楊 瀟 任 凱 賈婷婷 黃新生 張海榮 蘇 和 張瑞芬△

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特010020）

膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染的失控反應(yīng)，導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，甚至可能發(fā)展為膿毒性休克及嚴(yán)重膿毒癥[1-3]。全球每年膿毒癥患者超過1 900萬，約有600萬人死亡，其病死率可超過1/4，并且在存活的患者中依然有300萬人左右遺留認(rèn)知功能障礙[4-6]。國(guó)內(nèi)研究表明，綜合性和外科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患嚴(yán)重膿毒癥疾病概率為37.3%、8.7%[7]。目前，臨床上雖然治療膿毒癥的方法眾多，但依然沒有具體的、可靠的藥物治療[8]。因此，如何正確、有效、及時(shí)地治療以及減輕并發(fā)癥的發(fā)生成為現(xiàn)階段研究膿毒癥的熱點(diǎn)。本文對(duì)近年來眾多臨床工作者對(duì)膿毒癥的發(fā)病機(jī)制及中藥單味藥、中藥復(fù)方湯劑、中成藥等中醫(yī)藥特色治療進(jìn)行了總結(jié)，綜述如下。

1 膿毒癥的發(fā)病機(jī)制

膿毒癥是臨床急危重癥患者的并發(fā)癥之一，可因感染、手術(shù)、創(chuàng)/燒傷等因素誘發(fā)[9]。膿毒癥病理生理過程復(fù)雜，疾病早期可以表現(xiàn)為機(jī)體炎癥激活狀態(tài)（炎性細(xì)胞、細(xì)胞因子改變）。若炎癥未有效控制，隨著炎癥介質(zhì)及體內(nèi)抗炎反應(yīng)的增加，機(jī)體會(huì)逐步達(dá)到免疫抑制狀態(tài)，隨之加重病情。因機(jī)體內(nèi)的免疫抑制作用，使得各器官內(nèi)免疫細(xì)胞的數(shù)量大量減少，疾病后期可以引起機(jī)體免疫功能紊亂、細(xì)胞凋亡及壞死、凝血功能障礙，此外基因多態(tài)性也可以對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有一定的影響[10]。其發(fā)病機(jī)制可以概括為：炎癥反應(yīng)失衡、免疫功能紊亂、凝血功能障礙、基因多態(tài)性等，不同的機(jī)制之間可以相互影響，機(jī)制復(fù)雜，甚至進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克[9，11]。

中醫(yī)將人體作為一個(gè)整體，注重辨證論治、既病防變、三因制宜，效果顯著，逐漸成為現(xiàn)代診治膿毒癥的新思路[12]。中醫(yī)學(xué)中并未提出膿毒癥病名，但是根據(jù)其臨床表現(xiàn)及證候特點(diǎn)將其歸為“傷寒”“溫病”范疇[13]，疾病早期為溫?zé)嶂扒址笝C(jī)體，出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、口干等癥；中期為病邪入里，熱灼津液，瘀血阻滯，陷于心包，可見神昏、高熱、脈微細(xì)、但欲寐等少陰病癥；后期機(jī)體心陽虧耗、陰陽離絕，出現(xiàn)氣息微弱、惡寒、手足厥冷、脈微欲絕之亡陽[14]。正氣不足、瘀血阻滯、熱毒壅盛等為膿毒癥的發(fā)病機(jī)制[15]。

目前，臨床多以液體復(fù)蘇、抗感染、抗凝、糖皮質(zhì)激素、腎臟替代等方法治療為主[16]，但是由于感染、病原菌多藥耐藥性等諸多問題，致使臨床治療難度增加[17-18]。中醫(yī)注重既病防變、整體觀念、辨證論治，多以活血化瘀、通腑瀉熱、益氣溫陽、清熱解毒等為治療方法[15，19-20]，大量研究表明在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療可以顯著提高臨床治療效果，為今后臨床治療膿毒癥提供了新思路。

2 中醫(yī)藥治療膿毒癥研究

2.1 中藥單味藥 膿毒癥因其證屬中醫(yī)的熱病范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“熱著寒之”，故在藥物治療方面多注重清熱解毒及清熱涼血藥物的使用，臨床多以大黃、甘草、黃芩等藥物多見，但由于膿毒癥患者多為正氣不足，氣不足則血液運(yùn)行無力，最終形成瘀血阻滯，故在使用清熱藥的同時(shí)多加用補(bǔ)氣、活血類中藥，臨床多以人參、黃芪、赤芍為代表藥物[21]。黃偉等[22]對(duì)膿毒癥具有免疫麻痹的患者進(jìn)行了臨床研究，研究得出，在常規(guī)綜合基礎(chǔ)療法上輔以生大黃鼻飼，每日3次，持續(xù)1周，患者血清內(nèi)核因子κB（NF-κB）活性降低，炎癥因子白介素-10（IL-10）的釋放減少，從而降低了患者死亡率。更有研究得出當(dāng)給予膿毒癥患者不同劑量的黃芪顆粒（生藥黃芪）治療后，患者體內(nèi)的B淋巴細(xì)胞、總T細(xì)胞、CD4+/CD8+等指標(biāo)回升，而NK細(xì)胞以及T抑制淋巴細(xì)胞指標(biāo)下降，效果優(yōu)于常規(guī)治療組，可以呈現(xiàn)出劑量依賴性，從而調(diào)節(jié)膿毒癥患者免疫功能的失衡，降低死亡率[23]。楊曉玲等[24]對(duì)創(chuàng)傷性膿毒癥患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用人參多糖可以降低膿毒癥患者體內(nèi)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）以及內(nèi)毒素含量，升高IL-10水平，表明人參多糖具有調(diào)節(jié)膿毒癥患者體內(nèi)的免疫系統(tǒng)紊亂，同時(shí)具有減輕炎癥反應(yīng)的作用。

通過眾學(xué)者的臨床研究，可以得出在使用西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)之上加用中藥單味藥治療，可以有效地抑制患者體內(nèi)炎性因子的釋放，降低內(nèi)毒素的含量，調(diào)節(jié)免疫功能的失衡，在一定程度上降低了患者的死亡率，且效果優(yōu)于單純使用西藥治療。

2.2 中藥復(fù)方湯劑 中醫(yī)注重辨證論治、病證結(jié)合，根據(jù)膿毒癥患者不同階段的癥狀、體征，將其證型及治法歸為“四證四法”[25]。中藥復(fù)方湯劑在中醫(yī)學(xué)中占有重要地位，重視“理、法、方、藥”為一體，結(jié)合君臣佐使等藥物之間的相互配伍，在膿毒癥治療方面已為多數(shù)臨床實(shí)踐證實(shí)。肖彥等[26]在膿毒癥伴心衰患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，在抗炎、強(qiáng)心、利尿等常規(guī)治療上給予患者五參湯，水煎服，日1劑，連服1周，患者血清內(nèi)炎癥因子超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、TNF-α水平及心肌損傷標(biāo)志物人N端前腦鈉肽明顯改善，且優(yōu)于常規(guī)治療組。在對(duì)伴有高熱、神志不清、舌紅或絳，脈數(shù)等為主要癥狀的膿毒癥患者的臨床研究中，王林等[27]發(fā)現(xiàn)西醫(yī)治療加用黃連解毒湯，患者炎性因子IL-6、TNF-α、hs-CRP、降鈣素原（PCT）等指標(biāo)明顯改善，且血糖得到了控制，總體效果優(yōu)于西醫(yī)組。李軍[28]在對(duì)危重膿毒癥患者的研究中發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持的常規(guī)治療基礎(chǔ)之上加用大黃附子湯，患者的納食減少、大便不通、乏力等陽虛腑實(shí)證的證候減輕，胃腸功能障礙得到改善。中藥復(fù)方湯劑同樣適用于老年膿毒癥患者，程玲等[29]在降糖、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)治療上加用益氣通腑方煎劑口服，5 d為1個(gè)療程，結(jié)果得出益氣通腑方能夠降低血清白細(xì)胞、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白、hs-CRP、二胺氧化酶水平，升高腸三葉因子值（ITF）水平，改善膿毒癥患者胃腸功能障礙癥狀，降低患者病死率。

從上述研究中可以得出，在膿毒癥患者伴有心衰、糖尿病、胃腸功能紊亂以及年老等復(fù)雜因素的情況下，通過對(duì)膿毒癥患者的辨證分析，運(yùn)用既病防變、整體觀念、辨證論治的中醫(yī)治療特點(diǎn)，中藥復(fù)方湯劑可以有效改善患者的臨床癥狀，降低患者病死率，其效果顯著優(yōu)于單純應(yīng)用西醫(yī)治療。

2.3 中藥制劑 大量基礎(chǔ)及臨床研究證實(shí)，中醫(yī)藥治療膿毒癥患者具有顯著的效果，現(xiàn)已開發(fā)出多種中藥制劑，避免了復(fù)方湯劑煎煮時(shí)間長(zhǎng)、藥物保質(zhì)期短、攜帶不便等弊端，因其高效性、毒性低、靶向性等特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床治療[30-31]。

參附注射液[32]可以通過降低膿毒癥伴有心肌損傷并發(fā)癥患者的血清肌鈣蛋白以及B型腦鈉肽水平，提高心臟左室射血分?jǐn)?shù)，從而減少心肌受損程度，改善患者的預(yù)后。血必凈注射液[33]能夠降低膿毒癥患者血清中IL-6、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平，升高IL-10水平，減輕機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、尿素氮等水平，保護(hù)患者肝腎功能。奚肇慶等[34]在對(duì)重癥肺炎引起的膿毒癥患者的研究中，在對(duì)照組治療基礎(chǔ)之上加用復(fù)方薤白膠囊，結(jié)果得出加用復(fù)方薤白膠囊可以顯著改善患者咳、痰、氣急等癥狀，改善血常規(guī)、脫機(jī)時(shí)間、指脈氧等指標(biāo)。蔣璐瑤等[35]在研究膿毒癥引起的胃腸功能損傷的患者中，以麥滋林加常規(guī)治療為對(duì)照組，以對(duì)照組基礎(chǔ)上加用六味安消膠囊為治療組，檢測(cè)患者腹脹、嘔吐等臨床癥狀及腹內(nèi)壓，結(jié)果得出麥滋林加用六味安消膠囊可以有效改善患者胃腸癥狀，降低腹內(nèi)壓力，從而保護(hù)胃腸功能。

通過上述研究，可以得出在常規(guī)治療的基礎(chǔ)之上加用中藥制劑，可以有效減輕機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，改善患者臨床癥狀，并且對(duì)膿毒癥伴有心肌損傷、肝腎功能不全的患者，中藥制劑起到了良好的輔助治療作用，效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療。

2.4 其他治療 除了中藥單味藥、中藥復(fù)方湯劑、中藥制劑等治療外，大量研究表明，穴位注射、穴位貼敷、針刺等中醫(yī)特色療法治療膿毒癥療效顯著，避免了患者口服中藥的副作用。李莉等[36]研究發(fā)現(xiàn)在抗感染、化痰、抑酸等治療上加用足三里注射新斯的明，可以調(diào)節(jié)膿毒癥患者體內(nèi)炎性因子（IL-8、IL-10）的釋放，減輕機(jī)體氧化損傷（MDA、SOD），縮短重癥監(jiān)護(hù)病房住院周期，改善患者預(yù)后。劉暢等[37]研究顯示在神闕穴位上貼敷消腫貼可以改善膿毒癥患者腹痛、惡心、便秘、發(fā)熱等臨床癥狀，提高治療效果。曾一千等[38]研究顯示針刺足三里、太溪、腎俞穴位，可以明顯降低膿毒癥患者尿素氮、血清肌酐、IL-6及TNF-α水平，減少血液凈化次數(shù)，改善患者腎功能。

3 討論與展望

膿毒癥發(fā)病機(jī)制涉及組織損傷、基因多態(tài)性、全身炎癥反應(yīng)、凝血及免疫功能障礙等多方面，并且和機(jī)體的多個(gè)系統(tǒng)、器官的病理生理改變相關(guān)[39]。現(xiàn)階段對(duì)于膿毒癥的治療方法雖多，但是效果欠佳，仍需尋找更多的治療方法，而中醫(yī)注重既病防變、整體觀念、辨證論治，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療，有效減輕了患者的癥狀，一定程度上降低了死亡率，特別是在減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)患者免疫功能紊亂、保護(hù)胃腸功能方面療效顯著，另外對(duì)膿毒癥伴有心肌損傷、肝腎功能不全的患者，中醫(yī)治療起到了良好的輔助治療作用。

但是，由于膿毒癥的證候不一、分型復(fù)雜、不同醫(yī)家對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)各異，使得對(duì)疾病的辨證論治尚未標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)又因治療過程中存在患者個(gè)體之間的差異性、藥物之間的配伍以及成分的復(fù)雜性、治療的作用靶點(diǎn)尚待明確等諸多問題，使得臨床治療膿毒癥的難度加大。因此，在今后的治療中需統(tǒng)一疾病辨證論治的標(biāo)準(zhǔn)，利用代謝組學(xué)、基因組學(xué)、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、分子生物學(xué)等現(xiàn)代技術(shù)對(duì)中醫(yī)治療膿毒癥的分子機(jī)制進(jìn)行研究和反復(fù)論證，發(fā)掘治療過程中具體的作用靶點(diǎn)，以期為中醫(yī)臨床治療膿毒癥提供理論依據(jù)。