鄭尤輝，郭穎彬，葉春曉，張細(xì)祥，陳開(kāi)宇

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州362000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上2～3 cm處的骨折，常由外傷引起，發(fā)病率較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，橈骨遠(yuǎn)端骨折約占急診骨折患者的17%，其中關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折約占25%[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折作為臨床常見(jiàn)的腕關(guān)節(jié)骨折類型之一，常發(fā)生于骨質(zhì)強(qiáng)度較薄弱的橈骨遠(yuǎn)端骨松質(zhì)和骨密質(zhì)的交界處[2]。患者跌倒時(shí)以手掌或手背撐地，身體向下的重力與地面向上的反作用力作用于橈骨遠(yuǎn)端骨松質(zhì)和骨密質(zhì)的交界處，引發(fā)橈骨遠(yuǎn)端骨折；老年人因骨質(zhì)疏松，或在暴力作用下易引起橈骨遠(yuǎn)端骨折。該病女性患病率高于男性，且隨年齡的增長(zhǎng)，該骨折的發(fā)生率明顯上升[3-4]；兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折多表現(xiàn)為骨骺分離或橈骨遠(yuǎn)端不完全骨折[5]。骨折斷端不穩(wěn)定難于維持復(fù)位狀態(tài)，易造成骨折不愈合或畸形愈合，會(huì)嚴(yán)重影響患者腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，給患者造成沉重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文圍繞橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法進(jìn)行如下綜述。

1 中醫(yī)藥治療

1.1 中醫(yī)正骨手法 橈骨遠(yuǎn)端骨折屬中醫(yī)“跌墜”“舉重用力”“擊仆”“五勞所傷”等范疇。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“墮墜”“擊仆”“用力舉重”“五勞七傷”等被認(rèn)為是骨折主要的致病因素?！吨T病源候論》言:“夫腕傷重者，為斷皮肉、骨髓，傷筋脈，皆是卒然致?lián)p，故血?dú)飧艚^，不能周榮，所以須善系縛，按摩導(dǎo)引，令其血?dú)鈴?fù)?！标U述該病的病因病機(jī)?！秱茀R纂》將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為背側(cè)移位型和掌側(cè)移位型，即伸直型和屈曲型，治療上強(qiáng)調(diào)骨折整復(fù)和固定?！镀諠?jì)方》則首次對(duì)伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折的移位特點(diǎn)進(jìn)行描述和記載，提出超腕關(guān)節(jié)夾板外固定的治療方法。由此可見(jiàn)，中醫(yī)學(xué)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的認(rèn)識(shí)和治療具有一定時(shí)代先進(jìn)性?！皠?dòng)靜結(jié)合”“筋骨并重”“內(nèi)外兼治”“醫(yī)患合作”作為中醫(yī)骨傷科的四大基本原則，對(duì)不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療具有重要的指導(dǎo)意義。小夾板是治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的重要方法；手法復(fù)位小夾板外固定是保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折主要方法，常用的復(fù)位手法包括牽開(kāi)復(fù)位法、提按擠壓復(fù)位法、折頂旋轉(zhuǎn)復(fù)位法，復(fù)位后給予小夾板外固定。研究表明，手法整復(fù)結(jié)合小夾板外固定可達(dá)到良好的臨床療效[6-9]。小夾板外固定屬于彈性固定的一種[10]，可作為治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效方法之一，尤其適用于A型及B型橈骨遠(yuǎn)端骨折[11]。但小夾板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，特別是橈骨背側(cè)皮質(zhì)發(fā)生壓縮、粉碎甚至缺損，療效較手術(shù)治療略差[12]。小夾板治療骨折有如下優(yōu)點(diǎn):①固定牢固，具有一定的可靠性，可維持骨折復(fù)位狀態(tài)。②小夾板的彈性，可使腕關(guān)節(jié)能早期進(jìn)行功能鍛煉。③小夾板固定力度可隨腕關(guān)節(jié)腫脹程度隨時(shí)調(diào)整，既保證肢體正常血供，又保證固定牢固。④與外用藥物配合使用較方便。⑤不會(huì)引起患者皮膚過(guò)敏反應(yīng)。⑥通過(guò)應(yīng)用適當(dāng)?shù)膲|片避免引起骨折移位和骨折不愈合的力學(xué)作用，有利于維持骨折復(fù)位狀態(tài)。

1.2 中藥治療 中醫(yī)認(rèn)為，骨折是由于跌撲損傷等暴力因素作用于人體，導(dǎo)致筋骨受損，出現(xiàn)骨折筋斷的病證。主要病機(jī)為筋骨受損、氣滯血瘀，由于骨折筋斷，氣血運(yùn)行不暢而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形及瘀斑甚至水皰等癥狀。治療當(dāng)以活血化瘀、行氣止痛、續(xù)筋接骨為原則。三期辨證是中醫(yī)骨傷科治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要指導(dǎo)原則。骨折初期，由于骨折筋斷、氣滯血瘀、經(jīng)脈受阻，治療當(dāng)以活血化瘀、消腫止痛為原則，選用復(fù)元活血湯加減或和營(yíng)止痛湯加減；骨折中期，由于腫脹、疼痛已消，而骨未連接，治療當(dāng)以續(xù)筋接骨為原則，選用桃紅四物湯加減；骨折后期，由于骨折開(kāi)始愈合，骨痂生長(zhǎng)，治療當(dāng)以補(bǔ)肝腎、益氣血、壯筋骨為主，選用八珍湯加減或虎潛丸等。臨床研究表明，骨折三期辨證治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是有效的，可促進(jìn)骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用[13-15]。此外，除了外力因素引起的損傷之外，內(nèi)在因素也是引起損傷不可忽視的因素。中醫(yī)“骨痿”與骨質(zhì)疏松癥有一定的相似之處，被認(rèn)為是老年人骨折的主要內(nèi)在因素之一。腎虛是導(dǎo)致“骨痿”的主要病因，同時(shí)瘀血、脾虛也是重要因素。腎藏精，主骨生髓，與生殖和發(fā)育關(guān)系密切。腎為先天之本，脾為后天之本，兩者在生理上相互配合、依存和促進(jìn)，在病理上相互影響。因此，在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)應(yīng)輔以調(diào)理脾胃、補(bǔ)益肝腎的中藥，以促進(jìn)骨折愈合和損傷恢復(fù)。中藥骨康膠囊具有滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨的功效，已被證實(shí)可有效促進(jìn)橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合及改善骨代謝[16-17]。

2 手術(shù)治療

2.1 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 對(duì)于多次手法復(fù)位失敗、復(fù)位后關(guān)節(jié)面不平整及不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療的有效方法之一。腕關(guān)節(jié)疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是腕關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，與骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)面不平整密切相關(guān)。針對(duì)此類骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，并維持良好復(fù)位狀態(tài)，恢復(fù)正常的橈骨高度及腕關(guān)節(jié)生理性掌傾角和尺偏角是首要原則，可有效避免橈骨遠(yuǎn)端骨折后腕關(guān)節(jié)疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。目前，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)適應(yīng)證包括:①粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折。②不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折且外固定不能維持骨折復(fù)位狀態(tài)。③外固定(石膏、夾板)由于軟組織腫脹嚴(yán)重而不得不經(jīng)常調(diào)整，導(dǎo)致骨折移位或反復(fù)復(fù)位，加重軟組織損傷。④橈骨遠(yuǎn)端骨折伴有神經(jīng)損傷癥狀，需行神經(jīng)探查術(shù)[18-19]。掌側(cè)入路和背側(cè)入路是橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的常用手術(shù)入路方式，臨床尤以掌側(cè)入路手術(shù)為主。相比于背側(cè)入路，掌側(cè)入路比較平整，易于將接骨板放于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，接骨板固定后以旋前方肌覆蓋接骨板表面，可有效減少接骨板對(duì)腕部肌腱等軟組織磨損，更有利于腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。研究表明，對(duì)不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用手術(shù)切開(kāi)T型鋼板內(nèi)固定治療，可改善腕關(guān)節(jié)功能，具有良好的療效[20]。掌側(cè)入路配合鎖定鋼板治療[21]或掌側(cè)入路不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊鋼板固定[22]治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，可促進(jìn)患者骨折愈合，改善腕關(guān)節(jié)功能。掌側(cè)入路配合鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)視野暴露清晰、固定牢固、術(shù)后并發(fā)癥少、骨折愈合佳和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用[23]。采用鎖定加壓鋼板結(jié)合克氏針治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，也取得了滿意療效[24]。鎖定加壓鋼板治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床應(yīng)用較廣泛，鎖定加壓鋼板可牢固固定橈骨遠(yuǎn)端骨折，穩(wěn)定并維持骨折復(fù)位狀態(tài)，有利于腕關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，有效避免掌傾角丟失[25]，且鎖定加壓鋼板不必緊貼骨面即可牢固固定，避免術(shù)中對(duì)骨膜的過(guò)度剝離和對(duì)軟組織的過(guò)度破壞，從而有利于保護(hù)骨折斷端血運(yùn)，降低鋼板下骨壞死發(fā)生率[26]。鎖定加壓鋼板可適用于60歲以上老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折[27]。手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折也存在一些弊端。具體如下:①手術(shù)切口存在感染的風(fēng)險(xiǎn)。②存在損傷骨折處血管和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。③手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)骨折斷端處軟組織及血運(yùn)損傷較大，存在骨折延遲愈合甚至不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。④需要二次手術(shù)取出鋼板，以及取出鋼板后骨折處存在發(fā)生二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 外固定支架治療 外固定支架是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的重要方法之一，可有效糾正橈骨遠(yuǎn)端骨折引起的橈骨短縮畸形。外固定支架治療的原理是“韌帶牽拉復(fù)位”。韌帶牽拉復(fù)位是外固定支架通過(guò)對(duì)骨折斷端兩側(cè)的軟組織進(jìn)行牽拉，為骨折固定提供適當(dāng)?shù)膹埩蜖恳?，促進(jìn)骨折斷端恢復(fù)，并維持正常的生理解剖結(jié)構(gòu)的方法。對(duì)于開(kāi)放性橈骨遠(yuǎn)端骨折，外固定支架可為其傷口愈合和骨折愈合提供良好環(huán)境條件和牢固固定。閉合復(fù)位結(jié)合外固定支架治療對(duì)不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折有良好的療效[28-29]。對(duì)于A型和B型橈骨遠(yuǎn)端骨折來(lái)說(shuō)，T型鋼板內(nèi)固定和外固定支架治療均具有良好療效；對(duì)于C型橈骨遠(yuǎn)端骨折來(lái)說(shuō)，外固定支架療效優(yōu)于鋼板內(nèi)固定治療。徐仁峰等[30]研究發(fā)現(xiàn)鋼板內(nèi)固定治療B型橈骨遠(yuǎn)端骨折，療效優(yōu)于外固定支架，而治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效不如鋼板內(nèi)固定。因此，外固定支架更適用于不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折。同時(shí)，與閉合復(fù)位小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折比較，閉合復(fù)位外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果更好，可有效避免小夾板外固定帶來(lái)的許多弊端，包括對(duì)固定處組織的壓迫、固定引起的肌肉萎縮，夾板固定引起的血液循環(huán)障礙、關(guān)節(jié)僵硬及骨折再移位等[31]。外固定支架對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果也顯著優(yōu)于石膏外固定[32]。支架結(jié)合克氏針固定也是治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的一種比較好的治療方法，該治療方法療效確切，手術(shù)損傷較小，對(duì)骨折局部血供保護(hù)較好，且可以避免二次手術(shù)[33]。外固定支架在是治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的首選治療方法，具有創(chuàng)傷小，固定牢固，并發(fā)癥少，療效確切的優(yōu)點(diǎn)[34]。但是，外固定支架也存在一些弊端，如外固定時(shí)間較長(zhǎng)、長(zhǎng)期外固定支架牽拉易引起腕關(guān)節(jié)囊萎縮、支架穿針處傷口易感染等。

3 小結(jié)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見(jiàn)骨折類型，尤其是在骨質(zhì)疏松的老年人群中發(fā)病率較高。目前，手法整復(fù)小夾板外固定被認(rèn)為是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的最優(yōu)方法。但是，對(duì)不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折來(lái)說(shuō)，治療方法的選擇存在較大的分歧。手法復(fù)位結(jié)合小夾板外固定作為中醫(yī)骨傷科的特色治療方法，具有夾板材料及形式豐富、可隨患者自身特點(diǎn)進(jìn)行塑形、治療費(fèi)用較低、便于觀察患肢腫脹情況和隨時(shí)調(diào)整夾板固定松緊程度、可早期進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉、防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬、促進(jìn)腫脹消退和骨折愈合等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折也具有一定優(yōu)勢(shì)，包括直視下復(fù)位骨折，保證骨折斷端恢復(fù)解剖復(fù)位，可有效避免關(guān)節(jié)面不平整情況的發(fā)生等。外固定支架優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)骨折處血運(yùn)破壞較小，無(wú)須二次手術(shù)。閉合手法復(fù)位小夾板外固定為治療橈骨遠(yuǎn)端骨折常用方法；手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和外固定支架在治療B型、C型骨折方面表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，但需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。不同治療方法在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折方面均有其局限性和弊端，臨床醫(yī)生在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的時(shí)候應(yīng)客觀地、綜合地評(píng)估患者自身的情況，包括年齡、骨折類型、對(duì)預(yù)后的要求、經(jīng)濟(jì)能力等，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)治療方法的適應(yīng)證，選擇最為合適的治療方法進(jìn)行治療。