張 賀

（沈陽七三九醫(yī)院，遼寧 沈陽 001134）

高血壓是現(xiàn)代社會的常見疾病，長期未得到有效控制的高血壓造成心、腦、眼底血管等器官受累，高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage）是高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病。高血壓腦出血起病急、病情變化快，致死率、致殘率高。及時有效的清除顱內(nèi)血腫有助于提高患者的存活率和生存質(zhì)量，微創(chuàng)手術(shù)在清除血腫的同時并不明顯增加腦組織的損傷和水腫，因此越來越被國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界重視和應(yīng)用。微創(chuàng)手術(shù)又分為立體定位穿刺引流術(shù)、小骨窗顯微鏡下血腫清除術(shù)、內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)等，各種手術(shù)方式有其特定的選擇適應(yīng)證和優(yōu)勢，本研究收集了我院近年來的小骨窗顯微鏡下血腫清除治療的高血壓腦出血病例45例，對其療效加以觀察、總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選擇2017年6月至2018年6月沈陽七三九醫(yī)院收治的高血壓腦出血病例，其中采取小骨窗顯微鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療的病例共計45例。男性患者31例，女性患者14例，年齡34～81歲，平均年齡（52.3±6.7）歲；高血壓史3～15年，入院時SBP185～240 mm Hg，DBP120～160 mm Hg；合并糖尿病病史16例，合并冠心病病史8例。頭顱CT檢查顯示幕上血腫32例，幕下血腫9例。按多田氏公式計算，出血量＜30 mL患者4例，出血量在30～50 mL患者22例，出血量在50～70 mL患者13例，出血量＞70 mL患者6例。根據(jù)格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)，評分≤7分1例，8～9分8例，9～11分20例，≥12分16例。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)于靜吸復(fù)合全身麻醉下進行，快誘導(dǎo)、經(jīng)氣管插管。安裝弓形架，常規(guī)消毒，鋪手術(shù)單。根據(jù)術(shù)前CT顯示，選擇距離血腫中心最近處做垂直手術(shù)切口4～5 cm，切開肌層，分離骨膜，顱骨鉆鉆孔。銑刀銑一直徑約3 cm的骨窗，十字狀剪開硬腦膜并做懸吊，顯微鏡下避開血管電凝大腦皮質(zhì)，剪開軟腦膜及蛛網(wǎng)膜，顯微鏡下清除血腫。利用雙極電凝、止血海綿及止血紗徹底止血后，血腫腔內(nèi)放置多孔硅膠引流管，引流殘留血液，逐層縫合，妥善固定引流管，檢查其通暢性，必要時注入尿激酶溶解血塊。

1.3 評分方法：格拉斯哥昏迷評分（GCS,Glasgow Coma Scale）：睜眼反應(yīng)，自動睜眼4分、呼喚睜眼3分、刺痛睜眼2分、無反應(yīng)1分；語言反應(yīng)，正確回答5分、回答錯誤4分、語無倫次3分、含混發(fā)音2分、無反應(yīng)1分；運動反應(yīng)，按指令動作6分，能確定疼痛部位5分、對疼痛刺激有機體退縮反應(yīng)4分、對疼痛刺激肢體屈曲3分、對疼痛刺激肢體過伸2分、對疼痛刺激無反應(yīng)1分。

1.4 觀察指標(biāo)：對患者呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、GCS評分、顱內(nèi)壓力進行觀察和記錄，術(shù)后復(fù)查CT，評估腦組織水腫情況和中線結(jié)構(gòu)位移情況。

2 結(jié)果

治療后，患者GCS評分較術(shù)前顯著提高。術(shù)后復(fù)查CT，腦血腫全部清除33例，血腫大部分清除12例，腦水腫及中線位移情況好轉(zhuǎn)。術(shù)后3個月隨訪，恢復(fù)良好/中度殘疾38例（占病例總數(shù)84.4%），植物狀態(tài)/重度殘疾5例（占病例總數(shù)11.1%），死亡2例（占病例總數(shù)4.4%），患者存活率為95.6%。

3 討 論

高血壓腦出血時，血腫對正常腦組織形成壓迫，引起水腫，這些改變會增加顱內(nèi)壓，而顱內(nèi)壓的增高會加重水腫和腦損傷，這樣形成惡性循環(huán)[1]。手術(shù)治療的目的在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，避免腦組織水腫和神經(jīng)損傷持續(xù)加重，為受壓神經(jīng)提供恢復(fù)的可能性。傳統(tǒng)手術(shù)方式為去骨瓣顱內(nèi)血腫清除，手術(shù)創(chuàng)傷較大，近年來提倡微創(chuàng)手術(shù)方式，是以最小的損傷獲得最佳治療效果[2]。顯微鏡下小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)方式中的一種，利用顯微鏡提供光源和放大手術(shù)視野，血腫清除和止血更加徹底，術(shù)后再出血的概率大為減少。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比較，患者的存活率、生活質(zhì)量得到極大提高。在本研究中，患者的存活率達到95.6%，能夠恢復(fù)部分生活能力者達到50%以上。

為減少顱內(nèi)血管及腦組織的損傷，術(shù)中操作盡量輕柔，避免過力牽拉，減少鄰近組織損傷機會；術(shù)中認(rèn)真準(zhǔn)確判斷細(xì)小血管，注意活動性出血點，達到徹底精確止血，避免造成新出血點；術(shù)后加強并發(fā)癥的預(yù)防，維持生命體征的穩(wěn)定，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。

總之，對于高血壓腦出血治療目的是清除血腫，徹底解除對腦組織造成損傷的各種因素及改善預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量，而小骨窗顯微鏡下血腫清除術(shù)療效確切、創(chuàng)傷小、一次性減壓充分，是目前手術(shù)治療高血壓腦出血的有效辦法。