陳 瀾，盧 蘇

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)，南京 210029； 2. 江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EPs)是一種子宮局部?jī)?nèi)膜過(guò)度生長(zhǎng)的常見(jiàn)宮腔病變，好發(fā)于育齡期婦女，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，其臨床癥狀多表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)間期出血、經(jīng)期延長(zhǎng)、不孕等[1-2]。中醫(yī)將子宮內(nèi)膜息肉歸于癥瘕、崩漏、不孕癥等范疇。西醫(yī)治療目前傾向于宮腔鏡手術(shù)及術(shù)后聯(lián)合雌孕激素類(lèi)藥物，但手術(shù)治療術(shù)后易復(fù)發(fā)，術(shù)后用藥也存在禁忌癥、副作用多等諸多問(wèn)題。盧蘇教授是江蘇省中醫(yī)院名中醫(yī)，從事婦科醫(yī)教研工作近40載，深受?chē)?guó)醫(yī)大師夏桂成理論思想的熏陶，對(duì)各類(lèi)婦科疾病治療經(jīng)驗(yàn)頗豐。中醫(yī)對(duì)于EPs的現(xiàn)有研究多將其病機(jī)歸于血瘀、痰濕、氣滯等[3]，盧蘇探其根源認(rèn)為腎虛血瘀為本病病因病機(jī)之根本，從腎論治本病收獲良效，現(xiàn)將盧蘇辨治子宮內(nèi)膜息肉的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛為本

盧蘇認(rèn)為腎虛為本病發(fā)生的根本病機(jī)?！端貑?wèn)·上古天真論篇》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”在女子的生命進(jìn)程中，腎主宰著生殖功能，調(diào)控胞宮的開(kāi)合藏瀉，并隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸虛衰。女子一生之中，經(jīng)帶胎產(chǎn)、房勞過(guò)度、七情內(nèi)傷均耗傷氣血、腎精，腎虛逐漸成為導(dǎo)致EPs發(fā)生的根本原因。腎虛可擾亂氣血運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血形成。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》有言：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！蹦I氣虛則無(wú)力推動(dòng)血行而致血瘀；腎陰偏虛，虛火灼液熬津，虛熱致瘀；腎陽(yáng)虛寒凝致瘀積不散。而正氣虛衰，又易使瘀血、痰濕等有形之邪不利排出而停聚胞宮。在現(xiàn)代研究中，高齡與絕經(jīng)皆為EPs的高危因素[2]，此亦為腎虛導(dǎo)致EPs發(fā)生的佐證。

根據(jù)夏桂成的補(bǔ)腎調(diào)周理論，腎之陰陽(yáng)隨月經(jīng)周期而消長(zhǎng)，具有調(diào)控月經(jīng)的功能[4]。腎虛則導(dǎo)致腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化調(diào)節(jié)失衡，經(jīng)期應(yīng)泄之瘀血不泄，瘀積胞宮不散，將出現(xiàn)各種經(jīng)行紊亂的癥狀。經(jīng)前期是陽(yáng)長(zhǎng)陰消的過(guò)程，陽(yáng)長(zhǎng)的目的一為使子宮內(nèi)膜易于受孕或排經(jīng)，二為排除由經(jīng)后期陰長(zhǎng)帶來(lái)的陰濁[4]。陽(yáng)長(zhǎng)至重陽(yáng)狀態(tài)進(jìn)入月經(jīng)期重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，子宮內(nèi)膜脫落而經(jīng)血來(lái)潮。臨床上B超監(jiān)測(cè)到子宮內(nèi)膜息肉多隨月經(jīng)來(lái)潮而脫落，若經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)不及則不利于使瘀、濁、水、濕等隨經(jīng)血排泄，因此盧蘇在治療時(shí)尤其注重經(jīng)前期及行經(jīng)期。

1.2 血瘀為標(biāo)

臨床觀(guān)察到EPs患者多有經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量多、淋漓不凈等癥狀?！镀諠?jì)方·婦人諸疾門(mén)》有云：“崩而淋漓不斷，血瘀于內(nèi)也?！弊訉m內(nèi)膜息肉為有形之物，局限固定，是為“癥”也。先天不足或后天傷腎致腎虛血瘀；女性情緒多變，素有肝氣郁結(jié)致氣滯血瘀；或曾有墮胎小產(chǎn)，又受金刃創(chuàng)傷，致瘀血內(nèi)停，瘀血留滯日久成癥，瘀阻脈絡(luò)不通易傷血絡(luò)，致血液妄行而出現(xiàn)各種月經(jīng)不調(diào)的表現(xiàn)。胞宮瘀血內(nèi)阻也易導(dǎo)致不孕，而瘀血又可致氣血津液運(yùn)行不暢，無(wú)以滋養(yǎng)先天腎精且加重腎虛。

2 治法淺析

盧蘇認(rèn)為EPs的治療首先應(yīng)杜絕瘀血的產(chǎn)生，因此將補(bǔ)腎調(diào)周法與活血化瘀法相結(jié)合，在調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律的同時(shí)緩消癥積；其次在于促進(jìn)瘀血的排泄，在經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽(yáng)，并利用經(jīng)期因勢(shì)利導(dǎo)，行藥物性刮宮。

2.1 順應(yīng)經(jīng)期，藥物刮宮

中醫(yī)治療癥瘕的原則在于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所謂“衰其大半而止，不可猛攻峻伐，以免損傷元?dú)狻！币虼?，盧蘇治療時(shí)常用石見(jiàn)穿、生山楂、花蕊石、蒲黃、五靈脂、景天三七、雞內(nèi)金等相對(duì)緩和的活血化瘀藥行藥物性刮宮。瘀血嚴(yán)重時(shí)也需三棱、莪術(shù)、鬼箭羽、土鱉蟲(chóng)類(lèi)破血消癥藥直搗病所，把握患者行經(jīng)期的時(shí)機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)，以免活血日久耗傷元?dú)狻；钛獣r(shí)聯(lián)合大小薊、地榆等止血藥，以避免出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多，氣隨血耗。盧蘇臨床常用加味失笑散，《醫(yī)宗金鑒》言失笑散原方“可直抉厥陰之滯，而有推陳致新之功，甘不傷脾，辛能散瘀?！本帪槠腰S、五靈脂可化瘀止血，合生山楂、花蕊石、石見(jiàn)穿、景天三七等共奏活血化瘀之功，加入歸芍、茜草、益母草、大小薊調(diào)經(jīng)止血，炒川斷通中寓補(bǔ)用為使藥。對(duì)于息肉數(shù)量少、較小并伴有異常子宮出血的EPs患者，順應(yīng)經(jīng)期給予活血化瘀藥，可增加息肉隨內(nèi)膜剝脫的幾率，并改善患者的癥狀。而對(duì)于息肉數(shù)量多、體積較大、出血嚴(yán)重伴有貧血、子宮內(nèi)膜增生并有明顯惡變傾向的患者，仍然建議宮腔鏡治療為主，同時(shí)可給予中藥輔助治療。

2.2 補(bǔ)腎調(diào)周，重在經(jīng)前

對(duì)于平素常有腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠多夢(mèng)、夜尿頻多等腎虛癥狀的EPs患者，非經(jīng)期治療以順應(yīng)月經(jīng)周期節(jié)律，補(bǔ)腎調(diào)周為主，重在補(bǔ)腎兼顧活血調(diào)經(jīng)，對(duì)于不孕患者亦可調(diào)周助孕。經(jīng)前期是陽(yáng)長(zhǎng)陰消的過(guò)程，只有在經(jīng)前期提高“陽(yáng)長(zhǎng)”水平，才能使瘀血隨經(jīng)血順利排泄，因此盧蘇重視經(jīng)前期的治療。此期治在補(bǔ)腎助陽(yáng)，給予淫羊藿、紫石英、菟絲子、川斷、杜仲等溫藥扶助陽(yáng)長(zhǎng)；當(dāng)歸、丹參、白芍、山藥以滋養(yǎng)陰血、活血；蒼白術(shù)祛除陰長(zhǎng)至重所致水濕。備孕者若該周期有懷孕可能，可加用苧麻根、炒黃芩等安胎藥物。對(duì)于B超提示子宮內(nèi)膜息肉數(shù)量多、子宮內(nèi)膜增厚者，可結(jié)合孕激素后半周期療法。月經(jīng)來(lái)潮則以加味失笑散化瘀止血。

經(jīng)后期陰血虧空，陰長(zhǎng)陽(yáng)消，盧蘇以歸芍地黃湯加六味地黃丸為基礎(chǔ)方加減以滋陰養(yǎng)血，為經(jīng)間期陰陽(yáng)順利轉(zhuǎn)化做好準(zhǔn)備。經(jīng)后期治療以“靜”為主，動(dòng)靜結(jié)合。靜即滋陰養(yǎng)血，藥用熟地、當(dāng)歸、赤白芍、山茱萸、懷山藥；靜又指心神寧?kù)o，所謂“靜能生水”[5]也，合歡皮、茯神、夜交藤能寧心安神；動(dòng)即活血化瘀，EPs患者多有經(jīng)血淋漓不凈的癥狀，結(jié)合蒲黃、五靈脂、懷牛膝、川斷等化瘀止血；滋陰藥物多滋膩礙胃，加入煨木香、山楂、陳皮、焦楂曲、谷麥芽等1～2味助脾胃運(yùn)化。

經(jīng)間期是重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的重要時(shí)期，是陽(yáng)長(zhǎng)初始階段。此期治在補(bǔ)腎活血，以助重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，促發(fā)排卵，為經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)打好基礎(chǔ)。擬補(bǔ)腎促排卵湯，藥用熟地、山茱萸、山藥合歸、芍鞏固陰血；紫石英、菟絲子、川斷等陽(yáng)藥的應(yīng)用，一為助陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化運(yùn)動(dòng)，二為陰中求陽(yáng)，扶助陽(yáng)長(zhǎng)；佐入丹參、紅花、生山楂活血化瘀。

2.3 術(shù)后重補(bǔ)，益腎健脾

目前西醫(yī)手術(shù)治療以宮腔鏡手術(shù)為主，局部切除子宮內(nèi)膜息肉可在短期內(nèi)明顯改善子宮異常出血癥狀，并對(duì)提高術(shù)后妊娠率大有裨益[2]。盧蘇認(rèn)為手術(shù)治療重在祛除局部癥積，而未涉及“治本”，無(wú)法改善息肉形成的內(nèi)環(huán)境，因而術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率高。局部癥積既除，術(shù)后調(diào)理應(yīng)以補(bǔ)為主，活血化瘀為輔?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)·婦人門(mén)》云：“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而豁其痰……寧扶脾胃正氣，待其自化?！笨梢?jiàn)脾胃在癥瘕治療中的重要性。況金刃創(chuàng)傷極易損傷氣血，因此術(shù)后用藥以補(bǔ)腎健脾為主，盧蘇在補(bǔ)腎調(diào)周的同時(shí)常加入黃芪、黨參、山藥、白術(shù)、蓮子肉等健脾氣；雞內(nèi)金、煨木香、砂仁、六神曲、焦山楂、炒谷麥芽等助脾胃運(yùn)化。臨床觀(guān)察到肥胖之人易患此癥，對(duì)于EPs辨證屬腎虛血瘀的超重病人，除補(bǔ)氣健脾藥外可加用蒼術(shù)、枳殼、澤蘭、茯苓、薏苡仁、蠶沙、車(chē)前子等滲利水濕之藥。盧蘇常囑患者飯后30 min溫服湯藥，遵“服養(yǎng)生之藥，以食后服之”之意，脾腎同調(diào)往往能收到事半功倍的療效。

3 典型病案

患者朱某，女，37歲，2017年12月7日初診：主訴子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后7月余，月經(jīng)量多3個(gè)月?；颊?017年4月21日因AUB-P(abnormal uterine bleeding-polyp,子宮內(nèi)膜息肉所致異常子宮出血)行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，術(shù)后未經(jīng)后續(xù)治療。近3個(gè)月出現(xiàn)月經(jīng)量多，血塊多，色偏暗，經(jīng)行腹痛，伴腰膝酸軟，經(jīng)前乳脹。月經(jīng)周期6 d/28 d，末次月經(jīng)11月29日。平素常感腰酸乏力，偶有小腹墜脹感，夜寐欠安，納食可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅邊紫，苔薄白，脈澀。2017年12月7日查宮腔三維彩超示宮腔內(nèi)稍高回聲區(qū)(1.1 cm×0.8 cm)，有息肉可能，子宮內(nèi)膜厚1.4 cm，建議患者行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后于宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)。但患者拒絕手術(shù)，希望中藥治療。辨病為癥瘕、月經(jīng)過(guò)多，證屬腎虛血瘀?；颊咛幱诮?jīng)后期給予歸芍地黃湯合六味地黃丸加減：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，生地10 g，懷山藥10 g，山茱萸10 g，牛膝10 g，茯神10 g，合歡皮10 g，川斷10 g，蒲黃10 g，五靈脂10 g，蒼術(shù)10 g，陳皮6 g，5劑水煎服。備經(jīng)間期補(bǔ)腎促排卵湯加減：當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，白芍10 g，熟地10 g，山萸肉10 g，山藥10 g，紫石英10 g，菟絲子10 g，川斷10 g，紅花10 g，五靈脂10 g，石見(jiàn)穿10 g，7劑水煎服，囑早晚飯后30 min溫服湯藥。

12月19日二診：患者服前方后無(wú)特殊不適，服補(bǔ)腎促排卵湯期間曾見(jiàn)拉絲白帶，夜寐安，納食可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅邊紫，苔薄白，脈弦澀。給予補(bǔ)腎助陽(yáng)方：淫羊藿15 g，紫石英10 g，川斷15 g，杜仲15 g，菟絲子15 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，山藥10 g，丹參10 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，廣郁金10 g，制香附10 g，共10劑。另給予地屈孕酮10 mg口服，每日2次，與中藥同服10 d。備經(jīng)期方加味失笑散加減：當(dāng)歸10 g，赤白芍各10 g，五靈脂10 g，炒蒲黃10 g，茜草10 g，大薊10 g，小薊10 g，益母草10 g，川斷10 g，石見(jiàn)穿10 g，生山楂10 g，花蕊石10 g，共7劑水煎服。

2018年1月8日三診：末次月經(jīng)2017年12月30日，6 d凈，經(jīng)血量多色紅，血塊多，經(jīng)行小腹墜脹感，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅略紫，苔薄白，脈弦澀。復(fù)查宮腔三維彩超內(nèi)膜未見(jiàn)明顯異常，子宮內(nèi)膜厚0.8 cm?；颊咭罄^續(xù)中藥調(diào)理，給予補(bǔ)腎調(diào)周聯(lián)合經(jīng)期中藥活血化瘀3個(gè)月，并完善腫瘤指標(biāo)等檢查?；颊叻弥兴幤陂g未再現(xiàn)月經(jīng)量多，經(jīng)前乳脹、經(jīng)行腹痛感均減輕，平素腰酸乏力、小腹墜脹感均有緩解。隨訪(fǎng)半年經(jīng)行期量色質(zhì)正常，復(fù)查B超未再見(jiàn)子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案患者為中青年女性，“五七”腎氣初衰曾有墮胎，又受金刃創(chuàng)傷，況女子素有肝郁、日久腎虛血瘀發(fā)為癥瘕。瘀阻脈絡(luò)，血液妄行，見(jiàn)月經(jīng)量多。腰酸乏力、小腹墜脹、寐差、經(jīng)行腹痛、經(jīng)前乳脹、舌質(zhì)暗紅邊紫、脈澀等均為腎虛血瘀之佐證?；颊?017年4月行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后未經(jīng)后續(xù)治療，病機(jī)未除，5個(gè)月后再次出現(xiàn)月經(jīng)量多。初診B超示子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，并伴有子宮內(nèi)膜增生?；颊邿o(wú)生育要求，建議患者行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后于宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，可同時(shí)控制息肉增長(zhǎng)，抑制子宮內(nèi)膜增生。患者要求中藥治療，經(jīng)后期給予歸芍地黃湯加減滋陰養(yǎng)血，當(dāng)歸、白芍、生地、懷山藥、山茱萸、牛膝滋陰養(yǎng)血；茯神、合歡皮寧心安神；川斷、蒲黃、五靈脂活血化瘀；蒼術(shù)合茯神祛除陰長(zhǎng)帶來(lái)的水濕，陳皮助脾胃運(yùn)化。經(jīng)間期給予補(bǔ)腎促排卵湯加減，當(dāng)歸、赤芍、白芍、熟地、山萸肉、山藥滋陰養(yǎng)血；紫石英、菟絲子、川斷于陰中求陽(yáng)，扶助陽(yáng)長(zhǎng)；紅花、五靈脂、石見(jiàn)穿活血化瘀。二診經(jīng)前期給予補(bǔ)腎助陽(yáng)方加減使陽(yáng)長(zhǎng)順利，瘀血得化，淫羊藿、紫石英、川斷、杜仲、菟絲子扶助陽(yáng)長(zhǎng)；當(dāng)歸、白芍、丹參養(yǎng)血；山藥、蒼術(shù)、白術(shù)健脾利濕；患者經(jīng)前乳脹加廣郁金、制香附行氣解郁。行經(jīng)期給予加味失笑散加減，五靈脂、炒蒲黃、石見(jiàn)穿、生山楂、花蕊石活血化瘀；當(dāng)歸、赤白芍、益母草、茜草、大小薊可養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止血；川斷通中寓補(bǔ)。三診查B超未見(jiàn)異常，排除惡性病變后，給予補(bǔ)腎調(diào)周、活血化瘀之法，注意顧護(hù)脾胃，并囑飯后30 min溫服湯藥，使不傷脾胃，如此3個(gè)月收獲良效。

4 結(jié)語(yǔ)

子宮內(nèi)膜息肉之病機(jī)屬虛實(shí)夾雜，盧蘇認(rèn)為腎虛為本，血瘀為標(biāo)，治療重在補(bǔ)腎調(diào)周固本，活血化瘀，緩消癥塊，從根源上杜絕瘀血的產(chǎn)生。經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽(yáng)，經(jīng)期因勢(shì)利導(dǎo)促進(jìn)瘀血的排泄。對(duì)于宮腔鏡術(shù)后的患者以治本為要，強(qiáng)調(diào)脾腎同補(bǔ)。目前EPs的治療以手術(shù)為主，藥物治療仍有待研究。一味治“標(biāo)”而忽略其“本”，有本末倒置之嫌。中醫(yī)藥治療本病在補(bǔ)腎固本、術(shù)后防復(fù)方面有巨大潛力，在用藥安全性上占有明顯優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步總結(jié)研究。