劉智霖， 馬建嶺， 董尚娟， 李扭扭， 王麗云，杜 勇， 曹云松， 王 彤， 孟 捷

（1北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京100078）

由新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）引起的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）傳染速度快，波及范圍廣，現(xiàn)已成為全球繼甲型H1N1 流感病毒疫情、野生型脊髓灰質(zhì)炎病毒疫情、西非埃博拉疫情、巴西寨卡病毒疫情和剛果（金）埃博拉病毒疫情后第6 次被認(rèn)定為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。COVID-19 常見臨床癥狀以發(fā)熱、干咳、乏力為主，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛等，發(fā)展至后期可因大量肺泡損傷和進(jìn)行性呼吸衰竭而死亡。

COVID-19 屬于病毒性感染疾病，目前對于該類疾病的發(fā)病、進(jìn)展、機(jī)體調(diào)控機(jī)制等仍未完全明確，有待進(jìn)一步研究，但既往有研究提示，病毒性感染疾病與免疫失衡有關(guān)［1］，對嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）的發(fā)病機(jī)制研究中也有提到“T 細(xì)胞免疫失衡”這一學(xué)說［2］。針對此次疫情，高鈺琪教授［3］認(rèn)為免疫細(xì)胞過度活化、細(xì)胞因子風(fēng)暴（cytokine storm）、過度氧化應(yīng)激可能是COVID-19、SARS、中東呼吸綜合征（middle east respiratory syndrome，MERS）等疾病導(dǎo)致死亡的共同病理生理基礎(chǔ)。中華醫(yī)學(xué)呼吸病學(xué)分會發(fā)表的《新型冠狀病毒肺炎防治專家意見》認(rèn)為重癥COVID-19 發(fā)病機(jī)制可能有3 個方面：（1）SARS-CoV-2 病毒直接感染導(dǎo)致多器官功能損傷；（2）以細(xì)胞因子風(fēng)暴和淋巴細(xì)胞減少為特征的宿主免疫反應(yīng)失調(diào)；（3）SARSCoV-2 感染引起的全身多臟器功能損害和凝血功能障礙［4］。Huang 等［5］指出，COVID-19 危重患者免疫系統(tǒng)中出現(xiàn)了致命的細(xì)胞因子風(fēng)暴現(xiàn)象。本團(tuán)隊(duì)結(jié)合相關(guān)細(xì)胞免疫、細(xì)胞因子狀況研究［6］及臨床病理解剖［7］等結(jié)果，認(rèn)為在宿主免疫反應(yīng)失調(diào)這一重要發(fā)病機(jī)制中，輔助性T 細(xì)胞17（T helper 17 cells，Th17）/調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T cells，Treg）免疫失衡可能是一個重要因素，而Th17/Treg 免疫失衡與細(xì)胞因子風(fēng)暴有密不可分的關(guān)系。故我們在此基于病毒感染后Th17/Treg 免疫失衡，對COVID-19 的發(fā)病及病情進(jìn)展機(jī)制進(jìn)行探討，以期為該病的防治和新藥研發(fā)提供參考。

1 Th17/Treg免疫失衡與細(xì)胞因子風(fēng)暴

1.1 Th17/Treg 免疫平衡 人體的免疫系統(tǒng)是一個相互協(xié)調(diào)制約的巨大網(wǎng)絡(luò)，其平衡狀態(tài)依靠免疫調(diào)節(jié)維持，保持動態(tài)平衡是機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)。Th17 和Treg 就處于這樣的一個狀態(tài)，二者相互制衡從而達(dá)到免疫平衡狀態(tài)。T 淋巴細(xì)胞在適應(yīng)性免疫中占據(jù)核心地位，初始T 細(xì)胞根據(jù)是否表達(dá)CD4 或CD8 可分為 CD4+T 細(xì)胞和 CD8+T 細(xì)胞，其中 CD4+T細(xì)胞約占初始T 細(xì)胞的60%～65%，CD4+T 細(xì)胞主要包括Th1、Th2、Th17 和Treg，在細(xì)胞免疫中發(fā)揮主要的作用，并協(xié)助體液免疫應(yīng)答［8］。近年來Th17 和Treg 已成為國內(nèi)外研究熱點(diǎn)，Th17 和Treg 在生理上相互關(guān)聯(lián)，功能上相互拮抗，二者處于動態(tài)平衡對維持機(jī)體免疫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要［9］。

Th17 屬于促炎癥細(xì)胞，其分化啟動依賴于TGF-β和IL-6，二者通過誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子維甲酸相關(guān)孤兒受體γt（retinoid-related orphan receptor γt，RORγt）表達(dá)以活化信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）途徑起始分化過程。Th17主要通過分泌IL-17、IL-21、IL-22、IL-26、TNF-α 等多種細(xì)胞因子介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，但過度的炎癥反應(yīng)有可能造成對機(jī)體的炎癥性病理損傷。Treg能夠抑制效應(yīng)T細(xì)胞，介導(dǎo)免疫耐受。Treg又分為自然調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（natural Treg，nTreg）和誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（inducible Treg，iTreg），其中 nTreg 直接由胸腺分化而成，iTreg 由初始CD4+T 細(xì)胞在抗原作用下通過TGF-β、IL-2等因素促使其標(biāo)志轉(zhuǎn)錄因子叉頭框蛋白P3（forkhead box P3，F(xiàn)oxP3）表達(dá)從而得到分化。Treg 主要通過接觸抑制靶細(xì)胞活化，或分泌TGF-β、IL-10等細(xì)胞因子抑制、調(diào)節(jié)抗原提呈細(xì)胞功能，降低炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生和抗體分泌，發(fā)揮“負(fù)調(diào)節(jié)”作用，避免過度免疫炎癥反應(yīng)引起損傷［9］。

正常情況下，Th17 與Treg 保持動態(tài)平衡。例如，TGF-β和IL-6共同存在可誘導(dǎo)RORγt表達(dá)增強(qiáng)，CD4+T 細(xì)胞向 Th17 分化，Th17 分泌 IL-17、IL-21、IL-22 等促炎細(xì)胞因子又進(jìn)一步推動Th17 分化增殖，加強(qiáng)炎癥反應(yīng)及自身免疫反應(yīng)；與此同時，TGF-β誘導(dǎo)FoxP3 表達(dá)，促使 CD4+T 細(xì)胞向 Treg 分化，Treg 分泌TGF-β和IL-10抑制Th17介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，TGF-β再進(jìn)一步促進(jìn)CD4+T 細(xì)胞向Treg 分化以抑制炎癥反應(yīng)［10］。Th17 與 Treg 保持平衡，既可以發(fā)揮免疫作用清除外來有害物質(zhì)，又能防止免疫過度，對維持機(jī)體自身穩(wěn)態(tài)具有重要作用，這種平衡一旦被破壞則易導(dǎo)致多種自身免疫性疾病和炎癥性疾病發(fā)生［9］。同時，Th17/Treg 免疫平衡在病毒感染性疾病中也發(fā)揮重要作用，例如HBV 感染、HIV 以及呼吸道合胞病毒感染等相關(guān)疾病［2］。Th17/Treg 免疫失衡在很多炎癥性疾病、自身免疫性疾病和病毒感染性疾病的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。

1.2 IL-6 主導(dǎo)下的細(xì)胞因子風(fēng)暴 細(xì)胞因子風(fēng)暴是機(jī)體對外界刺激產(chǎn)生的一種過度免疫現(xiàn)象，即免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失衡、負(fù)反饋缺失、正反饋不斷自我放大，使得多種細(xì)胞因子（TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-α、IFN-β、IFN-γ、MCP-1、IL-8等）異常升高，最終導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴［11］。細(xì)胞因子風(fēng)暴概念最早提出是在1993 年，F(xiàn)errara 等［12］用于描述移植物抗宿主?。╣raft-versus-host disease，GVHD）。在造成5 000萬～1 億人死亡的1918 年西班牙大流感中，就有大量年輕成年人死于細(xì)胞因子風(fēng)暴［13］。在2003 年爆發(fā)的SARS 和2005 年的MERS 中，細(xì)胞因子風(fēng)暴也是很多患者死亡的原因［14］。2009 年爆發(fā)的甲型 H1N1 流感病毒疫情中，在急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者身上可觀察到過度的炎癥表現(xiàn)，相關(guān)研究也認(rèn)為是細(xì)胞因子風(fēng)暴導(dǎo)致了肺損傷［15］。

當(dāng)“非己”物質(zhì)侵犯機(jī)體，大量的免疫細(xì)胞被激活并分泌更多的細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子又募集到了更多免疫細(xì)胞，形成失控的級聯(lián)反應(yīng)，炎癥反應(yīng)無法控制，即形成“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，由此引起免疫應(yīng)答異常，從而產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)損傷機(jī)體。以病毒為例［16］，當(dāng)病毒 RNA 被固有免疫系統(tǒng)感知，首先啟動一個快速的抗病毒信號級聯(lián)通路，導(dǎo)致被感染細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子（初級細(xì)胞因子），以阻止病毒擴(kuò)散和復(fù)制，此后“初級細(xì)胞因子風(fēng)暴”進(jìn)一步招募并激活效應(yīng)細(xì)胞，以消滅病毒和被病毒感染的細(xì)胞，促進(jìn)組織修復(fù)。同時這些細(xì)胞再分泌第二波細(xì)胞因子（次級細(xì)胞因子），繼續(xù)病毒清除過程，抑制炎癥，并試圖恢復(fù)機(jī)體功能。期間，細(xì)胞因子或細(xì)胞趨化因子可通過與各自的受體結(jié)合，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)放大，最終擴(kuò)散至全身引發(fā)多器官功能衰竭。

IL-6 是連接Th17 和Treg 的關(guān)鍵細(xì)胞因子，維持二者之間的動態(tài)平衡。在IL-6 的作用下，初始T 細(xì)胞主要分化為Th17，同時在一定程度上抑制Treg 分化［17］。IL-6 通過激活 STAT3 信號通路使 FoxP3 表達(dá)受抑制，上調(diào)IL-23 受體，誘導(dǎo)Th17 細(xì)胞分化并促進(jìn)其發(fā)育；FoxP3 是Treg 的重要標(biāo)志，參與了Treg 的分化和功能，F(xiàn)oxP3 受抑制也會導(dǎo)致 Treg 減少［18］。還有研究發(fā)現(xiàn) IL-6 能誘導(dǎo) Treg 向 Th17 轉(zhuǎn)化［19］。在以往對感染所致的細(xì)胞因子風(fēng)暴研究也中顯示，IL-6在初級和二級風(fēng)暴中均發(fā)揮重要作用［20］。由此我們認(rèn)為導(dǎo)致Th17/Treg 免疫失衡的細(xì)胞因子風(fēng)暴可能是由IL-6 主導(dǎo)的，IL-6 為打破Th17/Treg 免疫平衡的關(guān)鍵，免疫過度，產(chǎn)生細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致免疫失衡，進(jìn)而炎癥反應(yīng)繼續(xù)放大，形成惡性循環(huán)，最終擴(kuò)散至全身引發(fā)多器官功能衰竭。

如前所述，隨著呼吸系統(tǒng)疾病的深入研究，Th17、Treg 與肺部疾病的關(guān)系成為熱點(diǎn)，目前研究表明Th17/Treg 免疫失衡參與了多種肺部疾患乃至病毒感染性疾病的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制［2，21］，對其發(fā)生發(fā)展有重要影響，也提示其在COVID-19 發(fā)病重要機(jī)制——“以細(xì)胞因子風(fēng)暴和淋巴細(xì)胞減少為特征的宿主免疫反應(yīng)失調(diào)”中可能起到重要作用。

2 COVID-19與Th17/Treg免疫失衡

COVID-19 是 SARS-CoV-2 感染引起的、以肺部病變?yōu)橹鞯男滦蛡魅静?，屬于呼吸道病毒感染性疾病。以?xì)胞因子風(fēng)暴和淋巴細(xì)胞減少為特征的宿主免疫反應(yīng)失調(diào)是重癥COVID-19的重要發(fā)病機(jī)制。

相關(guān)研究表明，SARS-CoV-2通過其表達(dá)的刺突蛋白與人體內(nèi)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）結(jié)合，從而進(jìn)入細(xì)胞［22］。ACE2 主要分布在肺、腎、心、胰島等組織，在肺中ACE2 分布在肺泡上皮細(xì)胞，肺具有ACE2 高表達(dá)性［23］，又由于該病毒主要通過呼吸道飛沫傳播，因此肺成為SARS-CoV-2 侵襲的主要器官。因此肺部免疫細(xì)胞過度活化，免疫系統(tǒng)在“正反饋”作用下釋放大量細(xì)胞因子，大量免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子的聚集，造成肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞以及肺泡上皮細(xì)胞彌漫性損傷，大量滲出液使氣道阻塞，阻礙了肺泡與毛細(xì)血管的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥。

IL-6 是SARS-CoV-2 誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴中的重要因子，IL-6 血清峰濃度往往和細(xì)胞因子風(fēng)暴嚴(yán)重程度呈正比［24］。《JAMA》2 月 7 日發(fā)表的 138 例住院COVID-19 患者的數(shù)據(jù)分析提示重癥肺炎患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低，多個炎癥因子（如IL-6、TNF 等）顯著增高［25］。重慶三峽中心醫(yī)院和魏海明教授團(tuán)隊(duì)的研究也得出相似結(jié)論［6，14］。王福生院士等通過對COVID-19 死亡患者臨床病理解剖發(fā)現(xiàn)患者有嚴(yán)重的免疫損傷，同時采用流式細(xì)胞術(shù)對其外周血進(jìn)行分析，顯示患者T細(xì)胞處于過度激活狀態(tài)，即Th17的增加和CD8+T 細(xì)胞的高細(xì)胞毒性，在一定程度上導(dǎo)致了患者嚴(yán)重的免疫損傷［7］。IL-6、TNF-α、IFN和IL-1等細(xì)胞因子可通過與各自的受體結(jié)合，促進(jìn)肺纖維化、內(nèi)皮功能障礙，使炎癥反應(yīng)放大，同時高濃度的IL-6 還可以誘導(dǎo)血栓形成、血管滲漏以及心肌功能障礙等，導(dǎo)致組織缺氧、低血壓［26］。以上情況導(dǎo)致機(jī)體“正負(fù)反饋”調(diào)控失靈，產(chǎn)生細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致機(jī)體免疫反應(yīng)失調(diào)，促進(jìn)了疾病的發(fā)生發(fā)展。

在宿主免疫反應(yīng)失調(diào)這一重要發(fā)病機(jī)制中，Th17/Treg 免疫失衡可能是一重要因素，Th17/Treg 免疫失衡與細(xì)胞因子風(fēng)暴有密不可分的關(guān)系。即COVID-19 感染后導(dǎo)致肺部免疫細(xì)胞過度活化，形成以IL-6 為主的細(xì)胞因子風(fēng)暴，Th17/Treg 免疫平衡被打破，形成惡性循環(huán)，最終促進(jìn)了COVID-19 病情迅速加重、ARDS甚至擴(kuò)散全身而引發(fā)的多器官功能衰竭或彌散性血管內(nèi)凝血［26］。

3 Th17/Treg免疫失衡機(jī)制下COVID-19的防治

疫苗和早期有效抗病毒治療往往是病毒感染性疾病的主要防治方法，但針對COVID-19 這種新發(fā)病毒性傳染病，疫苗及特異性抗病毒藥物的研發(fā)多滯后，因此對于重癥、危重癥治療，對癥支持及調(diào)節(jié)免疫失衡治療是重要的?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第七版）》的推薦方案中，一般治療仍以對癥支持、試用抗病毒藥物和中醫(yī)治療為主，部分危重患者可采取糖皮質(zhì)激素、康復(fù)患者血漿、血液凈化技術(shù)等，關(guān)于免疫治療方面建議使用托珠單抗，結(jié)合指南及本文相關(guān)機(jī)制探討，具體總結(jié)如下。

3.1 抗病毒治療 抗病毒治療并不直接影響免疫調(diào)節(jié)過程，但作為SARS-CoV-2毒感染作為COVID-19發(fā)病的直接原因，早期有效的抗病毒治療，減少病毒復(fù)制及感染細(xì)胞數(shù)量，可有效阻止下一步的免疫失衡及細(xì)胞因子風(fēng)暴。遺憾的是，目前尚未研發(fā)出可大規(guī)模應(yīng)用于臨床的特異性抗病毒藥物，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中的藥物選擇主要是基于SARS 及MERS 的治療經(jīng)驗(yàn)，可予干擾素α（5×106U，bid 霧化吸入）、洛匹那韋/利托那韋（每粒200 mg/50 mg，2粒bid）、磷酸氯喹（500 mg，bid）、阿比多爾（200 mg，tid）等。干擾素α屬于廣譜抗病毒藥物，從MERS的歷史性隊(duì)列研究來看，對20例MERS患者予口服利巴韋林（基于計(jì)算的肌酐清除率的劑量，持續(xù)8～10天）聯(lián)合皮下注射聚乙二醇化干擾素α-2a（每周180 μg，持續(xù)2周），14 d的早期存活率（70%）明顯高于對照組（29%）［27］。洛匹那韋/利托那韋在體外具有抗冠狀病毒活性，有研究表明在SARS 治療中，洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合利巴韋林治療較單用利巴韋林可降低患者ARDS 或死亡風(fēng)險［28］。體外篩選實(shí)驗(yàn)證實(shí)氯喹可以干擾病毒復(fù)制生成的各個步驟，對包括冠狀病毒在內(nèi)的多種病毒均有抑制作用，同時也通過免疫調(diào)節(jié)作用緩解自身過度免疫反應(yīng)，從而減少急性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的急性肺損傷或ARDS 發(fā)生，進(jìn)而有效抑制SARS-CoV-2感染［29］。阿比多爾也在體外能有效抑制SARS-CoV2 的復(fù)制，但其在動物及人體內(nèi)抗SARSCoV2 的活性還有待確認(rèn)［30］，且我國臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，需密切觀察療效和不良反應(yīng)［31］。

3.2 疫苗 疫苗具有較強(qiáng)的免疫原性，接種后能起保護(hù)性免疫作用［9］。疫苗的研發(fā)到投入臨床使用有一定的滯后性，研究任務(wù)艱巨，周期較長。許多國家已積極投入到疫苗的研發(fā)當(dāng)中，以多個研發(fā)技術(shù)并行方式推進(jìn)疫苗開發(fā)，包括滅活疫苗、核酸疫苗、重組蛋白疫苗、病毒載體疫苗等［32］。

美國生物技術(shù)企業(yè)Moderna 公司已于2 月24 日向美國國家過敏和傳染病研究所（NIAID）運(yùn)送了首批新型冠狀病毒疫苗mRNA-1273，開展I 期臨床試驗(yàn)。mRNA-1273 屬于核酸疫苗，針對病毒的刺突蛋白發(fā)揮作用。刺突蛋白是病毒感染宿主細(xì)胞的關(guān)鍵所在，也是過去研發(fā)SARS 冠狀病毒疫苗和MERS 冠狀病毒疫苗的靶點(diǎn)［33］。我國疫苗研發(fā)也有重大突破，中國軍事科學(xué)院陳薇院士團(tuán)隊(duì)積極開展了重組新型冠狀病毒疫苗的研究，快速完成了新型冠狀病毒疫苗的設(shè)計(jì)、重組毒種構(gòu)建和GMP（Good Manufacturing Practices）條件下生產(chǎn)制備，以及第三方疫苗安全性、有效性評價和質(zhì)量復(fù)核，并于3月16日通過臨床研究注冊審評，獲批進(jìn)入臨床試驗(yàn)［32］。

3.3 免疫調(diào)節(jié)治療 SARS-CoV-2 侵入機(jī)體感染后，病毒RNA 可被眾多受體識別，激活免疫應(yīng)答，免疫系統(tǒng)在“正反饋”作用下釋放大量細(xì)胞因子，IL-6等炎癥因子過度釋放產(chǎn)生“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，打破Th17/Treg 免疫平衡，最終導(dǎo)致ARDS、多器官功能衰竭，故免疫調(diào)節(jié)干預(yù)是COVID-19 治療的重要環(huán)節(jié)，具體探討如下。

3.3.1 炎癥因子阻斷劑 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，COVID-19 患者的血漿細(xì)胞因子水平均顯著升高，且重癥患者IL-2、IL-7、IL-10、G-CSF、IP-10、MCP-1、MIP-1α 和TNF-α 等炎癥因子水平更明顯高于非重癥患者［5］。靶向治療是目前研究熱點(diǎn)，尋找相關(guān)標(biāo)志物進(jìn)行針對性干預(yù)，可為該病的治療手段之一。IL-6 就屬于評價COVID-19 危重程度的炎癥因子，協(xié)和醫(yī)院在其治療規(guī)范中建議篩查病例就診當(dāng)天就可酌情查炎癥因子，其中包括了IL-6、IL-10、TNF-α、TB 淋巴細(xì)胞亞群 11 項(xiàng)目、補(bǔ)體［34］，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》也將IL-6 作為重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)，IL-6 受體拮抗劑——托珠單抗被寄予厚望，其即能結(jié)合IL-6R，也能結(jié)合sIL-6R，從而阻斷下游信號傳導(dǎo)［35］，目前已在我國注冊臨床試驗(yàn)以評估其療效和安全性，魏海明教授團(tuán)隊(duì)研究表明“托珠單抗”可阻斷COVID-19 細(xì)胞因子風(fēng)暴［36］。另有研究表明甘草次酸也有IL-6 拮抗作用，可以通過阻斷IL-6，從而抑制 IL-6/STAT3 的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)［37］。另外，IL-1 家族阻斷劑、干擾素γ 阻斷劑等也曾用于其他細(xì)胞因子風(fēng)暴相關(guān)疾病的治療［38］；TNF 拮抗劑可競爭性與血TNF-α 結(jié)合，阻斷 TNF-α 和細(xì)胞表面 TNF 受體結(jié)合，降低 TNF-α 活性，控制炎癥反應(yīng)；JAK/STAT 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑是多種炎癥因子所依賴的信號傳導(dǎo)通路，其抑制劑也可有效阻斷細(xì)胞因子風(fēng)暴［39］，這些靶向藥物是否能應(yīng)用于COVID-19的治療值得進(jìn)一步研究。

3.3.2 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素非特異性的抗炎及免疫抑制作用，能有效誘導(dǎo)抗炎因子合成，且抑制多種炎癥因子合成［40］?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第七版）》提出對于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)迅速發(fā)展、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者可酌情適量予甲潑尼龍。然而，激素的使用是一把雙刃劍，長期大劑量使用存在繼發(fā)感染、遠(yuǎn)期并發(fā)癥等問題。糖皮質(zhì)激素在SARS和甲型H1N1治療中都曾廣泛使用，但后來相關(guān)回顧性研究結(jié)果顯示，對于SARS 患者，使用激素與ICU 入住率及死亡率增加明顯相關(guān)；早期應(yīng)用激素與H1N1患者較高的病死率與和醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率也明顯相關(guān)，且其機(jī)械通氣的時間明顯延長［31］。基于種種考慮，糖皮質(zhì)激素在COVID-19 治療中并不建議常規(guī)使用［35］，但也有相關(guān)研究表明糖皮質(zhì)激素的使用對COVID-19 危重癥患者有潛在獲益，雖然無法改善救治率，卻能有效抑制ARDS 階段的細(xì)胞因子風(fēng)暴［41-42］。因此，對于糖皮質(zhì)激素的使用仍需權(quán)衡利弊，其在COVID-19 中的治療作用還需更多的臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。

3.3.3 康復(fù)者血漿和血液凈化治療 COVID-19 康復(fù)者血漿含高效價新冠病毒特異性抗體，經(jīng)過病毒滅活處理和相關(guān)檢測后，用于治療危重患者研究證實(shí)確有療效。盡管靜脈輸注康復(fù)者血漿抑制過強(qiáng)炎癥反應(yīng)的機(jī)理尚未被最終闡明，但在2003 年SARS發(fā)生時就被證實(shí)可以改善臨床結(jié)局［43］?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第七版）》中也提出了康復(fù)者血漿的治療方案，并且相關(guān)臨床研究結(jié)果提示，部分患者接受治療12～24h 后，實(shí)驗(yàn)室檢測主要炎癥指標(biāo)明顯下降，淋巴細(xì)胞比例上升，臨床體征和癥狀明顯好轉(zhuǎn)［44］，但由于抗血清也可能針對攜帶病毒的細(xì)胞，應(yīng)當(dāng)注重使用時機(jī)以防加重細(xì)胞損傷［45］。

血液凈化治療的目的是去除患者血漿中的自身抗體、免疫復(fù)合物、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素和其他可過濾物質(zhì)。重癥、危重癥患者使用能清除炎癥因子，阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，從而減輕機(jī)體損傷。研究表明治療性血漿置換在細(xì)胞因子風(fēng)暴綜合征合并多器官功能衰竭時應(yīng)用具有肯定療效，且另有研究顯示，連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）能在一定程度上阻斷全身炎癥反應(yīng)的進(jìn)展，同時能降低多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者的血漿細(xì)胞因子水平，改善血液生化指標(biāo)，使得機(jī)體免疫系統(tǒng)恢復(fù)正常運(yùn)作［46］。

3.4 中醫(yī)藥治療 在呼吸道病毒感染性疾病中，中醫(yī)藥的優(yōu)勢不在于抗病毒，而在于調(diào)節(jié)免疫，對抗病毒感染所引起的炎癥反應(yīng)，從而阻止疾病向全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）發(fā)展。既往研究發(fā)現(xiàn)，在病毒感染過程中，中藥主要通過影響機(jī)體的免疫病理反應(yīng)（如IL-6、IL-1、TNF-α等細(xì)胞因子）起效，相關(guān)機(jī)制有二：一是可能影響相關(guān)細(xì)胞因子的產(chǎn)生；二是可能促進(jìn)影響細(xì)胞因子發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的其它物質(zhì)的產(chǎn)生（sIL-6R、sTNFRI 等）起作用，從而減輕或阻斷SIRS 的發(fā)生發(fā)展［47］?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案》自第三版起就加入了中醫(yī)內(nèi)容，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明中醫(yī)藥效果顯著［48］，相關(guān)研究表明血必凈注射劑可抑制大鼠肺部組織中TNF-α、TGF-β、IL-13等細(xì)胞因子水平；熱毒寧注射液和痰熱清注射液用于肺炎治療時，患者血清中CRP、IL-6、IL-8和IL-10的水平均有降低［49］。 從SARS-CoV-2 感染導(dǎo)致的細(xì)胞因子風(fēng)暴和Th17/Treg免疫失衡機(jī)制來看，中藥可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子釋放、調(diào)控單核巨噬細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞功能、調(diào)節(jié)肺血管通透性、調(diào)節(jié)T細(xì)胞活性等多方面發(fā)揮調(diào)節(jié)作用［50］。

3.5 其他 在病毒性感染性疾病中，合并細(xì)菌或真菌感染往往會導(dǎo)致病情加重，COVID-19 診療方案雖未將抗菌藥物定為常規(guī)藥物，但認(rèn)為必要時可以聯(lián)合使用。相關(guān)研究表明在針對病毒性肺炎治療時，某些抗生素也具有免疫調(diào)節(jié)特性。有研究表明，對于流感病毒肺炎合并金黃色葡萄球菌感染的患者予萬古霉素或者利奈唑胺，在流感感染動物肺中淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞或多形核細(xì)胞的百分比數(shù)據(jù)方面二者并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但利奈唑胺可減少肺內(nèi)IFN-γ產(chǎn)生，有一定免疫治療作用［51］。另外，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素也可顯著下調(diào)促炎細(xì)胞因子，抑制信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和黏附分子的表達(dá)［52］，一項(xiàng)36名COVID-19患者參與的臨床實(shí)驗(yàn)，在對比僅用羥氯喹治療、羥氯喹和阿奇霉素聯(lián)合治療及對照組的PCR核酸陽性率后，顯示羥氯喹聯(lián)合阿奇霉素治療效果最佳，患者鼻咽拭子病毒轉(zhuǎn)陰率為100%［53］，不過由于樣本量較小，還需進(jìn)一步擴(kuò)大臨床試驗(yàn)以以進(jìn)一步證實(shí)其結(jié)論。COVID-19可以歸類為病毒性肺炎，因此在該病的治療中，除了針對細(xì)菌真菌感染外是否能適當(dāng)予有免疫調(diào)節(jié)作用的抗生素治療值得進(jìn)一步深入研究。

烏司他丁屬于蛋白酶抑制劑，是從新鮮人尿中提取的一種能抑制多種蛋白水解酶活力的糖蛋白，其通過抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，保護(hù)血管內(nèi)皮，臨床上用于胰腺炎和急性循環(huán)衰竭的搶救治療。有研究顯示，烏司他丁能降低TNF-α、IL-6、IFN-γ 等促炎因子水平，同時提高抗炎因子IL-10 水平，有助于免疫平衡恢復(fù)［44］，臨床有一定的應(yīng)用前景。

目前看來，他汀類藥物以及ACEI/ARB 類藥物在COVID-19 相關(guān)研究中尚未涉及，但藥物的作用機(jī)制是一個非單一性的極其復(fù)雜過程，以往呼吸道感染疾病的研究表明他汀類藥物在降低促炎細(xì)胞因子（如TNF-α和IL-6）的表達(dá)水平方面有效［54］。ACEI/ARB類藥物可以使肺組織ACE2表達(dá)提高，同時可能通過平衡ACE 和ACE2 的比例，減少肺部損傷，同時可降低ARDS 患者的死亡率以及普通患者肺部并發(fā)癥和感染的發(fā)生率［23］，且有研究表明COVID-19 確實(shí)存在心肌損傷［55］，故進(jìn)一步探討他汀類藥物以及ACEI/ARB 類藥物在防治COVID-19方面的作用和機(jī)制有一定積極意義。

維生素D 缺乏也可能增加COVID-19 的死亡率，Vadim Backman 團(tuán)隊(duì)通過分析COVID-19流行的全球數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重維生素D 缺乏與致死率之間存在著很強(qiáng)的相關(guān)性，因此認(rèn)為健康水平的維生素D 能夠保護(hù)患者免受COVID-19 的嚴(yán)重并發(fā)癥乃至死亡，但是目前很難確定維生素D 治療COVID-19 的最佳劑量，還需要進(jìn)一步的研究［56］。

4 小結(jié)與展望

COVID-19傳染速度快，波及范圍廣，對全球公共衛(wèi)生安全已造成重大威脅，隨著疫情不斷發(fā)展，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制及治療的研究也愈發(fā)深入。以細(xì)胞因子風(fēng)暴和淋巴細(xì)胞減少為特征的宿主免疫反應(yīng)失調(diào)是重癥COVID-19發(fā)病的重要機(jī)制，Th17/Treg免疫失衡可能是其關(guān)鍵的中間環(huán)節(jié)；在治療方面更是應(yīng)從免疫調(diào)節(jié)出發(fā)尋找治療靶點(diǎn)，如抗病毒藥物、炎癥因子阻斷劑、糖皮質(zhì)激素、康復(fù)者血漿、中醫(yī)藥治療等。筆者基于Th17/Treg 免疫失衡理論，結(jié)合國家最新治療指南，對COVID-19的發(fā)病、病情進(jìn)展機(jī)制及治療進(jìn)行相關(guān)探討，以期為新型冠狀病毒肺炎的防治提供參考。