李 穎，湯先萍*，Bei Wu

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇221004；2.New York University,Rory Meyers College of Nursing）

腦卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是腦卒中常見的并發(fā)癥之一。根據(jù)2017年中國卒中學(xué)會卒中后認(rèn)知障礙管理專家委員會發(fā)布的《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》，PSCI 是指在腦卒中這一臨床事件后6 個月內(nèi)出現(xiàn)達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，強(qiáng)調(diào)了腦卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系以及兩者之間臨床管理的相關(guān)性，它包括了從PSCI 非癡呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）至腦卒中后癡呆（post-stroke dementia，PSD）的不同程度的認(rèn)知障礙[1]?？谇唤】凳侵笡]有口部和面部疼痛、口腔和咽喉癌癥、口腔感染和口瘡、牙周（牙齦）病、蛀牙和牙齒脫落及限制咬、咀嚼、微笑、說話和社會心理健康等個人能力的其他疾病與障礙的狀態(tài)[2]。近年來，多項研究發(fā)現(xiàn)腦卒中病人的口腔健康狀況極為不佳[3-5]，尤其是存留認(rèn)知功能障礙后遺癥者，并且認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重，口腔狀況越差[6]。口腔狀況不佳不僅增加卒中患病風(fēng)險[7]，進(jìn)一步加重認(rèn)知障礙的程度[8]，還會降低病人的生存質(zhì)量[9-10]，增加卒中后吸入性肺炎發(fā)病風(fēng)險[11]，良好的口腔衛(wèi)生可有效降低吸入性肺炎的發(fā)病率[12]。PSCI 病人因其疾病本身，加之該疾病高的致殘率[13]，許多病人無法自行進(jìn)行口腔護(hù)理，甚至難以配合其照顧者完成日?？谇磺鍧崳徊糠终J(rèn)知功能輕度受損有自主活動能力的病人不僅容易忽視自己的口腔衛(wèi)生，還不愿接受護(hù)理人員及照顧者的協(xié)助。因此，臨床護(hù)理人員為PSCI 病人提供規(guī)范的口腔護(hù)理及指導(dǎo)尤為重要。現(xiàn)對PSCI 病人口腔健康的現(xiàn)狀、口腔健康與PSCI 的關(guān)系以及PSCI 病人的院內(nèi)口腔護(hù)理干預(yù)等進(jìn)行綜述，以期為提高PSCI 病人口腔健康狀況提供參考和依據(jù)。

1 PSCI 發(fā)病現(xiàn)狀

隨著腦卒中后康復(fù)治療的日益深入，PSCI 也備受人們關(guān)注。Jacquin 等[14]對280 例腦卒中病人的一項隊列研究表明，3 個月內(nèi)PSCI 的發(fā)生率為47.3%，其中癡呆的發(fā)生率僅為7.7%。金鑫等[15]對200 例腦卒中病人的臨床研究表明，腦卒中后3 周和腦卒中后2 個月認(rèn)知障礙的發(fā)生率分別是31%、47%。Delavaran 等[16]在對腦卒中幸存者10 年的隨訪研究中，通過簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評估認(rèn)知功能顯示，PSCI 占46%，蒙特利爾認(rèn)知評估(Montreal cognitive assessment，MoCA)顯 示PSCI 占61%，并且與非卒中病人相比，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率更高。隨著卒中年輕化趨勢日益顯著，Pinter 等[17]對87 例青年腦卒中病人的隨訪表明，1/3 的病人在腦卒中后3 個月仍存在認(rèn)知缺陷。Baccaro 等[18]在巴西對103 例腦卒中病人的前瞻性隊列研究中，在卒中亞急性期，27.2% 的病人存在認(rèn)知損害。Qu 等[19]基于中國社區(qū)關(guān)于PSCI 發(fā)病率的一項橫斷面研究表明，來自鄉(xiāng)村和城市的599 例病人，PSCI 總體患病率為80.97%[95%CI（77.82%～84.11%)]，而PSCIND 和PSD 的 患病 率 分 別 為48.91%[95%CI（44.91%～52.92%）]和32.05%[95%CI（28.32%～35.79%)]。以上文獻(xiàn)顯示，PSCIND 的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于PSD，有相當(dāng)一部分腦卒中病人遺留輕微的認(rèn)知功能損害，由于PSCIND 發(fā)病隱匿，且嚴(yán)重程度遠(yuǎn)不及PSD，加之臨床醫(yī)務(wù)人員對腦卒中病人的認(rèn)知功能尚未進(jìn)行常規(guī)評估，因此，PSCIND 常常被醫(yī)務(wù)人員及家屬忽略，這也是導(dǎo)致目前的研究多注重PSD，忽視PSCIND 的原因。然而，PSCIND 的危害卻不容小覷，其可使認(rèn)知功能衰退速度加快[20]，罹患癡呆的風(fēng)險更高[21]。所以，加強(qiáng)對PSCIND 這一群體的研究，防止該人群認(rèn)知功能進(jìn)一步惡化，改善其健康狀況十分必要。

2 口腔健康與PSCI 的關(guān)系

2.1 腦卒中病人的口腔健康現(xiàn)狀 腦卒中病人的口腔情況整體欠佳，存在諸多問題。香港一項關(guān)于老年卒中病人出院后口腔健康狀況的縱向研究中，腦卒中病人出院時齲失補(bǔ)指數(shù)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是齲齒數(shù)更多，充填數(shù)更少。出院時，卒中組牙菌斑覆蓋率（82%）顯著高于對照組的51%(P＜0. 01)，且卒中組牙周狀況較差，有較多4～5 mm 的牙周袋，另外腦卒中病人出院時及6 個月后牙齦出血評分明顯高于對照組(P＜0.01)[22]。日本的一項臨床對照研究表明，腦卒中病人的剩余牙齒數(shù)量[50～59 歲為(18.4±9.4)個、60～69 歲為(24.5±5.4)個]明顯低于相應(yīng)年齡組健康人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，并且50～59歲年齡組腦卒中病人的剩余牙齒數(shù)目亦明顯少于牙科疾病普查報告的數(shù)目(P＜0.05)[23]。在瑞典的一項前瞻性隊列研究中，隨機(jī)選取1 676 名受試者進(jìn)行隨訪，從1985 年追蹤至2012 年，結(jié)果顯示，卒中組與非卒中組牙齦炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)，卒中組牙齦炎發(fā)病的優(yōu)勢比為2.20[95%CI（1.02～4.74)][24]。國內(nèi)學(xué)者袁冬等[25]對207 例老年腦卒中病人的調(diào)查分析顯示，有功能障礙和無功能障礙的腦卒中病人牙列缺損患病率分別為89.3% 和82.7%，對于腦卒中病人不論是否出現(xiàn)功能障礙，牙列缺損均較高。

2.2 口腔狀況與認(rèn)知功能的相關(guān)性 認(rèn)知障礙病人自理能力較差，口腔清潔不徹底，近年來越來越多的研究表明，口腔健康狀況與認(rèn)知功能存在相關(guān)性。Kang等[26]的隊列研究表明，基線時的認(rèn)知功能與牙齒脫落的風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，認(rèn)為不同認(rèn)知功能與牙齒脫落之間存在明顯的梯度關(guān)系，認(rèn)知功能與自我評價的口腔健康之間存在著相似的關(guān)聯(lián)程度和方向，所以，認(rèn)知功能可能改善口腔健康，并降低老年人牙齒脫落的風(fēng)險。這與我國老年人群一項長達(dá)13 年共8 153 名參與者的縱向研究和3 063 名基于社區(qū)居民的兩項研究結(jié)果[27-28]一致。日本的一項研究表明，重度牙周炎與認(rèn)知能力下降風(fēng)險增加顯著相關(guān)[RR=2.2，95%CI（1.1～4.5)][29]。Sung 等[30]的國家健康與營養(yǎng)檢查調(diào)查分析(NHANES)中，共納 入年齡20～59 歲的4 663 名曾接受過全口牙周檢查及認(rèn)知功能測試的受試者，其中牙周病分為輕度、中度和重度，結(jié)果顯示，牙周狀況與認(rèn)知功能損害有關(guān)。一項基于226 名老年社區(qū)居民的研究表明，認(rèn)知功能正常受試者老年口腔健康評價指數(shù)（Geriatric Oral Health Assessment Index,GOHAI）總分(55.1 分)高于認(rèn)知功能損害未達(dá)癡呆標(biāo)準(zhǔn)(52.3 分)和輕度癡呆(51.0 分)的受試者，說明認(rèn)知功能正常者口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量較好[31]?？梢娬J(rèn)知障礙越嚴(yán)重，預(yù)示著更差的口腔健康狀況。因此，基于以上研究結(jié)果，有關(guān)認(rèn)知功能與口腔健康相關(guān)性的研究多為癡呆導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害，較少能夠明確PSCI 人群的認(rèn)知功能與口腔健康的具體關(guān)系，尤其是PSCIND 病人的口腔衛(wèi)生狀況，之前的口腔相關(guān)結(jié)果在該人群中是否同樣適用，也有待進(jìn)一步研究。

2.3 口腔狀況不佳對腦卒中的影響 近年來的研究表明，口腔疾患增加卒中患病風(fēng)險，Dominy 等[32]證實引起牙齦炎的細(xì)菌可從口腔轉(zhuǎn)移到大腦，進(jìn)而導(dǎo)致記憶力喪失，最終引發(fā)癡呆。一項前瞻性觀察研究急性腦卒中病人兩周內(nèi)口腔菌群的變化發(fā)現(xiàn)，研究期間口腔狀況逐步惡化，其中以唾液鏈球菌最為常見，且30% 的病人至少有1 次感染[33]。Lee 等[7]在韓國全國進(jìn)行的隊列研究中發(fā)現(xiàn)，牙齒缺失可預(yù)測卒中風(fēng)險，每缺失1 顆牙，卒中風(fēng)險增加1.5%[HR=1.015，95%CI（1.012～1.018)]，尤其在年輕參與者和牙周炎病人中更為顯著。瑞典的一個歷時26 年的前瞻性隊列研究表明，牙齦炎與腦卒中具有相關(guān)性[24]。朱瑾華[34]關(guān)于牙齒缺失對急性缺血性腦卒中預(yù)后影響的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，牙齒缺失數(shù)與缺血性腦卒中的預(yù)后不良密切相關(guān)，且獨立于國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分。隨著口腔健康越來越被研究者重視，腦卒中病人的口腔衛(wèi)生狀況也逐漸引起他們的關(guān)注，以上研究表明，口腔疾患與腦卒中發(fā)病風(fēng)險存在相關(guān)性，具體的機(jī)制和因果關(guān)系需要更多的高質(zhì)量研究去驗證。

2.4 常用口腔健康評價指標(biāo) 牙菌斑指數(shù)是一個衡量口腔健康狀況及口腔情況短期變化的指標(biāo)，并且應(yīng)用廣泛。李剛等[35]對60 名志愿者刷牙前和刷牙后0 h、4 h、8 h、12 h 和24 h，以Rustogi 等[36]改良Navy 菌斑指數(shù)記錄牙的菌斑分布情況的研究表明，刷牙4 h，所有區(qū)的菌斑指數(shù)與刷牙后0 h 比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，刷牙后24 h 所有區(qū)的菌斑指數(shù)與刷牙前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。該指標(biāo)能準(zhǔn)確反映口腔衛(wèi)生狀況，可信度較高，且可重復(fù)性相當(dāng)高，因而，對于短期內(nèi)口腔狀況的變化，該指標(biāo)尤為適用，且操作簡便。

3 院內(nèi)腦卒中病人口腔護(hù)理現(xiàn)狀

3.1 醫(yī)務(wù)人員對腦卒中后病人的口腔健康認(rèn)識不足 一項有關(guān)醫(yī)護(hù)人員對PSCI 的橫斷面研究中，約75%的參與者認(rèn)為他們對PSCI 有所了解，仍有少數(shù)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為他們對卒中后認(rèn)知損害缺乏足夠的知識[37]，部分醫(yī)務(wù)人員對病人的認(rèn)知狀況缺乏評估，因而不能根據(jù)病人病情分級對其口腔狀況進(jìn)行具體指導(dǎo)。另一項關(guān)于卒中后口腔護(hù)理方法的橫斷面調(diào)查研究中，由780 名注冊護(hù)士參與，調(diào)查結(jié)果顯示，48.1%的護(hù)士表示他們建議病人每天刷牙兩次或更多，64.7%的護(hù)士報告他們每天督促病人進(jìn)行漱口，而只有38.8%的護(hù)士報告說他們每天提供口腔衛(wèi)生指導(dǎo)[38]。Malik 等[39]將計劃行為理論應(yīng)用于探討影響卒中后口腔健康因素的研究中，對馬來西亞13 個中心的806 名護(hù)士進(jìn)行了口腔護(hù)理意向和行為的大規(guī)模調(diào)查，2/3的護(hù)士為病人進(jìn)行了一些口腔護(hù)理，調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士的知識儲備、培訓(xùn)經(jīng)歷、獲取口腔衛(wèi)生指南和工具包以及工作病房類型被確定為與口腔護(hù)理的意圖和行為相關(guān)的關(guān)鍵因素。由上可知，在臨床護(hù)理操作中，由于病人口腔狀況并不危及其生命，因而口腔護(hù)理及口腔保健相關(guān)指導(dǎo)也常常被醫(yī)務(wù)人員忽略，腦卒中后病人也不例外。目前，臨床上的口腔護(hù)理多注重危重病人，可是，存在認(rèn)知障礙而未達(dá)癡呆標(biāo)準(zhǔn)的病人群體龐大，且該人群有一定的自主活動能力，對于他們的日?？谇磺鍧?，醫(yī)護(hù)人員需要多些關(guān)注并進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)。然而，醫(yī)護(hù)人員對口腔健康重要性的認(rèn)知程度和口腔護(hù)理保健的相關(guān)知識都存在一定的缺乏，因此，提高醫(yī)務(wù)人員對PSCI 病人的口腔護(hù)理質(zhì)量尤為重要。

3.2 腦卒中后口腔護(hù)理干預(yù) 腦卒中急性期口腔功能較易惡化。一項研究成立由口腔科和醫(yī)學(xué)專業(yè)人員組成的跨學(xué)科口腔保健小組，經(jīng)過該專業(yè)小組的口腔護(hù)理，比較入院及出院時急性腦卒中病人的口腔狀況，口腔健康評估表（oral health assessment tool，OHAT）結(jié)果顯示，出院時OHAT 評分顯著下降，提示口腔健康狀況改善[40]。在一項隨機(jī)臨床試驗中，對入院的腦卒中病人即刻進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理計劃，干預(yù)組口腔衛(wèi)生狀況（包括斑塊指數(shù)、結(jié)石指數(shù)、O'Leary 斑塊指數(shù)）均較對照組有明顯改善[41]。另一項研究對院內(nèi)100 例腦卒中康復(fù)病人每天進(jìn)行兩次刷牙和午飯后漱口，1周后再次測量口腔健康狀況，89 名參與者的OHAT 評分都有所提高[42]。馬來西亞一項多中心隨機(jī)臨床對照試驗結(jié)果顯示，腦卒中住院病人實驗組和對照組牙菌斑水平組內(nèi)變化明顯(P＜0.001)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，因而常規(guī)刷牙和強(qiáng)化的口腔健康促進(jìn)計劃均可在腦卒中康復(fù)過程中成功地減少牙菌斑，且效果相當(dāng)[43]。另外一項隨機(jī)臨床試驗表明，使用電動牙刷和1%氯己定干預(yù)卒中后病人口腔機(jī)會性病原體，可有效降低口腔機(jī)會性病原體的患病率[44]。王乾貝[45]進(jìn)行了有關(guān)腦卒中住院病人口腔護(hù)理的循證實踐研究，為提高腦卒中住院病人的口腔護(hù)理效果及形成標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程提供了一定的指導(dǎo)。由此可見，臨床上缺乏針對不同認(rèn)知人群口腔護(hù)理的具體方案及標(biāo)準(zhǔn)，因而PSCI 病人按照認(rèn)知能力不同怎樣進(jìn)行口腔護(hù)理和相關(guān)指導(dǎo)有待進(jìn)一步研究，當(dāng)前各大醫(yī)院腦卒中后口腔護(hù)理方法各異，亦缺乏具體的效果評價，護(hù)理人員及多學(xué)科專業(yè)人士共同合作積極為腦卒中住院病人制定切實可行的口腔護(hù)理計劃和措施，不失為改善病人口腔狀況的有效途徑，如若提高該類病人的口腔狀況，尚需進(jìn)行更多臨床實踐和研究。

4 小結(jié)

綜上所述，腦卒中病人的口腔衛(wèi)生問題較為常見，認(rèn)知功能障礙病人口腔健康狀況更為不佳，并且惡化的口腔問題對病人和疾病康復(fù)產(chǎn)生諸多不利影響。目前，國內(nèi)關(guān)于PSCI 病人口腔健康的相關(guān)性研究較為匱乏，更多的研究集中在重癥病人的口腔護(hù)理，而忽視了腦卒中后有自主行為能力、存在認(rèn)知障礙而非癡呆這部分龐大群體的口腔衛(wèi)生。關(guān)于該類人群的口腔現(xiàn)狀、口腔護(hù)理措施及相應(yīng)的口腔健指導(dǎo)多空泛且缺乏針對性，未能根據(jù)認(rèn)知功能的劃分提供相應(yīng)的分級口腔護(hù)理。其次，當(dāng)前臨床口腔護(hù)理措施方法各異，缺乏規(guī)范的評價標(biāo)準(zhǔn)，口腔清潔保健效果亦缺乏質(zhì)量評價。因此，如何改善PSCI 病人口腔健康狀況以及提供有效的護(hù)理干預(yù)措施和健康指導(dǎo)，是今后需要研究和解決的問題。希望未來更多的研究者能夠多關(guān)注PSCI 病人的口腔健康問題，尤其是PSCIND 群體，為此類問題的解決提供科學(xué)依據(jù)和參考。