陳 玉 蔡恩照 張雋瑜 李琳潔

（浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江大學麗水醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

急性白血病是一類造血系統(tǒng)的惡性克隆性疾病，系造血干細胞或祖細胞突變引起的造血系統(tǒng)惡性腫瘤。主要表現為骨髓、外周血及其他組織中的異?？寺〖毎鲋澈头只?，并破壞正常造血。臨床表現以貧血、出血、感染和器官浸潤為主。急性白血病作為常見的血液惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率和死亡率。急性白血病病情復雜，治療難度大，預后欠佳。經過多年的基礎及臨床研究已經證實，中醫(yī)藥可增強化療藥物的敏感性和抗腫瘤效應，調節(jié)免疫，增強體質，促進骨髓抑制的恢復，在提高臨床緩解率、降低疾病復發(fā)、減輕化療相關毒副反應等方面具有顯著優(yōu)勢。本文就中醫(yī)對急性白血病的病名認識、病因病機、治法治則進行闡述，并總結筆者在臨床使用經驗，現闡述如下。

1 中醫(yī)學對“毒”的認識

1.1 毒之內涵 《說文解字》言“毒，厚也，害人之草”，“厚”乃指程度較重，“毒”之本義指毒草。《辭源》所載之“毒”亦為“厚也，惡也，害也，痛也，苦也”。邪毒致病始見于《黃帝內經》?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分^“太陽在泉，熱毒不生”；《素問·生氣通天論》曰“大風疴毒，弗之能害”；《素問·刺法論》道“五疫之至，皆相染易，正氣存內，邪不可干，避其毒氣”。故而《黃帝內經》之邪毒泛指有強烈傳染性的毒氣。目前中醫(yī)學中所言之“毒”經后世醫(yī)家研究后，主要包括：一是泛指藥物，或藥物的毒性、偏性、峻烈之性，如《素問·臟氣法時論》指出“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助”；二是指病證，如丹毒、疔毒等；三是指治法，如解毒、消毒、拔毒等；四是指毒邪，即對機體產生毒性作用的種種致病因素，正如《金匱要略心典》所云“毒，邪氣蘊結不解之謂”。現代毒物學[1]認為，凡能進入機體后并與其組織發(fā)生某些作用，并破壞其正常生理功能，引起暫時性或永久性的病理狀態(tài)的物質稱為毒物。

1.2 毒之分類 毒邪從來源而論，可分為外毒、內毒。外毒由外而來，包括邪蘊為毒或邪化為毒，是侵襲機體且造成機體損傷的一類病邪。前者指外邪內侵，久而不除，蘊積成毒；后者指六淫過甚轉化為毒邪。食毒、水毒、蟲獸毒、氣毒、藥毒、漆毒等物均屬外毒。內毒由內而生，因臟腑功能失調和（或）氣血運行紊亂，使體內生理產物、病理產物排出不及時，蘊積于內，化生成毒。內毒多在疾病發(fā)生發(fā)展過程中產生，既為原疾的病理產物，又是新疾的致病因素，既可加重舊疾，又可產生新病。柴天川[2]將毒分為外感之毒、外感內化之毒、內生之毒、蟲獸藥食毒等。亦有學者[3]有陰毒、陽毒之說，強調毒邪的致病特性，或灼陰助熱，或損陽生寒。邱丙慶[4]從病因學和病理學的角度出發(fā)，將其劃分為原發(fā)性毒邪、繼發(fā)性毒邪兩類。廣泛存在于自然界，由外而來，直接侵襲人體，對機體造成毒害作用的烈性邪氣即原發(fā)性毒邪。而在原發(fā)性毒邪侵襲機體的基礎上，在體內產生某種病理性的有毒物質，從而對機體造成新的毒害作用，則是繼發(fā)性毒邪。并指出毒邪具有暴戾性、危重性、相兼性、傳染性、頑固性、從化性，說明其致病兇險、病情危篤、治療困難，且致病廣泛，嚴重危害人類健康。

綜上所述，當代學者認為，毒是隸屬于病因和病機學范疇，是有害于機體的、可引起機體功能破壞、喪失和/或敗壞形質、導致病情突然加重，或呈沉疴狀態(tài)，并難以加以干預的一類特殊的致病因素，其無論是漸生或驟至，亦無論源于外界或生于體內，均統(tǒng)稱為毒[3]。

1.3 毒之特點 傳統(tǒng)上毒具有毒性火熱、毒性穢濁、致病性強、致病有特異性等特點，而現代認為，毒具有依附性、從化性、廣泛性、選擇性、易交結為患性重濁膠黏、易滯損臟腑陰陽之氣等，還具有浸潤性、蔓延性[5]。有研究認為，中醫(yī)“毒”的主要特性是酷烈性、暴戾性、正損性[6]；正如王永炎院士所言“邪氣亢盛、敗壞形體”，在一定程度揭示了毒的共性特征。徐中環(huán)[7]研究發(fā)現內毒既可慢性中毒，又可致急性中毒、多致臟器功能障礙或衰退、傷精耗氣致人衰老、易致脹滿疼痛、致人情志及意識的改變、病情纏綿難愈等特點。筆者推崇李佃貴[8]教授所創(chuàng)濁毒學說，認為毒具有以下特點：濁毒黏滯，病程纏綿；滯脾礙胃，阻滯氣機；濁為陰邪，濁毒害清等。

2 中醫(yī)學對急性白血病的認識

2.1 病名 急性白血病屬中醫(yī)學“熱勞”“溫病”“血證”“痰核”“瘰疬”“癥瘕”“積聚”“虛勞”等范疇，亦有醫(yī)家命名為血癌、髓毒、淋毒病[9]。筆者結合自身臨證經驗，推崇浙江省名老中醫(yī)羅秀素教授將白血病命名為“毒勞”[10]。因“毒”能概括本病病勢急，病情重，多有發(fā)熱；“勞”能提示本病氣血虧耗，里虛為本，反復發(fā)?。粺釀t傷耗津液，虛則運化無權，繼而發(fā)“瘀”；故“毒勞”可統(tǒng)領其寒熱錯雜，虛實并見，表里同病的證候特點，能體現其邪毒內蘊的發(fā)病機制，能提示其不良的預后和轉歸。

2.2 病因病機 急性白血病病因目前爭議較大。張偉玲等[11]認為，或因熱毒，或因瘟毒，或因濕熱、痰熱竄入營陰，煎熬臟腑氣血津液所致。朱文偉等[12]指出，邪毒是血液病的重要致病因素，熱毒、疫毒、藥毒等侵及骨髓均可致急性白血病。華昭[13]認為因虛致病，先有內傷體虛，而后外邪乘虛；或先有內伏邪毒，漸致正氣虛損，正虛毒盛，累及致病。張莉亞等[14]指出，病因乃熱毒為本，體虛為標，先天已有之“胎毒”內伏，熱毒內著于胎，蘊蓄不散，深伏于胎兒精血骨髓之內，或復感瘟毒，邪毒侵襲，由表入里，致臟腑受邪，骨髓受損，此乃白血病發(fā)生的內在基礎。史大卓等[15]認為，先有邪毒內伏，耗傷正氣，然后由外感、勞累引動伏邪，使正氣更虛，邪毒熾盛，攻注骨髓而發(fā)病。正虛邪實，耗氣傷陰，日久未見平復，營陰內耗，故形體日漸羸弱；血液化生不足，而致陰虛，呈現一派虛損之象。清代名醫(yī)唐容川認為“大毒”為“大衄”之因，“大衄”之表現與急性白血病出血證候相似。秦丹梅等[16]認為與病毒感染、電離輻射、毒性化學物、遺傳因素、基因或蛋白質變異有關。有研究[17]認為，電離輻射、烷化劑、含酚和氫醌成分的食品等及某些病毒是引發(fā)急性白血病的致病因素，而這些因素均屬于中醫(yī)病因毒邪的范疇。急性白血病多起病急，發(fā)展迅速，初期表現為壯熱、口臭、出血或紫癜等，為熱證、實證、陽證，體現了“邪氣盛則實”的本質。這也是臨床采用以毒攻毒方法治療急性白血病的理論依據。所以，本病的發(fā)生與“毒”相關，或因熱毒，或因瘟毒，或因疫毒，或因藥毒。若病情惡化，氣血陰陽虛甚，終可導致陰陽兩竭而死亡，體現“精氣奪而虛”為其發(fā)展的結果。故而，氣陰兩虛是急性白血病內在發(fā)病基礎，氣血陰陽虛損、陰竭陽微是最終病理結果。

2.3 治療法則 治療上，歷有泄毒、化毒、清毒、抗毒之分[4]，尤以清熱解毒為要。現代研究[18]表明，清熱解毒法具有抗感染、抗炎性反應、抗內毒素、抗氧化損傷、抗炎性細胞因子、保護細胞器、維護鈣穩(wěn)態(tài)、增強解毒活性之扶正作用等。廊坊市中醫(yī)醫(yī)院應用中西醫(yī)結合治療急、慢性髓毒40余年，以邪毒內蘊、氣陰兩虛型為基本證型，以益氣養(yǎng)陰、解毒活血為其基本治療大法，以自擬的參芪殺白湯為基本方藥，臨床隨證加減，效果顯著。徐中環(huán)等[7]認為，解毒之法以祛邪為要，總以疏利氣機為本，給毒邪以出路，以促使機體恢復生理平衡，即所謂邪去則正安。

筆者臨床實踐中參照李佃貴教授[8]祛毒8法（通腑泄毒、滲濕利毒、達表透毒、健脾除毒、芳香辟毒、祛痰滌毒、清熱化毒、攻毒散毒），以及浙江省名老中醫(yī)羅秀素教授治療毒勞經驗方（白血病抗癌Ⅰ、Ⅱ號方）[10]，以“解毒”“補虛”“化瘀”為根本大法，自擬益氣解毒抗白湯治療急性白血病臨床效果顯著。

3 病案舉例

患某，男性，48歲，因“乏力1周，發(fā)熱伴全身酸痛1 d”入院。診斷為急性白血病?？滔拢好嫔n白，神疲乏力，低熱汗出，腰膝酸軟，胃納差，食少納呆，皮膚時現紫癜，大便略干，舌淡紅略干，苔少，脈細數無力。辨證當屬氣陰兩虛、熱毒內蘊，治以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒的益氣解毒抗白湯：黃芪30 g，太子參15 g，北沙參15 g，地骨皮20 g，茯苓24 g，焦山楂24 g，陳皮12 g，當歸10 g，生地黃12 g，天冬12 g，麥冬15 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草30 g，黃藥子10 g，山慈菇12 g，甘草6 g。患者經一期化療后，病情控制穩(wěn)定，化療期間配合中藥治療，效果顯著。白細胞穩(wěn)定在正常范圍之內。

按語：方中黃芪、當歸、太子參補氣養(yǎng)血；天冬、麥冬、生地黃、北沙參、地骨皮滋陰清熱涼血；茯苓、焦山楂、陳皮梳理氣機，健脾燥濕，白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、黃藥子解毒抗癌；甘草調和諸藥。全方共奏益氣健脾、滋陰補虛、清熱解毒、涼血抗癌之功。

4 結 語

目前急性白血病治療均以西藥化療為主，盡管隨著研究的不斷深入，化療新藥不斷研制，化療方案不斷創(chuàng)新，支持療法亦不斷推陳出新，加之生物反應調節(jié)劑的應用，白血病的治療效果不斷提升，但化療藥物毒副作用明顯，患者耐受能力差，生存質量不佳，復發(fā)率較高，嚴重損害患者的造血與免疫系統(tǒng)，長期無病生存率較低。雖然骨髓移植可使部分白血病患者獲得長期生存，但移植費用昂貴，移植后排異反應多，療效受多種因素影響，且骨髓供體不足，配型較難，在臨床上得不到廣泛應用。研究表明：中醫(yī)藥具有良好減毒增效作用，克服多藥耐藥，提高患者生活質量、延長生存時間，并可減少并發(fā)癥，防止白血病復發(fā)。在臨床實踐中，筆者應用西藥化療為主，同時配合中醫(yī)辨證論治急性白血病，可達到增效減毒、延長生存期、減少并發(fā)癥，改善生存質量。