尤佳，陳修娟，陳桂芹，張磊，王鐵梅

（1.南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院 超聲科，江蘇 南京 210008；2.南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院 病理科，江蘇 南京 210008；3.南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面影像科，江蘇 南京 210008）

0 引言

咬肌腮腺區(qū)海綿狀血管瘤易于其他面頰部包塊混淆，本研究旨在總結(jié)咬肌腮腺區(qū)海綿狀血管瘤的不同聲像圖特征并與病理組織學對照研究，探討其成像的病理基礎，提高超聲診斷準確率，為臨床提供可靠信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取來我院進行超聲診斷以及手術病理證實的患有咬肌腮腺區(qū)血管瘤疾病的46例患者，研究對象選取時間為2010年1月至2017年6月，其中男17例，女29例，年齡16-67歲，平均40.1歲。1例腮腺內(nèi)為多發(fā)，其余均為單發(fā)。

1.2 儀器與方法

使用ALOKA@7彩色多普勒超聲診斷儀，診斷儀的探頭頻率參數(shù)設置為7-13 MHz，淺表小器官條件需要醫(yī)師進行設置，首先指導患者采取坐位，同時指導患者將臉向側(cè)方朝向，以此來對腫塊區(qū)域進行充分暴露，連續(xù)掃查患者的縱橫多切面，同時要對患者的腫塊與咬肌或腮腺的關系加以重視，對腫塊的包膜、大小、形態(tài)、邊界、位置、后方回聲、內(nèi)部回聲特點、與腮腺的關系進行二維超聲觀察，同時對患者的腫塊內(nèi)部及周邊的血流分布情況采用CDFI進行觀察，并且對比患者的對側(cè)相同部位，綜合分析檢查結(jié)果及圖像存儲數(shù)據(jù)。

1.3 病理檢查

將手術切除的腫塊送至病理科進行組織學檢查。

2 結(jié)果

本研究中咬肌腮腺區(qū)46例海綿狀血管瘤最小徑線約9×7 mm，最大徑線約35×27 mm，腫塊位于咬肌區(qū)為33例，腮腺區(qū)為13例。根據(jù)超聲聲像圖特點大致可分為3型：①蜂窩狀多囊性腫塊（圖1-a）32例（70%），形態(tài)欠規(guī)則，境界尚清，無包膜，內(nèi)部回聲不均，內(nèi)見較紊亂高回聲或低回聲夾雜無回聲暗區(qū)呈“蜂窩狀”，低頭試驗瘤體暗區(qū)可擴大，有時團塊內(nèi)見強回聲光團或光斑后方伴有聲影，CDFI示少量點條狀血流信號。②高回聲光帶分隔成細小“網(wǎng)格狀”腫塊（圖1-b）10例（21%），形態(tài)尚規(guī)則或欠規(guī)則，境界尚清或欠清，無包膜，內(nèi)見細小網(wǎng)格狀高回聲光帶分隔無回聲區(qū)，后方回聲增強，CDFI示稍豐富點條狀血流信號。囑低頭實驗團塊前后徑明顯增寬或瘤體增大。③實質(zhì)性低回聲腫塊（圖1-c）4例（9%），多為橢圓形或類圓形，境界清，有包膜，內(nèi)回聲為稍低密集點狀回聲，后方回聲稍增強或無變化，CDFI示少量點狀血流信號或無血流信號。低頭試驗團塊前后徑無明顯改變。超聲提示血管瘤39例，診斷符合率84.8%，提示淋巴結(jié)3例，提示腺淋巴瘤2例，提示神經(jīng)鞘瘤1例，提示炎癥1例。我們把超聲三種類型聲像圖的標本進行病理HE染色后鏡下分析，從病理形態(tài)學上將體表海綿狀血管瘤加以分類，病理結(jié)構(gòu)大致表現(xiàn)分為三型：蜂窩腔竇型（圖2-a）、網(wǎng)狀靜脈型（圖2-b）及纖維靜脈型（圖2-c）。

圖1 咬肌腮腺區(qū)海綿狀血管瘤超聲影像

圖2 咬肌腮腺區(qū)海綿狀血管瘤病理圖

3 討論

海綿狀血管瘤主要在人們的口腔黏膜、頭面部、四肢及肝臟等部位發(fā)生，咬肌腮腺區(qū)海綿狀血管瘤為良性腫瘤，常見于女性。本研究男女之比為2:3，多為單發(fā)，僅1例多發(fā)。海綿狀血管瘤屬靜脈血管畸形，它具有蔓狀血管瘤的臨床表現(xiàn)，不同的是瘤腔內(nèi)無搏動感。海綿狀血管瘤主要構(gòu)成為充滿血液的靜脈竇，且多數(shù)血管組織會出現(xiàn)增生的情況，隨后出現(xiàn)囊性擴張的情況，擴張后會匯集成團，同時可能伴有機化、血栓或者鈣化現(xiàn)象的形成。瘤體多數(shù)無明顯包膜。咬肌腮腺區(qū)腫瘤多位于皮下脂肪層、，咬肌內(nèi)及腮腺區(qū)。少部分有完整包膜，易于周圍組織分離；大部分呈侵潤性生長，無明顯包膜，與周圍組織分界不清[2]，生長較大時壓迫周邊大量毛細血管擴張，形成毛細血管瘤，使所處部位組織嚴重變形。病理鏡下見大片相互吻合、大小不一的靜脈竇或腔隙，腔隙襯有內(nèi)皮細胞層，可見有血栓形成或鈣化現(xiàn)象，腔隙間有纖維結(jié)締組織分離。

周海孝[1]等曾以口腔頜面部海綿狀血管瘤的臨床特點和病理特征為基礎分為纖維血管型、網(wǎng)狀靜脈型及腔竇型；賈暮云+則頜面部海綿狀血管瘤疾病分為三個類型，即典型海綿狀血管瘤、質(zhì)韌型以及囊腫型等類型。袁斯明[3]等將體表海綿狀血管瘤顯微鏡下病理結(jié)構(gòu)分為蜂窩型、溝渠型及混合型。我們把超聲三種類型聲像圖的標本進行病理HE染色后鏡下分析，從病理形態(tài)學上將體表海綿狀血管瘤加為三型。蜂窩腔竇型鏡下血管瘤往往由構(gòu)成成分為擴張血竇，且結(jié)構(gòu)大多呈現(xiàn)蜂窩狀，單層內(nèi)皮細胞往往構(gòu)成竇壁，其不連續(xù)排列內(nèi)皮細胞，竇壁間結(jié)締組織一般較為稀少，膠原纖維也較為疏松，在相鄰的血竇之間往往會出現(xiàn)不規(guī)則間隙，大量的紅細胞會存在于不規(guī)則的間隙中，部分病例鏡下見靜脈石，與彩色多普勒超聲“蜂窩狀”多囊性腫塊聲像圖較吻合。網(wǎng)狀靜脈型鏡下往往具有兩種組成成分，即蜂窩靜脈型以及纖維血管型，相互交織畸形靜脈與擴張的血竇，且往往排列十分紊亂，與彩色多普勒超聲高回聲光帶分隔成細小“網(wǎng)格狀”腫塊聲像圖相吻合。纖維靜脈型鏡下可以見到構(gòu)成成為為少量纖維結(jié)締組織以及大量實質(zhì)，且鏡下實質(zhì)的組成成分為擴張的血竇及血竇之間的腔隙或者畸形靜脈，這些成分往往形狀不規(guī)則，其中血竇構(gòu)成成分為平滑肌層以及內(nèi)皮細胞層，竇腔之間由結(jié)締組織，構(gòu)成密度不一的間隔，相鄰血竇呈溝渠狀，在結(jié)締組織間可以看見膠原纖維，平滑肌細胞以及脂肪細胞等，與彩色多普勒超聲實質(zhì)性低回聲腫塊聲像圖較吻合。低頭實驗也可作為咬肌腮腺區(qū)海綿狀血管瘤診斷指標之一[4]，囑患者胸膝位（將頭低于心臟位置，大量血液聚集在此），灰階圖上腫塊明顯增大，主要腫塊厚徑增大明顯，可診斷為血管瘤。彩色多普勒超聲顯示蜂窩狀多囊性腫塊聲像圖及高回聲光帶分隔成較細小條形呈網(wǎng)格狀腫塊聲像圖的海綿狀血管瘤質(zhì)地較松軟，低頭實驗腫塊增大明顯；彩色多普勒超聲實質(zhì)性低回聲腫塊聲像圖質(zhì)地中等，與普通實質(zhì)性腫塊較難區(qū)別，低頭實驗腫塊增大不明顯。

超聲誤診分析：1較小海綿狀血管瘤境界清，似有包膜，內(nèi)回聲為密集欠均勻點狀等回聲或低回聲，后方回聲稍增強，CDFI示未見明顯血流信號，與較小淋巴結(jié)、腺淋巴瘤及神經(jīng)鞘瘤的聲像圖難以區(qū)別。2部分咬肌區(qū)海綿狀血管瘤，血竇管腔較大，與周圍咬肌境界不清，內(nèi)回聲結(jié)構(gòu)較紊亂，CDFI示內(nèi)見點條狀血流信號，與不典型臨床體征的咬肌區(qū)間隙感染較難區(qū)別[5-6]。

綜上所述，彩色多普勒超聲在海綿狀血管瘤的診斷上應用占有重要位置。咬肌腮腺區(qū)海綿狀血管瘤超聲聲像圖與病理特征密切相關，不同超聲聲像圖具有不同病理特征，掌握其典型特征，可以大幅度提高超聲臨床診斷準確性。