王麗芹，袁美琪，陳 茜，高兆虹，何文欣，楊素珍，牛香茹，黃宇超，張文方，王 樂

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)；3.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

癌癥是一種可影響身體任何部位的多種疾病的通稱，它是在各種致癌因素、局部組織的細(xì)胞增殖和異樣生物體的構(gòu)成體。在中醫(yī)學(xué)中，基于辨證論治理論，將其分為氣滯血瘀、痰濕凝聚、熱毒內(nèi)熾、氣血不足、臟腑虧虛、陰陽失調(diào)、氣虛血瘀、陰虛火旺和陽虛水泛9 個類型[1]。2015 年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，癌癥導(dǎo)致880 萬人死亡，是全球第二大死因。根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)2018 年發(fā)布的最新報告，全球癌癥的發(fā)病率和死亡率仍在上升，1/5 的男性和1/6 的女性將發(fā)生癌癥，約1 810 萬例新發(fā)病例及960 萬人將死于癌癥。而我國新增病例數(shù)為380.4 萬例，死亡病例數(shù)為229.6萬例，且發(fā)病率、死亡率居全球第1 位[2]。中醫(yī)護(hù)理以整體觀念和辨證施護(hù)為基本特點(diǎn)，包含日常生活起居護(hù)理、病情觀察、情志護(hù)理等護(hù)理方法配合艾灸、拔罐等中醫(yī)傳統(tǒng)特色護(hù)理技術(shù)，以其簡單、方便、有效、價廉的特色優(yōu)勢在臨床中應(yīng)用日益廣泛[3]，其在減輕化療病人痛苦、提高化療病人生活質(zhì)量等方面有顯著的作用[4]。當(dāng)前，化療已成為醫(yī)治惡性腫瘤的重要組成部分，70%～80%的病人需要接受化療[5]。化療后相關(guān)不良反應(yīng)是臨床護(hù)理工作關(guān)注的重要內(nèi)容，在不斷探索的護(hù)理實(shí)踐中，國內(nèi)外已形成針對化療所致不良反應(yīng)的護(hù)理措施。國家中醫(yī)藥管理局在“十二五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)中發(fā)布的優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案中包含腫瘤，并推薦對化療副反應(yīng)采用中醫(yī)護(hù)理方法[6]?，F(xiàn)對中醫(yī)護(hù)理在化療副反應(yīng)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 化療不良反應(yīng)的相關(guān)癥狀

化療主要使用化療藥物殺死癌細(xì)胞，達(dá)到治療目的，同時作用于腫瘤組織和正常細(xì)胞組織而產(chǎn)生的一系列毒副反應(yīng)，大多數(shù)病人會出現(xiàn)惡心、嘔吐、骨髓抑制、周圍神經(jīng)病變、腹瀉、便秘、靜脈炎、焦慮、抑郁等癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，75%左右的化療藥物會導(dǎo)致化療相關(guān)并發(fā)癥[5]。住院病人早期胃腸道反應(yīng)較為明顯，且伴隨恐懼、焦慮。因此，采取有效的護(hù)理方法對提高病人生存質(zhì)量、減輕軀體癥狀有很大幫助。

2 中醫(yī)護(hù)理在化療不良反應(yīng)癥狀護(hù)理中的應(yīng)用

2.1 中醫(yī)護(hù)理在化療所致惡心、嘔吐中的應(yīng)用 病人在應(yīng)用抗腫瘤藥物過程中易發(fā)生惡心、嘔吐，是化療所致胃腸道毒副作用中最常見的癥狀。有研究報道，化療相關(guān)惡心、嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)也是目前抗腫瘤治療過程中最常見、最普遍的并發(fā)癥［7］。中醫(yī)學(xué)并無化療一詞，古代醫(yī)藥典籍中雖沒有化療后惡心嘔吐的記載，卻有嘔吐的記錄，其最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)認(rèn)為惡心嘔吐與脾胃氣虛濕熱有關(guān)。化療當(dāng)屬藥邪，多為寒涼之品，進(jìn)入體內(nèi)，直中脾胃，致中陽不足、升降失職、脾胃氣機(jī)不暢，上逆作嘔[8]。

一項(xiàng)系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，CINV 發(fā)生率為70%～80%，30%～60%的病人盡管使用了止吐藥還是會繼續(xù)嘔吐[9]。CINV 分為急性、延遲、預(yù)期、易爆和難治5種類型[10]。急性嘔吐通常發(fā)生在給藥后幾分鐘至幾小時，并在給藥后5～6 h 達(dá)到頂峰，多數(shù)在24 h 內(nèi)緩解。延遲嘔吐通常發(fā)生在化療后24 h，最常見的是順鉑、卡鉑和環(huán)磷酰胺等化療藥物，持續(xù)數(shù)天。預(yù)期惡心嘔吐是在下一次化療開始之前發(fā)生的惡心和嘔吐，之前在化療期間經(jīng)歷了無法控制的CINV。易爆嘔吐，即便預(yù)防治療，嘔吐仍時有發(fā)生，并需要“搶救性治療”。難治性嘔吐是前1 個化療周期預(yù)防和/或搶救性止吐治療失敗，但在隨后的化療中仍會出現(xiàn)嘔吐。鉑類藥物是最嚴(yán)重的嘔吐藥物，其中以順鉑類藥物最為突出。嘔吐給病人帶來不適感，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，往往導(dǎo)致病人拒絕或推延化療，從而影響化療進(jìn)程。目前，5-羥色胺（5-HT3）受體拮抗劑是醫(yī)治CINV 的關(guān)鍵療法，但存在價格昂貴、具有一定的毒副作用問題[11]。而中醫(yī)藥可改善化療副反應(yīng)的臨床癥狀，尤其對惡心、嘔吐效果較為突出，具備良好的遠(yuǎn)期效果。目前，中醫(yī)對CINV 尚未有國家標(biāo)準(zhǔn)且術(shù)語尚未統(tǒng)一。一項(xiàng)研究對乳腺癌化療所致惡心、嘔吐等相關(guān)副反應(yīng)進(jìn)行證候規(guī)律分析，分為肝郁脾虛、心肝實(shí)熱、脾氣虧虛、陰虛內(nèi)熱、肝脾氣血兩虛證[12]。

艾灸是借助灸火的溫度和熱力刺激經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生溫經(jīng)通絡(luò)、活血行氣、散寒祛濕、升陽舉陷、回陽固脫、消瘀散結(jié)、拔毒瀉熱、防病保健等[13]功效的一種外治療法。當(dāng)前，艾灸用于防治CINV 的研究較多，效果存在一定差異。田永明等[14]對117 例順鉑方案化療病人進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，治療組在常規(guī)止吐方案的基礎(chǔ)上加用腹部+足三里艾灸，選穴上脘、中脘、神闕、天樞、大橫、水分、氣海、關(guān)元、足三里，每天15 min 左右，以艾灸局部紅潤為度，療程2～7 d，對照組給予常規(guī)止吐藥物（昂丹司瓊針8 mg，每日2 次，靜脈輸注），結(jié)果顯示，尤其是化療的第3 天～第6 天，兩組CINV 發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。艾灸能起到很好的止吐鎮(zhèn)吐作用，值得推行。李艷[15]對60 例腫瘤化療病人進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，對照組用托烷司瓊5 mg 于化療前后靜脈輸注進(jìn)行預(yù)防性止嘔，治療組在對照組的基礎(chǔ)上選取關(guān)元、神闕、足三里（雙），每次每穴灸15 min，每天1 次，每周6 次，21 d 為1 個療程，最終兩組的臨床癥狀均得到改善，尤其對遲發(fā)性嘔吐效果最明顯，并且能提高病人的食欲。張雪萍等［16］對100 例使用鉑類化療的病人作為研究對象，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上雷火灸上脘、中脘、建里、雙側(cè)足三里，每日1 次，每次20 min，對照組病人于化療前30 min 單純給予帕洛諾司瓊注射液，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的治愈率明顯高于對照組。徐璐等[17]采用前瞻性自身交叉對比方法應(yīng)用隔姜灸法分別施治30 例化療病人，將30 例病例分為3 組，每組均化療3 個周期，3 個周期中采用艾灸、昂丹司瓊、艾灸＋昂丹司瓊3 種方法循環(huán)使用，選用雙側(cè)足三里穴，觀察各組的惡心、嘔吐情況和化療前1d 及化療后第1天、第9天的血清5-HT 水平，結(jié)果3 組的止吐有效率分別為80.0%、83.3%和93.3%。艾灸和昂丹司瓊有不同的止吐機(jī)制，但效果相似，艾灸便宜，副作用小，操作簡單，值得臨床推廣。在此類研究中，足三里、神闕、關(guān)元為選取最多的穴位，上脘、中脘、水分、氣海等配穴對脾胃具有調(diào)節(jié)作用，具有健脾益氣、止嘔的功效。因此，艾灸這些穴位可以對CINV 起到良好效果。

2.2 中醫(yī)護(hù)理在緩解化療后骨髓抑制中的應(yīng)用 化療后骨髓抑制（myelosuppression after chemotherapy，MAC）作為最嚴(yán)重的副作用，大部分病人表現(xiàn)為紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板減少，導(dǎo)致貧血、出血、免疫機(jī)制下降等。其中白細(xì)胞減少最為突出，這將削弱人體的免疫能力，臨床上經(jīng)常會發(fā)生嚴(yán)重的感染和出血。因此，在放化療過程中，骨髓抑制為癌癥治療的主要阻礙之一[18]，致使化療不能按時足量完成而影響療效和預(yù)后。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其屬于“血虛”“虛勞”等范疇，中醫(yī)辨證內(nèi)容十分豐富，有關(guān)化療相關(guān)骨髓抑制病機(jī)研究也在不斷充實(shí)、更新。現(xiàn)代醫(yī)家多將MAC 分成不同證型辨證論治，張福鵬等[19]將其分成陰陽兩虛、脾腎陰虛、脾腎陽虛等3 種證型，白鳳鳴等[20]以氣血陰陽為標(biāo)準(zhǔn)將其分為氣陰兩虛和氣血兩虛。從中醫(yī)學(xué)的角度，諸家將該病病位定位于骨髓，病性定為本虛標(biāo)實(shí)，本指陰陽、氣血、臟腑之虛，尤以脾腎為著，標(biāo)指氣滯、血瘀、痰凝、癌毒之實(shí)，故在化療后骨髓抑制階段，相應(yīng)的多以雙補(bǔ)脾腎、補(bǔ)氣生血、養(yǎng)陰生津等治則治療[21]。李波等[22]采用刺血拔罐法治療化療后血小板減少癥，采取刺血針拔罐背部足太陽膀胱經(jīng)上肝俞、脾俞、和/或周圍皮下結(jié)節(jié)，保留罐8～10 min，每個拔罐部位出血5～8 mL，3 d 治療1 次，2 次為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程后評價療效，結(jié)果顯示，總有效率達(dá)86.6%。刺絡(luò)拔罐療法對化療后低血小板計(jì)數(shù)有顯著療效,但中醫(yī)護(hù)理緩解MAC 相關(guān)文獻(xiàn)甚少。

2.3 中醫(yī)護(hù)理在緩解化療病人睡眠障礙中的應(yīng)用

研究表明，化療群體中，近50%病人有睡眠障礙，即入睡困難、睡眠時間短、不能熟睡、早醒等?；熎陂g影響睡眠的因素包括藥物因素、心理因素、人口社會學(xué)因素、疼痛疲乏因素、環(huán)境因素等[23]。黎慧娟等[24]將86例乳腺癌化療失眠病人分別在第N 周期化療和第N+1 周期化療時采用問卷調(diào)查方式對病人的睡眠障礙情況進(jìn)行自身前后對照，前1 個月給予常規(guī)護(hù)理，后1 個月在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用中藥沐足加穴位按摩的方法，比較睡眠障礙病人的睡眠情況，結(jié)果顯示，采用中藥沐足加穴位按摩方法顯著有效。這一結(jié)果與李燕等[25]的研究結(jié)果相似，李燕等[25]將136 例老年腫瘤化療伴睡眠障礙病人隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組68例，采用中藥足浴和足底穴位推拿治療，干預(yù)1 個月后觀察組干預(yù)有效率為97.06%，明顯高于對照組的73.53%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 中醫(yī)護(hù)理在緩解化療病人焦慮、抑郁中的應(yīng)用

大量臨床研究顯示，癌癥病人化療期間不僅存在身體上的不適，還承受著不同程度的心理壓力，嚴(yán)重影響病人化療結(jié)局，其主要表現(xiàn)為恐懼、焦慮、抑郁、心理狀態(tài)欠佳等。一項(xiàng)對100 例晚期結(jié)直腸癌病人進(jìn)行的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，在最常見的10 項(xiàng)支持性護(hù)理需求中，病人對心理領(lǐng)域的需求最大。癌癥病人的心理韌性普遍不足，更易受到創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他生活壓力事件的打擊[26]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志變動可影響全身的氣機(jī)，損傷人體五臟。《素問·舉痛論》云:“百病生于氣也”。因此，應(yīng)當(dāng)重視情志因素在疾病中的作用[27]。余紅萍等[28]采用中醫(yī)情志護(hù)理對94 例婦科腫瘤化療病人按照情志不暢分為憂悲、驚恐、思慮、易怒4 種類型，分別采用以情勝情法、移情法、呼吸減壓法、祝由法等中醫(yī)疏通情志方法進(jìn)行情志護(hù)理，結(jié)果顯示，情志護(hù)理有效改善了病人的焦慮、抑郁狀態(tài)，這一結(jié)果與馬曉慶等[29]報道結(jié)果一致，并且可以降低化療病人消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，提高整體化療效果。

有研究顯示，辨證施護(hù)對化療導(dǎo)致的焦慮、抑郁等癥狀有一定的緩解作用。辨證法是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的應(yīng)用，從整體的角度出發(fā)，通過對四診所收集的病史、癥狀、體征進(jìn)行分析，確定病因、病位、性質(zhì)及正邪盛衰之間的聯(lián)系。“證”指證候，施護(hù)是根據(jù)所辨證出的證候確定護(hù)理方法及護(hù)理措施。辨證施護(hù)即認(rèn)識疾病和護(hù)理疾病的過程。董華平[30]將50 例術(shù)后化療病人分為兩組進(jìn)行對照試驗(yàn)，試驗(yàn)組通過交談法、心理護(hù)理、飲食護(hù)理等方面進(jìn)行辨證施護(hù)，對照組應(yīng)用衛(wèi)生宣教、衛(wèi)生清潔護(hù)理、檢測生命體征等常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目，試驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于對照組，提示辨證施護(hù)可以有效減輕胃腸道腫瘤術(shù)后化療病人的焦慮程度，減輕不良反應(yīng)痛苦。

3 小結(jié)

中醫(yī)護(hù)理方法對于改善化療所致惡心、嘔吐、骨髓抑制、焦慮、抑郁等癥狀有一定效果。從整體上看，中醫(yī)護(hù)理在化療相關(guān)癥狀護(hù)理中應(yīng)用并不廣泛，中醫(yī)護(hù)理方法相關(guān)研究較少，其原因可能為：①目前腫瘤內(nèi)科等相關(guān)科室開展相關(guān)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)較少；②臨床護(hù)理人員中醫(yī)基礎(chǔ)底蘊(yùn)不夠，層次參差不齊；③中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的有效性缺乏相關(guān)的量化指標(biāo)，機(jī)制研究有待深入挖掘。目前，已經(jīng)應(yīng)用于腫瘤化療病人的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)質(zhì)量有待提高，建議開展大樣本的臨床研究，以發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在改善腫瘤化療病人相關(guān)癥狀中的積極作用。