孔維煒，趙妮妮，汪欣文

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2山西省中醫(yī)院 山西 太原 030012)

大腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，死亡率居全球第三[1]，且發(fā)病率逐年上升[2]。目前早期大腸癌首選手術(shù)治療，40%～50%的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[3]；中晚期大腸癌常采用化療、放療、靶向等治療方法。中醫(yī)藥治療可有效緩解化療產(chǎn)生的毒副作用，改善臨床癥狀，提高機(jī)體免疫力，提高患者生活質(zhì)量，延長無疾病進(jìn)展時(shí)間，延長生存時(shí)間等。

王晞星，主任醫(yī)師，教授，第4批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，從事中醫(yī)藥治療腫瘤工作30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，治療大腸癌有獨(dú)特的診治思想，以和法論治大腸癌取得了很好的療效，使許多患者可以長期帶瘤生存。王教授治療大腸癌祛邪兼顧扶正，重視健脾護(hù)胃，將辨病與辨證相結(jié)合，用藥平和，合理應(yīng)用抗癌中藥，充分體現(xiàn)了“和”的思想。筆者通過臨床跟師，現(xiàn)將心得總結(jié)如下。

1 大腸癌病因病機(jī)

大腸癌屬中醫(yī)“腸覃”“積聚”“鎖肛痔”等范疇。《靈樞·水脹》曰:“腸覃何如?寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生?！蓖踅淌谡J(rèn)為大腸癌的發(fā)生由多種因素引起，一是脾胃虛弱，正氣不足，易感外邪；二是喜食肥甘厚味，辛辣刺激之物，致使脾失運(yùn)化；三是腸疾日久；四是情志不暢，思則氣結(jié)，怒則氣上，氣機(jī)升降失調(diào)。多種復(fù)雜病因共同作用導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，水谷精微生成不足及濕邪積聚，日久則正氣虛弱及濕熱內(nèi)結(jié)，痰瘀互結(jié)，最后形成腫塊。腸道與脾胃同屬消化系統(tǒng)，關(guān)系密切，故大腸癌病機(jī)為脾胃虛弱、氣滯、痰瘀互結(jié)。治療以疏肝健脾、解毒散結(jié)通絡(luò)為主。王教授認(rèn)為大腸癌的病因、病機(jī)、辨證極其復(fù)雜，存在多種矛盾，如表里陰陽、寒熱虛實(shí)夾雜、正邪混雜、多臟腑同病、臟腑氣血陰陽失和等，非單一因素所致，故單一療法治療大腸癌效果欠佳。王教授鑒于大腸癌證候兼夾、病機(jī)復(fù)雜等失和表現(xiàn)，提出采用和法，寒熱并用、燥濕并用、升降斂散并用、扶正攻邪并用，以調(diào)和氣血、臟腑、陰陽，最終達(dá)到陰平陽秘。

2 “和法”的溯源

《周易》曰:“保合大和，乃利貞。”《道德經(jīng)》曰:“萬物負(fù)陰而抱陽，沖氣以為和?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“內(nèi)外調(diào)和，邪不能害”“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”“因而和之，是為圣度”?！秱摗穭?chuàng)立了和法治則及方劑，如小柴胡湯和解少陽、半夏瀉心湯調(diào)和寒熱、烏梅丸清上溫下、桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)等。成無己提出“和解”概念。張景岳將“和法”立為“八陣”之一。《廣瘟疫論》和法言:“寒熱并用之謂和，補(bǔ)瀉合劑之謂和?！爆F(xiàn)代醫(yī)家將能處理多種矛盾，使臟腑、陰陽、氣血、寒熱、內(nèi)外等失和重新恢復(fù)平和協(xié)調(diào)，達(dá)到陰平陽秘效果的所有治法統(tǒng)歸于和法。

3 以半夏瀉心湯和法論治大腸癌

王教授治療大腸癌常用方劑有半夏瀉心湯、六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、小柴胡湯、四逆散、逍遙散等。本文主要介紹半夏瀉心湯?！督饏T要略·嘔吐噦下利》言:“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯之?！蓖踅淌谡J(rèn)為出現(xiàn)嘔、痞、腸鳴、下利此4種病證中的3種即可應(yīng)用半夏瀉心湯。其病機(jī)為中焦氣機(jī)不利，升降失調(diào)；寒熱錯(cuò)雜；虛實(shí)并見。治法為辛開苦降，協(xié)調(diào)升降；寒熱并投，調(diào)和陰陽；調(diào)和腸胃，除其寒熱；甘溫調(diào)補(bǔ)，扶正祛邪。方中半夏辛溫，主降；干姜辛熱，溫中散寒，主升；黃連、黃芩性寒，主降；黨參、大棗、甘草健脾益氣，扶助正氣。合并功能性消化不良者，可聯(lián)合四逆散加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、豆蔻仁；合并胃腸息肉者，加浙貝母、山慈菇、莪術(shù)、蒲公英、烏梅、白花蛇舌草；伴便血者，炮姜易干姜，加生地黃、地榆、槐花；伴疼痛者，加土鱉蟲、蜈蚣、延胡索；伴肛門下墜者，加當(dāng)歸、枳殼；便次大于6次以上者，加肉豆蔻、石榴皮；靶向治療后引起腹瀉者，加參苓白術(shù)散；臨床加土茯苓、薏苡仁、苦參、野葡萄藤等抗癌中藥以解毒散結(jié)。綜合全方，諸藥寒熱、升降、補(bǔ)泄并用，充分體現(xiàn)和法治療大腸癌的思想。

4 病案舉隅

患者，男，65歲，2017年12月12日初診。病史:直腸癌、小細(xì)胞肺癌、肝轉(zhuǎn)移1年余，給予奧沙利鉑聯(lián)合希羅達(dá)化療7周期，后希羅達(dá)維持治療中。刻下癥:大便每日4～5次，或有排便失禁，肛門下墜感，納眠可，舌淡胖，苔白，脈沉。診斷為直腸癌、小細(xì)胞肺癌、肝轉(zhuǎn)移；辨證屬脾胃虛弱，氣虛不升。處方:黃芪30 g，黨參片30 g，白術(shù)15 g，升麻6 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，百合30 g，龍葵30 g，車前子30 g(包煎)，石見穿30 g，山慈菇30 g，蛇六谷30 g，莪術(shù)30 g，甘草片6 g，15劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

2018年1月30日二診:服上方后肛門下墜感減輕，便次減少。繼服上方14劑。

2018年4月10日三診:服上方后癥狀緩解，但時(shí)有反復(fù)，新發(fā)自汗，雙足麻木，納可，眠稍差，舌胖，苔厚，脈沉。辨證屬脾虛不升。處方:上方去車前子、山慈菇、蛇六谷，加壁虎10 g，浙貝母30 g，夏枯草30 g，30劑。

2018年5月15日四診:服上方平適，肛門下墜感，肛周腫，大便成形，色深紅，每日5～6次，便干，納眠可，舌胖，苔黃、脈沉。辨證屬寒熱錯(cuò)雜。處方:清半夏10 g，黃連片10 g，黃芩片10 g，炮姜10 g，地黃炭10 g，制五味子10 g，地榆30 g，槐花30 g，蒲公英30 g，浙貝母30 g，山慈菇30 g，白芷30 g，白花蛇舌草30 g，土茯苓30 g，薏苡仁20 g，龍葵30 g，甘草片6 g，25劑。

2018年6月12日五診:肛周腫較前緩解，新發(fā)晨起肛周黏液狀分泌物、伴黏血，夜間周身冷汗出。辨證屬寒熱錯(cuò)雜。上方加黨參片10g，蒼術(shù)15 g，生白術(shù)30 g，百合30 g，去生地炭、五味子、地榆、槐花、白芷、蛇舌草，27劑。

2018年7月10日六診:服上方后肛周癥狀緩解明顯，咳嗽、痰白量可，腰痛，納可，大便每日5～6次，質(zhì)可，舌胖，苔厚膩，脈沉。辨證屬脾虛不升。處方:黃芪30 g，黨參片10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，清半夏10 g，柴胡10 g，陳皮10 g，羌活6 g，防風(fēng)6 g，白芍15 g，薏苡仁20 g，肉豆蔻6 g，烏梅10 g，浙貝母30 g，壁虎10 g，甘草片6 g，25劑。

2018年8月7日七診:腰痛消失，癥狀較前緩解。辨證屬脾虛。上方去羌活、防風(fēng)、茯苓、薏苡仁、肉豆蔻、烏梅、浙貝母、壁虎，加黃芩片10 g，百合30 g，龍葵30 g，石見穿30 g，貓爪草30 g，蒲公英30 g，砂仁10 g(后下)，27劑。

2018年9月4日八診:肛門下墜感明顯，大便稀，偶便血，腿腳麻木，納可，眠稍差，舌胖，苔微黃，脈沉。辨證屬脾虛不升。處方:黃芪60 g，黨參片15 g，白術(shù)15 g，升麻6 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，陳皮10 g，枳實(shí)10 g，木香10 g，黃連片10 g，黃芩片10 g，炮姜10 g，地榆30 g，浙貝母30 g，壁虎10 g，甘草片6 g，27劑。

2018年10月9日九診:服上方后諸癥減輕，上方去黃連、黃芩、炮姜、地榆，30劑。

2018年11月13日十診:肛門下墜，偶便血，手足麻木，余同前，舌胖，苔厚，脈沉。上方加地黃炭10 g，五味子10 g，炮姜10 g，地榆30 g，黃連片10 g，30劑。

2018年11月13日十一診:上方后諸癥減輕，繼服上方30劑。

2018年12月11日十二診:大便日每6～7次，大便帶血，肛門腫脹，手足麻木，舌暗，苔厚，脈沉。辨證屬寒熱錯(cuò)雜。處方:清半夏10 g，黃連片10 g，黃芩片10 g，炮姜10 g，黨參片10 g，制五味子10 g，地榆30 g，槐花30 g，蒲公英30 g，蒼術(shù)15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，仙鶴草30 g，土茯苓30 g，甘草片6 g，30劑。此后補(bǔ)中益氣湯加減與半夏瀉心湯加減每月交替口服。

2019年9月17日二十診:偶便中帶血，余無明顯不適。處方:清半夏10 g，黃連片10 g，黃芩片10 g，炮姜10 g，黨參片10 g，白術(shù)15 g，地榆30 g，仙鶴草60 g，蒲公英30 g，浙貝母30 g，薏苡仁20 g，土茯苓30 g，山慈菇30 g，甘草片6 g，30劑。

按語:一診時(shí)患者排便失禁，肝門下墜感，提示脾虛不升，治以補(bǔ)氣健脾，給予補(bǔ)中益氣湯加抗癌中藥治療。二診時(shí)癥狀緩解，繼服上方。三診時(shí)因化療出現(xiàn)手足麻木，加用壁虎以通經(jīng)活絡(luò)散結(jié)。四診時(shí)肛周腫，大便成形，色深紅，舌胖，苔黃、脈沉，辨證屬寒熱錯(cuò)雜，給予半夏瀉心湯加生地炭、制五味子、地榆、槐花收斂止血。五診時(shí)出現(xiàn)夜間周身冷汗出，黏液便，加用參苓白術(shù)散增強(qiáng)健脾祛濕作用。六診時(shí)肛周癥狀改善，因存在肺癌，咳嗽、咳白痰，方易為參苓白術(shù)散加行氣、燥濕藥；患者腰痛，給予羌活、防風(fēng)、白芍以舒筋活絡(luò)。七診時(shí)腰痛癥狀明顯緩解，無明顯不適，給予參苓白術(shù)散加抗癌中藥治療。八診時(shí)肛門下墜感明顯，偶便血，苔微黃，辨證屬脾虛，寒熱錯(cuò)雜，給予補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合半夏瀉心湯加減加止血藥治療。九診時(shí)因癥狀明顯緩解，上方去止血藥。十診時(shí)便血癥狀反復(fù)，基本同八診方。十二診時(shí)大便帶血，肛門腫脹，辨證為寒熱互結(jié)，給予半夏瀉心湯加止血藥及抗癌中藥治療。結(jié)合患者診治過程，以補(bǔ)中益氣湯或半夏瀉心湯為主，根據(jù)患者癥狀，后期上方基本每月交替口服。二十診時(shí)，偶便血，余無不適。本案患者為腸癌，以本虛為主，治療以補(bǔ)益脾胃為主，隨癥加減，中藥治療可明顯改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延長帶瘤生存期。

王教授基于大腸癌證候兼夾、病機(jī)復(fù)雜等一系列失和表現(xiàn)，提出采用和法，寒熱并用、燥濕并用、升降斂散并用、扶正攻邪并用，以調(diào)和氣血、臟腑、陰陽，最終達(dá)到陰平陽秘狀態(tài)，且臨床療效顯著。