李 慧 付書璠 孫宇潔 郭錦晨 李家劼 黃 輝

安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，安徽 合肥 230038

五郁之說乃《黃帝內經》五運六氣理論的重要構成內容，除包含天地五運之郁之外，亦包含人身五臟之郁?！端貑枴凡粌H具體闡釋了“木郁之發(fā)”時的氣象變化，也詳細描述了肝臟之郁病的臨床表現?！澳居暨_之”正是針對“木郁”提出的治則治法，經過后世的發(fā)展與創(chuàng)新，其內涵以及臨床運用亦不斷完善。筆者就“木郁達之”進行探微。

1 “木郁達之”內涵及沿革

“木郁達之”首見于《素問·六元正紀大論》,“木郁達之……以其畏也，所謂瀉之”[1]，即五行對應五臟，因其氣失和，當順其性而利導之。陳無擇提出了因情志內傷致五臟生郁，其在《三因極一病證方論》中云：“歲金太過，燥氣流行，肝木受邪”，是針對歲運治療五郁，此仍為運氣學說范疇。及至朱丹溪創(chuàng)立“六郁”學說，其認為“一有怫郁……多生于郁”，此時其“六郁”已有了不同于《黃帝內經》之“五郁”的含義，兩者在核心思想的涵義上及臨床診治的應用范疇上存在根本差異[2]?！澳居簟睘槲逵糁葘?，而“達之”正是針對木郁之證提出的臨床診療法則，即通過升發(fā)調達、疏利肝膽之氣以順應木性，調達氣機。經后世醫(yī)家結合診療實踐而不斷補充發(fā)揮并完善，其內涵亦不斷豐富創(chuàng)新。

1.1 木郁 “木郁達之”中“木郁”所指主要為肝臟，但其不僅為肝之一臟，凡能影響肝之生理功能和受其影響傳變而導致的臟腑病變均可引起木郁[3]。五行之中，木有陰陽之分，且兩者相為表里，即肝膽同具疏泄之職，可相間為病，然臨床以肝郁合乎實際。孫一奎倡五臟“本氣自郁”論，并且首創(chuàng)“肝郁”之名，其在《醫(yī)旨緒余》中指出“木郁者……當條而達之，以暢其挺然不屈之?！?。而五行之風木、人體氣機升降出入以及肝之生理、病理特點皆與“木郁”相關。今世對“木郁”內在的理解已漸為豐富，包含五臟六腑、內因外因、氣血以及七情等多個方面。吳昆注解《素問》:“郁，怫也，怫其常性?！焙螇衄帯夺t(yī)碥》曰：“郁者，滯而不通也……病斯作矣[4]。”其認為百病皆生于郁，若人體氣機逆亂，導致構成人體的諸多物質如陰、陽、精、氣、血、津、液等結聚不得發(fā)越，則為“郁”?！坝簟狈从车氖情]阻、壅滯、不通、停滯等狀態(tài)，責之于人體應五臟，則為閉塞不暢之病理現象[5]。

1.2 達之 “達”為木郁證的重要治法治則，歷代醫(yī)家也在臨床醫(yī)療實踐中不斷總結，對其的理解逐漸深入完善?！端貑枴げC氣宜保命集》曰：“木郁達之。所謂達者，令其條達也[2]?！蓖醣讓δ居糁\療原則進行注解，具有開創(chuàng)意義，其將“達”之一字理解為使用宣吐之法以令其通暢條達。后金元四大家及至明清之前的醫(yī)家亦在王冰的基礎上有所發(fā)展與深入，然多不離“宣吐”之則，即以“吐”訓“達”?！饵S帝內經》之后的醫(yī)籍中鮮少提及“疏肝”一詞，明確指出以疏泄為肝的生理功能應在明清時期[1]。木曰曲直，性喜條達。“木郁”并不僅指肝氣郁積，亦包含肝之氣、血、陰、陽等運行不舒，故亦有血郁、肝火內郁等證。木郁當以氣郁為先，若肝臟氣機郁滯，則木性無以條達而沉降，病癥由生。氣郁可導致血運不暢，可逐漸發(fā)展為血郁之證；氣機不舒，郁久則可化熱，最終發(fā)展為肝火內郁之證。張景岳曰：“但使氣得通行，皆為之達”，然“達之”為法，不應局限于宣吐、升發(fā)、疏泄等某一種治療方法，它是一條總的診治原則，當先辨明病因而后采取與之相應的治則治法，以使“郁”得解。

1.3 臨證方藥之沿革 《素問·六元正紀大論》云：“郁之甚者……以其畏也，所謂瀉之。[2]”上述五郁之治，必調其氣，吳昆注曰：“折之，即所謂瀉之，各治之以其所畏?！蹦疚匪?，即以酸瀉之?！夺t(yī)學衷中參西錄》云：“……當以散為補，散者即升發(fā)條達之也。”即肝之為治，以散為補，佐以酸味補之瀉之，佐以辛味散之，佐以甘味益之緩之，則氣調郁解。“木郁”當用“達之”以解，其初始的臨證方藥以宣吐之法為達，可宗《傷寒論》之瓜蒂散一方，該方以瓜蒂、淡豆豉之苦發(fā)越，以酸之赤小豆涌吐，以去上焦有形之邪，則身心舒暢，以使“木郁”得解，丹溪謂其宣吐之中寓涵發(fā)散升發(fā)之義。陳無擇于《三因極一病證方論》中總結整理了《黃帝內經》中五運異常的各種病候，并補之治療方劑，如用牛膝木瓜湯治療因歲金太過致肝木受邪而引起的目赤癢，耳不可聞，體重煩冤，胸痛引背，胸脅滿悶而引小腹等癥狀。此后，中醫(yī)始有對運氣木郁之治的方藥。后世醫(yī)者多遵循“達之”治法，以疏理條達氣機為則，仲景宗其旨，創(chuàng)開郁理氣，通暢氣機之小柴胡湯。朱丹溪臨床上診治郁證首重疏理氣機，其創(chuàng)制的主方越鞠丸發(fā)展為后世治“郁”之祖方，具有深遠意義。趙獻可將逍遙散一方作為治療郁證之首選方劑。綜上可知，臨床上醫(yī)治“木郁”之病癥，其方劑之中必有通暢氣運之方藥，可見舒暢氣機對于木郁論治的決定意義性。

2 基于“木郁達之”的治法

肝郁乃肝氣郁結之簡稱，然不可囿于此一證之名，其是在諸如外感邪氣、情志內傷、臟器自損、痰濕、瘀血等病因的作用下致肝之疏泄功能失常，使氣、血、陰、陽等滯澀不暢的病變總稱。若久郁不解，其可致傷陰耗血，演變?yōu)楦侮?、肝風、肝火等，并且累及他臟。由此可見，“木郁”之病因甚多，其癥候及治法治則亦豐富多樣，即“達之”無定方，臨床常需隨證治之，即如朱應皆云：“肝病……而致中和，即為達道?！?/p>

2.1 肝郁氣滯以疏肝行血 肝主疏泄，又藏血，血舍魂，其主要通過疏泄之職對氣機的舒暢條達作用以調整人的精神及情志活動?！镀咚蓭r集》曰：“郁怒傷肝，肝木之氣不能調達則氣郁。”《素問·生氣通天論》云：“大怒則形氣絕……使人薄厥[2]?！鼻橹静粫呈怪苌須鈾C滯澀不運，導致肝之疏泄功能失常而生肝郁?！读葆t(yī)話》曰：“七惰之病，必由肝起?！比舾闻K疏泄功能不及或太過，則容易導致人體情志活動甚至精神失常。由此可見，肝主疏泄功能失職與精神及情志異?？上酁橐蚬?，常表現為“因郁致病”或“因病致郁”。肝郁之證多以氣郁、血郁為其病理基礎，證見氣滯血瘀的脹或痛，并貫穿病程始末，臨床診療中常出現胸脅或少腹脹滿疼痛，胸悶，噯氣頻發(fā)，心煩易怒等情志疾病，在婦女則體現為月經不調、乳房脹痛等癥狀。此特點決定了理氣以行血為解郁之重要治則，當疏利肝氣，調理肝血，方用柴胡疏肝散、逍遙散之類加減治療。

2.2 郁久化火以清肝瀉火 朱丹溪云：“氣有余便是火?！备螝庥舴e日久可化火，氣火上逆，可致肝膽實火上炎證，肝火內郁證等?！额愖C治裁》云：“木郁則化火，為吞酸脅痛……皆肝火沖激也?！被鹦匝咨隙ジZ頭目，故見頭痛眩暈、耳鳴、面紅、目赤；若病在肝經則脅肋灼痛；口苦咽干為膽氣上溢之象；沖逆無制可致發(fā)怒或狂越，或者迫血妄行；津液灼傷，則便秘尿赤[6]。肝體陰而用陽，性喜調達而惡抑郁，若火邪內郁，則肝膽之氣無以抒發(fā)；肝主藏血，若其被實火之邪所傷，陰血亦隨之耗傷，治療時清瀉肝膽火之余亦需養(yǎng)血滋陰，使邪去而不傷及陰血，既可防其抑制肝膽之氣，又可防止其生發(fā)之機中折。方用龍膽瀉肝湯、瀉青丸之類加減治療。

2.3 木乘脾土以抑木扶土 《素問·玉機真臟論》指出肝病可“傳之于脾”，肝木克土，抑木和中以達之；若郁怒傷肝，肝氣橫逆，則肝用太過，而“制己所勝”，根據五行相生相克之理，將其稱之為“木克土”或“木乘土”，亦即“亢則害”之謂[7]，癥見脅脹或痛，噯氣頻作，腹部脹痛，腸鳴腹瀉，大便溏泄，多發(fā)矢氣，性情暴躁易怒，飲食不佳等。脾之先病是肝郁的常見原因，肝郁既成又易損傷脾氣。仲景指出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，”若脾未虛可防其虛，若脾已虛可使其實，可見實脾亦有預防和治療兩種重要作用。肝郁及脾，脾氣已虛，以“木郁達之”治療肝脾、肝胃不和者，臨床極為常見，方用痛瀉要方、逍遙散之類加減治療。

2.4 濕熱蘊結以疏利肝膽 肝膽互為表里，同具疏泄之職，肝病常牽連及膽，若感受濕熱邪毒，則肝膽氣血郁滯，導致膽汁分泌、排泄不利。內濕與痰均為機體津液代謝障礙的病理產物，若情志內傷，肝膽之氣郁結，不能行氣以布水，致郁熱與積水相蒸，由此濕濁內生，郁久化熱，最終濕熱蘊結肝膽致病；若外來濕熱之邪侵入機體，或嗜酒及甘脂而化生濕熱致病[8]。痰濕兩者均為陰邪，其性皆重濁粘滯，易致氣機不運，癥見脅痛，口苦，甚則目膚俱黃，小便黃赤，大便秘結等，當清瀉肝膽實火，清利肝經濕熱，方用龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯等加減治療。

2.5 內風實證以平肝息風 《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”，肝為風木之臟，若其疏泄功能失常，則易傷陰耗血，使氣無所制，故亢而生風。內風之產生主要與肝有關，其證亦有虛實之分。內風之實證，或因肝經熱盛，熱極生風；或因肝陽上亢，風陽上擾；或因肝腎陰虛，肝風內動所致。《類證治裁》云：“風依于木，木郁則化風……為類中，皆肝風震動也?！憋L邪煽動，火氣浮亢故頭痛眩暈欲仆；風動則肢麻振顫，手足蠕動，語言不利；風動于上，陰虧于下，故步履不正，行走飄??；甚或風陽挾痰上蒙清竅則卒然昏仆；風痰阻塞經隧則半身癱瘓[3]。治當平肝息風為法，方用羚角鉤藤湯、鎮(zhèn)肝息風湯、天麻鉤藤飲等加減。

3 基于木郁達之治療郁證

《黃帝內經》并無郁證病名，卻有關于五郁之論述，即“郁之甚者……木郁達之，……所謂瀉之”，并有較多關于情志致郁的論述。明代《醫(yī)學正傳》首先采用“郁證”作為病名。郁證是由于情志不得舒解、氣機郁滯不得運所致，以情志不順等為主要臨床表現的一類病證[9]。明之后漸將以情志為因之郁作為郁證的首要內容，故其有廣義狹義之分。廣義范圍之郁，包含因感受外來之邪及情志內傷等所致之郁；狹義范圍之郁，僅指因情志不舒所導致的郁證。

情志所傷為郁證之常見病因，故其發(fā)病當與肝臟聯系密切。七情過極，持續(xù)過久，超越機體所能適應的調整范圍，則致情志失常，尤以悲憂憤怒最易致病。郁證之因始于肝失調暢疏達，故以氣郁不運為先。理氣并使情志舒達調暢為郁病之基本治則，即木郁達之。與“木郁”有關的證型主要有氣郁化火證和肝氣郁結證。若肝郁氣滯不運，脾胃失和，則癥見精神抑郁，情志不佳，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，大便不調等，當用柴胡疏肝散加減以疏肝理氣，活血止痛。以行氣之品柴胡、香附、枳殼、陳皮理氣以疏解肝郁；以郁金、青皮、紫蘇梗、合歡皮理氣解郁；以川芎理氣活血；以芍藥、甘草柔肝緩急。若肝郁化火，橫逆犯胃，則癥見性情急躁易怒，胸脅脹痛滿悶，口苦而干，或頭項僵痛，耳目異常，或感嘈雜吞酸，大便秘結不通等，當用丹梔逍遙散加減以疏肝郁，瀉肝火。以柴胡、薄荷、郁金、制香附疏肝解郁；以當歸、白芍養(yǎng)血柔肝；以白術、茯苓健脾祛濕；以牡丹皮、梔子清瀉肝經火熱。

4 小結

“木郁”主要指肝郁，固以疏氣為大法，但臨床運用時又當權宜而應變。臨床中疾病的發(fā)生千變萬化，郁證可由單一因素引起，亦可多種因素相兼為病，故木郁之治，應機圓法活，隨機而動，“木郁”不能囿于肝郁一證，“達之”亦不僅指以宣吐解郁，當順應肝性，辨證施治，使正氣無以耗傷?？傊?，“木郁達之”含義深，應用廣，不可狹隘論之。