李思思，張艷，李宏潔，杜燦燦，趙敬

癌癥發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，2018年全球范圍內(nèi)將會有1 810萬癌癥新發(fā)病例和960萬癌癥死亡病例，其中，有57.3%的死亡病例將發(fā)生在亞洲［1］。國內(nèi)研究報道，2015年我國居民惡性腫瘤粗死亡率為169.41/10萬，其中≥70歲人群死亡占總死亡率的60.64%［2］。年齡是癌癥發(fā)生的危險因素之一，據(jù)統(tǒng)計，有超過50%的癌癥患者年齡≥65歲［3-4］，老年人已經(jīng)成為癌癥患病的主要群體。此外，老年人因生理功能減退，罹患多種慢性非傳染性疾病的可能性增加，發(fā)生率逐年上升［5］，且癌癥患者好發(fā)多種慢性非傳染性疾病共存［6］。由于慢性非傳染性疾病和癌癥的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，老年癌癥患者的共病發(fā)生率往往更高［7］。我國對共病的關(guān)注較晚，癌癥共病的研究尚處于起步階段。因此，本文對共病的概述、老年癌癥共病發(fā)生率及模式、老年癌癥共病測評工具及共病對老年癌癥患者的影響進行綜述，以期為進一步開展相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 共病的概述

1.1 共 病 的 概 念 共 ?。╩ultimorbidity，comorbidity 或multiple chronic conditions）最早由美國的 FEINSTEIN［8］于1970年提出。2008年，WHO正式將共病定義為共存于同一患者體內(nèi)的2種或2種以上的慢性非傳染性疾病［9］。本文中所述的老年癌癥患者共病指的是老年患者除了罹患癌癥，還存在1種或1種以上的慢性非傳染性疾病。

1.2 共病的表現(xiàn)形式 共病的形式有2種：一種是相互關(guān)聯(lián)的多病共存（comorbidity），疾病之間有共同的危險因素，治療方向大致相同；另一種是無關(guān)聯(lián)的多病共存（multimorbidity），疾病在發(fā)病學上無關(guān)聯(lián)，各種疾病的治療方案之間常有矛盾［10］。但MENESES等［11］認為，comorbidity和multimorbidity沒有區(qū)別，可以相互替換。

1.3 共病的分類 共病的分類有4種：軀體疾病與軀體疾病共存、軀體疾病與老年綜合征共存、軀體疾病與精神心理疾病共存、精神心理疾病與精神心理疾病共存［12-13］。相對于其他表現(xiàn)形式而言，目前國內(nèi)有關(guān)精神心理疾病與精神心理疾病共存的研究較多［14-15］。

2 老年癌癥共病發(fā)生率及模式

老年癌癥患者共病發(fā)生率高［16］，但由于癌癥類型的不同和老年共病發(fā)生率的調(diào)查研究存在明顯的方法學異質(zhì)性，包括抽樣方法、共病測量指標及數(shù)據(jù)來源等［17］，因此，尚未對癌癥共病的模式形成共識［18］。

WILLIAMS等［19］調(diào)查在北卡羅來納癌癥登記中心登記的539例老年癌癥患者，根據(jù)患者自我報告，有92%的老年癌癥患者還存在1種慢性非傳染性疾病，超過一半的老年癌癥患者報告共病影響其日?；顒?。丹麥臨床醫(yī)學研究所的一項研究表明，大腸癌的共病發(fā)生率為14%～68%［20］。一項荷蘭的研究表明，53%的60～74歲老年癌癥患者至少有1種慢性非傳染性疾病，≥75歲的老年癌癥患者共病發(fā)生率增加至 63%［21］。

癌癥共病模式和癌癥共病發(fā)生率相關(guān)，雖然老年癌癥患者共病發(fā)生率高，但癌癥共病模式尚未形成共識，其中以癌癥共病高血壓模式較為常見。一項關(guān)于老年慢性非傳染性疾病共病模式的Meta分析將納入的共病分為三大模式，分別是心血管和代謝性疾病共病模式、心理健康問題共病模式和肌肉骨骼肌疾病共病模式，其中癌癥歸屬于心理健康問題共病模式，其發(fā)生率為100%［22］。一項尼日利亞探索老年癌癥共病模式的研究顯示，26.9%的癌癥患者至少患1種慢性非傳染性疾病，其中與癌癥常見的共病疾病有高血壓、糖尿病和消化性潰瘍［23］。乳腺癌患者常見的共病疾病有高血壓、糖尿病和心肌梗死［24］，美國多發(fā)性骨肉瘤患者常見的共病疾病有高血壓、充血性心力衰竭、腦血管疾病、周圍血管性疾病等［25］。

3 Charlson共病指數(shù)（charlson comorbidity index，CCI）

國際上老年癌癥一體共病的評估工具還未統(tǒng)一，也沒有“金標準”，目前國際上應(yīng)用最廣泛的是CCI［26］。CCI是為了幫助預測慢性非傳染性疾病的死亡率而制定的一種簡單、易于應(yīng)用和有效評估共病死亡風險的方法和指標［27］。1987年，CHARLSON等［28］為建立一種共病的預后分類，采用縱向研究方法，以604例不同疾病患者為研究對象，最終根據(jù)患者的1年死亡率而制定出CCI，并在685例乳腺癌患者中驗證了CCI預測共病死亡風險的能力。CCI包括疾病評估、嚴重程度評估和評分系統(tǒng)3大部分，其中疾病評估包括心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍血管疾病等19項疾病，嚴重程度評估則是根據(jù)疾病的嚴重程度分別計為1、2、3、6分。CCI根據(jù)年齡調(diào)整計分，自50～59歲開始計1分，每增加10歲增加1分［13］。目前被應(yīng)用于肺癌［27］、結(jié)直腸癌［29］、頭頸部癌［30］和前列腺癌患者［31］等的研究中。美國學者GANTI等［27］對1994—2007年確診的617例肺癌患者進行回顧性分析，計算每位患者的CCI并采用多因素Cox比例風險模型評價CCI與生存的關(guān)系，同時調(diào)整了其他預后因素。WU 等［29］于2007—2011年，共發(fā)現(xiàn)5 643例接受手術(shù)切除及放化療的結(jié)直腸癌患者，使用Cox比例風險模型，根據(jù)年齡調(diào)整的CCI評分和5年生存率，同時調(diào)整性別、基于奧沙利鉑的化療等其他預后因素，來估計該患者生存率。SINGH等［30］介紹和驗證了CCI在頭頸部癌癥患者中的應(yīng)用，確定了其準確性和易用性。該研究按照CCI將共病程度分為0～3級，0分為0級，1～2分為1級，3～4分為2級，＞5分為3級，并根據(jù)共病程度將88例頭頸部癌癥患者分為兩組，0～1級為低級別共病組，2～3級為晚期共病組，使用Kaplan-Meier分析生存曲線，Cox比例風險模型確定了每個自變量與生存之間的相對風險。結(jié)果顯示CCI成功應(yīng)用于所有的研究人群中，晚期共病組患者的腫瘤特異性生存值明顯低于低級別共病組患者。LEE等［31］研究納入336例接受根治性前列腺癌切除術(shù)的患者，根據(jù)年齡將患者分為兩組，用CCI評估患者共病情況，結(jié)果顯示，根治性前列腺癌切除術(shù)患者CCI與癌癥非特異性死亡獨立相關(guān)，但僅在65歲男性中存在。目前CCI已應(yīng)用于我國老年患者共病的評估，研究者王燈英［32］用評分來評估某三級甲等醫(yī)院住院老年患者的共病情況，并分析共病與營養(yǎng)狀況的相關(guān)性，結(jié)果顯示老年患者營養(yǎng)狀況與共病狀態(tài)有明顯相關(guān)性，且老年共病狀態(tài)影響營養(yǎng)干預的療效。

4 共病對老年癌癥患者的影響

4.1 共病影響老年癌癥患者的診斷 共病對癌癥診斷的影響取決于與癌癥類型、共病類型、嚴重程度和衛(wèi)生保健系統(tǒng)有關(guān)的因素［33］。老年共病對癌癥診斷的影響存在兩種矛盾情況。（1）共病可以增加老年患者醫(yī)院就診的次數(shù)，有利于癌癥的早期篩查和診斷［33］。AHN等［34］以454例Ⅰ～Ⅲ期非小細胞肺癌患者為研究對象，探討了共病對其疾病癥狀、治療和結(jié)局的影響。研究結(jié)果顯示，共病程度越高的患者越有可能出現(xiàn)癌癥的早期癥狀，從而有利于癌癥的早期診斷。（2）共病可能會延遲老年癌癥患者的診斷時機［33］。GRANN等［35］以丹麥23 476例黑色素瘤患者為研究對象，探索了共病在黑色素瘤患者中的作用。研究結(jié)果顯示，共病延遲了黑色素瘤的診斷，分析原因可能是：共病的老年患者更容易被診斷為結(jié)節(jié)性黑色素瘤亞型，其發(fā)展迅速，起病隱匿，缺乏早期癥狀，且更具侵襲性；共病或治療的副作用，掩蓋黑色素瘤的癥狀，或降低患者和醫(yī)護人員對黑色素瘤的意識。為了明確診斷癌癥共病患者，國內(nèi)學者倡導需要對此類患者進行醫(yī)學、心理和功能的多項目、多維度評估的診斷過程，評估者應(yīng)由腫瘤科醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、臨床藥師、語言治療師、臨床心理師及護士等多學科團隊組成［36］。

4.2 共病影響老年癌癥患者治療方式的選擇 共病影響著老年癌癥患者對治療方式的選擇［23］。諸多研究表明，與無共病的癌癥患者相比，癌癥共病患者接受積極性的治療可能性?。?7-39］。JORGENSEN等［40］以961例患者為研究對象，主要探索共病和年齡≥70歲患者對接受外科手術(shù)、化療及化療依從性和預后的影響，結(jié)果表明，老年癌癥共病患者較少接受最優(yōu)的手術(shù)和治療方案，分析原因可能是老年共病患者病情加重、功能狀態(tài)受損、化療毒性更強。但是，也有研究表明，癌癥共病患者可能會存在治療過度的現(xiàn)象［41］，這可能與患者所患低風險癌癥類型有關(guān)。

4.3 共病影響老年癌癥患者的生存期 近年研究發(fā)現(xiàn)共病對老年癌癥患者的生存期會產(chǎn)生不利影響［38，42］，其影響程度隨著共病的嚴重程度加大而加深［37］，5年死亡危險比為1.1～5.8［43］。共病影響老年癌癥患者生存期的原因：（1）老年患者基礎(chǔ)疾病對非癌癥特異性死亡率的直接和獨立影響。癌癥特異性死亡指的是癌癥患者的死亡是由癌癥疾病造成的［42］。目前，一些由共病引起的癌癥患者的死亡歸結(jié)為癌癥引起的死亡，因此，老年共病對生存期的影響可能會被忽視。（2）老年癌癥共病患者較少接受積極性的治療（手術(shù)、化療和放療），這可能降低了其生存期；同時有些接受積極治療的老年癌癥患者可能因為更高的治療毒性而會對生存期產(chǎn)生不利影響。

4.4 共病影響老年癌癥患者的生活質(zhì)量 共病會使非癌患者的生活質(zhì)量變差［44］，但目前關(guān)于共病對老年癌癥患者生活質(zhì)量的研究較少［33］。一項關(guān)于共病對食管癌術(shù)后生活質(zhì)量影響的研究表明，隨訪6個月后，共病組和非共病組患者的生活質(zhì)量均下降。與健康或未共病的患者相比，共病患者除了認知功能、食欲減退、窒息和咳嗽惡化外，其他方面的生活質(zhì)量并未隨著時間的推移而惡化［45］。一項關(guān)于共病對乳腺癌患者生活質(zhì)量影響的研究表明，共病使患者的生活質(zhì)量降低，并且隨病程延長而降低［46］。分析原因是共病可能與治療相互作用，也可能由癌癥治療引起，并協(xié)同降低患者的生活質(zhì)量［47］。

5 小結(jié)

老年癌癥患者比例不斷上升，由于老年人生理和心理問題，如老年共病、功能狀態(tài)、多重用藥、認知和心理健康缺陷等非癌癥因素，造成老年癌癥患者的照護存在困難。正由于共病這種生理和病理的復雜性，老年癌癥患者的需求是動態(tài)的、多面的，并且依賴于臨床情況。但因為老年癌癥共病患者的特殊性，大部分臨床試驗和實踐指南將其作為排除標準［48］，所以目前關(guān)于老年癌癥共病患者的研究較少。但共病影響著老年癌癥患者的診斷、治療方式的選擇、生存期及生活質(zhì)量，且癌癥共病模式尚未達成共識，因此，需要將老年癌癥共病患者納入臨床試驗中，了解其需求，解決其現(xiàn)存問題。我國關(guān)于老年癌癥共病的研究較少，首先需大樣本多中心地探索我國老年癌癥共病模式，為醫(yī)務(wù)人員預防癌癥患者發(fā)生共病現(xiàn)象提供管理依據(jù)，其次需了解老年癌癥共病患者的情況和需求，進一步探索老年癌癥共病患者的影響因素，同時制定適合我國人群特點的干預措施，以滿足患者的需求，解決患者的問題。

作者貢獻：李思思負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻/資料的收集與整理、論文撰寫、英文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責；張艷負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章可行性分析、論文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責；李宏潔負責文章的可行性分析、文獻/資料整理；林燦燦、趙敬負責文獻/資料收集。

本文無利益沖突。