡患者，其所有統(tǒng)計學結(jié)果無明顯改變。

ERAS核心理念是減少機體術后應激反應，維護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，促進患者康復，其內(nèi)容包括三方面：（1）術前管理：術前宣教、飲食管理、胃腸道準備及術前預防性用藥等；（2）術中管理：優(yōu)化麻醉方案、限制性補液及術中注意保溫等；（3）術后管理：術后止痛、術后營養(yǎng)支持、術后胃管及引流管管理及早期下床活動等。

術前管理內(nèi)容包括充分宣教、飲食管理以及胃腸道準備三個方面。首先，術前宣教。由臨床醫(yī)師術前向患者及家屬介紹圍術期處理的相關知識，告知其ERAS各種措施施行的必要性及優(yōu)勢，消除其顧慮，減少其焦慮及疼痛[9]。其次，飲食管理。提倡術前2 h進水或碳水化合物，有利于患者康復，縮短禁食和禁飲時間可以減少患者的不適，減少低血糖等不良反應的發(fā)生，并減輕患者的生理及心理應激反應。有研究表明，麻醉前飲用少量碳水化合物飲料可減輕患者口渴感，緩解其焦慮，降低胰島素抵抗，促進術后腸功能恢復，減少消化道癥狀，防止過度補液誘發(fā)的心功能不全和外周組織水腫，減少傷口感染和肺部感染，促進傷口愈合[8-9]。最后，不進行胃腸道準備，可以很好地避免其誘發(fā)的脫水、低血壓、水電解質(zhì)紊亂、腸道應激性水腫、腸麻痹等其他并發(fā)癥。目前，胃腸道手術不進行常規(guī)胃腸道準備已經(jīng)被證明實是相對安全的，并未增加手術并發(fā)癥[10-11]。

ERAS術中管理重點強調(diào)精準操作，LPD手術在腹腔鏡下操作可使術野放大，保證手術過程的精細解剖，采用超聲刀進行解剖止血可減少患者術中出血，減少術后感染，降低術后并發(fā)癥。其次，良好的手術操作相對于開腹手術有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢，可降低手術創(chuàng)傷，減輕應激反應。術中補液提倡目標導向性輸液，根據(jù)術中體液丟失和出血的情況，及時調(diào)整輸液速度和量，防止過度補液，不僅減少電解質(zhì)紊亂，也減輕術后腸道水腫和補液過多誘發(fā)的心肺疾病，縮短住院時間，加快患者術后胃腸功能的恢復。術中保溫可減少術后傷口感染發(fā)生，預防心律失常，減少術后應激反應，有利于減少機體分解代謝，促進患者康復。腹腔鏡手術由于腹腔處于封閉狀態(tài)其體液丟失較少，散熱也較少，因此，可以預防術中低體溫和術中體液丟失，有利于患者術后康復[8-9]。

ERAS術后管理的關鍵環(huán)節(jié)是鎮(zhèn)痛，是術后早期下床活動和早期進食的關鍵前提，目前提倡術后采用持續(xù)性硬膜外阻滯緩解疼痛[12]。首先，通過消除疼痛，鼓勵患者早日下床活動，可有效預防下肢深靜脈血栓形成及肺不張，促進胃腸功能恢復，防止肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，改善全身血液循環(huán)，促進切口愈合，縮短住院時間。其次，有效術后鎮(zhèn)痛為早期拔除引流管、鼻胃管和導尿管等創(chuàng)造了有利條件。早期去除各類管道，減少外源性管道對內(nèi)環(huán)境機體的干擾，改善患者體驗，減少不適感，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進機體的恢復[3，9]。早期進食一方面可增加臟器循環(huán)血量，刺激腸道蠕動，減少腸道水腫，維護腸黏膜功能從而促進腸道功能恢復，進而改善術后營養(yǎng)，有利于切口愈合。早期拔除導尿管有利于患者術后早期下床活動，從而減少應激反應和長期臥床誘發(fā)的并發(fā)癥。早期拔除腹腔引流管可降低腹腔感染和腹腔出血發(fā)生率。同時，腹腔引流管的放置還會使體內(nèi)蛋白質(zhì)隨腹腔滲液及腹腔積液流出而大量丟失，發(fā)生低蛋白血癥，增加患者心理負擔，影響術后早期活動，延長住院時間。早期拔除引流管還可減少膽汁漏、出血等，同時可引流腹腔集聚的積液，降低術后腹腔感染及二次手術率。最后，患者術后采用持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，不但提高了止痛效果，而且減少常規(guī)阿片類藥物的應用，也在一點程度上減少了阿片類藥物的副作用[12]。

總而言之，ERAS理念應用于LPD是安全可行的，可有效降低術后并發(fā)癥，縮短住院時間，加速患者術后康復。