袁思成 芮慶林

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

心臟瓣膜病是指心臟瓣膜結(jié)構(gòu)或功能的異常，隨著單個(gè)或者多個(gè)瓣膜病變的加重，出現(xiàn)狹窄、關(guān)閉不全等問(wèn)題，相應(yīng)的血流循環(huán)問(wèn)題也會(huì)隨之加重，心肌也會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化，心肺功能進(jìn)行性降低，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)暈厥、心律失常、心力衰竭等臨床表現(xiàn)，給患者生命健康帶來(lái)極大危害?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以手術(shù)治療為主，但具有一定的缺陷，而中醫(yī)藥治療相關(guān)疾病有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，故對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥治療心臟瓣膜病的臨床研究進(jìn)行綜述，主要分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段，全面體現(xiàn)各個(gè)階段中醫(yī)藥治療的辨證特點(diǎn)，以期在臨床各個(gè)階段更好地運(yùn)用中醫(yī)藥手段治療，減少患者疾苦，加快臨床康復(fù)。

1 中醫(yī)概論

古代文獻(xiàn)中并沒(méi)有直接關(guān)于心臟瓣膜病的記載，但依照該病的臨床癥狀，可與心脹、心悸、胸痹、喘證、暈厥等病相對(duì)應(yīng)。《素問(wèn)·痹論》云“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，于是便產(chǎn)生“脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”等一系列心痹的臨床癥狀。與現(xiàn)代描述十分相似。中醫(yī)理論認(rèn)為，當(dāng)衛(wèi)氣虛衰，內(nèi)部正氣不足時(shí)，風(fēng)寒濕三氣雜合而成痹證，治療不及或者不當(dāng)，使邪氣內(nèi)伏于心脈與心宮之中，使患者心陽(yáng)受損，血脈不利，瘀血內(nèi)停，與寒濕而結(jié)，久而易生頑痰死血之所，且隨著年齡的變化，心臟功能退化，反復(fù)的外邪入侵，日久遷延不愈，長(zhǎng)久的病損狀態(tài)導(dǎo)致心臟瓣膜這一類(lèi)似心臟“筋肉”組織出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性的變化。肝主筋、脾主肌肉，氣虛則關(guān)闔不利，血脈返流，邪實(shí)則壅堵脈道，心口狹窄，其中因?yàn)樽髠?cè)心臟瓣膜所受機(jī)械沖擊最強(qiáng)，久行久用必傷筋肉，病變也多發(fā)生于左側(cè)的二尖瓣及主動(dòng)脈瓣，相應(yīng)的生理功能亦發(fā)生異變，導(dǎo)致一系列的心悸悶痛、喘息暈厥等癥狀。

2 治療未手術(shù)型心臟瓣膜病臨床研究進(jìn)展

面對(duì)未到手術(shù)階段的心臟瓣膜病變，中醫(yī)藥形成了多方位的綜合治療體系，以中藥及中成藥內(nèi)服為主，形成了溫陽(yáng)活血化瘀為主的治療理論。目前大多數(shù)研究集中于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及零散病例，未有大數(shù)據(jù)、多中心的臨床對(duì)照試驗(yàn)，同時(shí)該治療階段也未見(jiàn)針灸等相關(guān)中醫(yī)外治的臨床研究。同時(shí)大多數(shù)研究是集中于對(duì)癥狀的控制，而心臟瓣膜病為一個(gè)長(zhǎng)期緩慢性的病理病變過(guò)程，所以一方面可加強(qiáng)針灸等中醫(yī)外治法等非手術(shù)治療，同時(shí)也可發(fā)揮中醫(yī)藥治未病特色，及時(shí)預(yù)防性治療與初期逆轉(zhuǎn)瓣膜病變。

2.1 中醫(yī)名家理論 國(guó)醫(yī)大師、著名中醫(yī)教育家鄧鐵濤教授［1］認(rèn)為，中醫(yī)治療此病，應(yīng)發(fā)揮其扶正補(bǔ)虛、調(diào)整全身的優(yōu)勢(shì)，益陰溫陽(yáng)，實(shí)表固衛(wèi)，提高機(jī)體免疫力，使正氣存內(nèi)，邪不可干。對(duì)已感邪需祛邪扶正，使邪不再內(nèi)舍于心，從而緩解心臟瓣膜的惡化，以求進(jìn)一步逆轉(zhuǎn)瓣膜病變狀態(tài)。著名中醫(yī)大家李可先生［2］也認(rèn)為，此病多由表邪入里而來(lái)。正氣愈虛，邪陷愈深，善治者治皮毛，要注重外感表證的治療，因勢(shì)利導(dǎo)，扶正托透，截?cái)嗥淙肜飪?nèi)舍于心的途徑，常可從根本上解決患者疾苦。韓天雄等［3］從肝論治，認(rèn)為肝主筋，而筋與現(xiàn)代結(jié)締組織有很大的相似性。若肝氣郁結(jié)，精血失于疏泄，則易使筋失潤(rùn)養(yǎng)，瘀血痼結(jié)，導(dǎo)致瓣膜退化，并出現(xiàn)生理功能的異變，故以疏肝活血之法治療老年退行性心臟瓣膜病，對(duì)于延緩進(jìn)展，改善癥狀均有明顯療效。顏乾麟教授［4］認(rèn)為心主血脈舍神，瘀血阻脈，心神不養(yǎng)的心臟瓣膜疾病患者易發(fā)心悸心痛等癥狀，常以活血化瘀法為主，并且根據(jù)實(shí)際情況予化痰、安神、溫陽(yáng)等藥配合使用，常有佳效。

2.2 改善心力衰竭 崔欣等［5］針對(duì)風(fēng)濕性瓣膜病變合并心力衰竭的患者，以溫陽(yáng)利水，行氣活血之法輔助治療，方以桂枝加附子人參湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯為主，加茯苓、益母草、澤瀉、半夏等加強(qiáng)利水之效，不論是PA?SI評(píng)分還是臨床病癥，均有明顯優(yōu)勢(shì)。蔡雪朦等［6］在治療1例主動(dòng)脈瓣重度返流而拒絕瓣膜置換的患者時(shí)，以益陰助陽(yáng)、活血化瘀之法輔助治療，不僅臨床效果明顯，還從影像學(xué)上改變了瓣膜狀態(tài)，既彌補(bǔ)了西藥的不足，又改善了病患心功能及預(yù)后。

2.3 改善胃腸功能狀態(tài) 李平教授［7］在論治心瓣膜病變時(shí)，認(rèn)為其發(fā)生發(fā)展，以感受外邪、氣血虧虛、痰瘀氣滯為主，認(rèn)為病理環(huán)節(jié)中有關(guān)鍵的兩步，一步為“痰阻脈絡(luò)”，而進(jìn)一步會(huì)“熱擾心神”，主張以痰熱為主，清熱化痰為法，通過(guò)健脾、溫脾來(lái)調(diào)整脾胃狀態(tài)，從根本上治療“心主脈舍神”的瓣膜病變。張建華等［8］以清胰湯合丹參輔助治療老年退行性心臟瓣膜病并發(fā)腸功能紊亂障礙患者，發(fā)現(xiàn)患者通氣、排便明顯加快，降低了腹內(nèi)壓對(duì)于心肺的壓力，同時(shí)加速了胃腸道功能的恢復(fù)，加快了病菌的排泄，明顯降低了感染的概率。

2.4 中成藥輔助治療 劉國(guó)斌［9］運(yùn)用以炙甘草湯制作而成的穩(wěn)心顆粒，聯(lián)合胺碘酮治療瓣膜病變合并房顫患者，發(fā)現(xiàn)不僅可以改善患者臨床癥狀，還對(duì)心臟結(jié)構(gòu)性重構(gòu)有明顯作用，并且具有安全、高效、全面的特點(diǎn)。常明等［10］研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)心顆粒可明顯改善心臟瓣膜病患者的心功能，同時(shí)降低血清CysC、Hcy水平，減少藥物不良反應(yīng)。陳芳等［11］以丹蔞片治療痰瘀互結(jié)型老年性主動(dòng)脈狹窄的患者，其中瓜蔞皮、薤白、澤瀉化痰寬胸，丹參、赤芍、川芎活血止痛化瘀，黃芪、葛根、骨碎補(bǔ)益氣通絡(luò)，發(fā)現(xiàn)不僅可以減少心絞痛的發(fā)作，而且可以降低相關(guān)炎癥因子，緩解動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，從根本上解決主動(dòng)脈瓣問(wèn)題。趙苗苗［12］在基礎(chǔ)用藥上加以大株紅景天注射液治療，發(fā)現(xiàn)可有效改善LVEF、NT-BNP等，對(duì)心功能有一定的保護(hù)作用。

3 中醫(yī)藥參與心臟瓣膜置換術(shù)臨床研究進(jìn)展

心臟瓣膜置換術(shù)中，容易因?yàn)槭аⅢw溫、手術(shù)損傷等對(duì)患者心肺功能造成一系列損傷，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中中醫(yī)藥輔助干預(yù)可有預(yù)防性的保護(hù)作用。連芳等［13］在體外循環(huán)下進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)時(shí)，在轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)靜滴生脈注射液，并在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較心肌狀態(tài)及身體狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)生脈注射液對(duì)術(shù)中心肌細(xì)胞有明顯的保護(hù)作用，同時(shí)對(duì)于加快術(shù)后蘇醒，減少術(shù)中血管活性藥物使用，縮短通氣時(shí)間等均有積極意義。崔振田等［14］報(bào)道，對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者，在術(shù)前給予芪參益氣滴丸可以明顯減少心肌酶的溢漏，保護(hù)心肌細(xì)胞，加快術(shù)后心功能的恢復(fù)，減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生。王春戰(zhàn)等［15］對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者，在術(shù)前10 d左右開(kāi)始給予復(fù)心煎（主要由西洋參、黃芪、麥冬、五味子、茯苓、生白術(shù)、煅牡蠣、丹參、三七、生地黃、山茱萸、炙甘草等組成）預(yù)防心肌再灌注后損傷，發(fā)現(xiàn)觀察組炎性因子及MDA水平均顯著低于對(duì)照組，SOD水平則明顯高于對(duì)照組，且心律失常發(fā)生率明顯降低，可起到保護(hù)心肌功能的作用。錢(qián)正隆等［16］對(duì)氣陰兩虛型風(fēng)濕性瓣膜病患者術(shù)前加用益心復(fù)脈顆粒，發(fā)現(xiàn)可明顯改善臨床癥狀，對(duì)患者心肌有保護(hù)作用，也可加速術(shù)后的恢復(fù)。馬福國(guó)等［17］對(duì)在體外循環(huán)狀態(tài)下實(shí)行心臟瓣膜置換術(shù)的患者，針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，并加電刺激，比較心肌指標(biāo)、復(fù)跳時(shí)間以及血管活性藥物使用，發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)后，患者心肌功能更良好，氧化應(yīng)激損傷減少，復(fù)跳時(shí)間明顯縮短，相關(guān)藥物使用量也減少。周文雄等［18］針?biāo)帍?fù)合麻醉用于體外循環(huán)心臟手術(shù)，主要電針中府、尺澤和郄門(mén)穴為主，發(fā)現(xiàn)可明顯減少術(shù)后疼痛、心功能不全、肺部感染、胃腸道癥狀等。

4 中醫(yī)藥治療心臟瓣膜置換術(shù)后臨床運(yùn)用進(jìn)展

4.1 術(shù)后中醫(yī)病因病機(jī) 心臟瓣膜置換術(shù)易使心肺血脈受損，宗氣大傷，術(shù)后易失血?dú)馑B(yǎng)，心陽(yáng)不振，氣虛血瘀，脈道不通，一方面容易因正氣受損而誘發(fā)術(shù)后瓣膜感染，另一方面因循環(huán)代謝方面的紊亂，容易出現(xiàn)凝血功能及血液運(yùn)輸功能的病變，易致局部心肌或者組織缺氧缺血，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重血栓及心力衰竭。另外容易造成肝臟血液代謝的紊亂，更會(huì)因?yàn)樯钯|(zhì)量不佳及手術(shù)損傷，導(dǎo)致精神心理壓力的增強(qiáng)，造成神經(jīng)或精神障礙，嚴(yán)重伴發(fā)腦損傷等中醫(yī)藥輔助治療，則可有效地促進(jìn)術(shù)后的全面恢復(fù)。陳升愷等［19］發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病行體外循環(huán)術(shù)后1～3 d以心腎陽(yáng)虛、心肺氣虛、氣陰兩虧為主，術(shù)后第3～7日氣虛血瘀、痰飲阻肺、陽(yáng)虛水泛等癥更加明顯。

4.2 術(shù)后臨床癥狀恢復(fù) 馬玲波等［20］以益氣通絡(luò)之法調(diào)養(yǎng)心臟瓣膜病變置換術(shù)后患者，均辨證為氣虛血瘀之證，組方為炙甘草湯加桃紅四物湯加減為主，觀察期為3個(gè)月，隨訪期為1年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后抗凝效果明確，同時(shí)可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有效地促進(jìn)恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。蘭玥等［21］在基礎(chǔ)治療上以溫陽(yáng)益氣利水之法，輔助治療經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈置換術(shù)后患者，方以瓜蔞薤白桂枝湯合五苓散為主，加紅景天、丹參活血化瘀通絡(luò)，加黃芪、葶藶子、車(chē)前子加強(qiáng)益氣利水之功，發(fā)現(xiàn)可明顯改善癥狀，縮短住院治療時(shí)間，對(duì)于術(shù)后患者生活質(zhì)量也有明顯的提高。馬云蘭等［22］研究發(fā)現(xiàn)耳穴壓豆可明顯改善置換術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量，可減少焦慮情緒及術(shù)后的疼痛，有較好的鎮(zhèn)靜安神作用。蔣理想等［23］發(fā)現(xiàn)呼吸操聯(lián)合穴位按摩可提高瓣膜置換術(shù)后患者的肺功能和運(yùn)動(dòng)能力，加速患者康復(fù)。青紅娜［24］在護(hù)理工作中研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期心臟瓣膜病患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療配合護(hù)理效果顯著，能有效改善患者生活質(zhì)量。

4.3 術(shù)后血液循環(huán)康復(fù) 張賦等［25］以健脾補(bǔ)血法為治則，予八珍湯保護(hù)風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)后患者的血液代謝，發(fā)現(xiàn)可明顯促進(jìn)術(shù)后患者紅細(xì)胞生長(zhǎng)，減少損失與出血，減少因缺氧導(dǎo)致的臟器損傷，同時(shí)可緩解癥狀，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。并在此研究的基礎(chǔ)上，可明顯改善患者腸道功能，促進(jìn)胃腸道恢復(fù)，加速康復(fù)［26］。吳曉倩等［27］認(rèn)為術(shù)后患者辨證多為氣虛血瘀，故以行氣活血強(qiáng)心之法調(diào)整心臟瓣膜術(shù)后患者的凝血功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅可改變血液黏稠度，改善凝血，還可以幫助提高心功能，進(jìn)一步降低發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 術(shù)后并發(fā)癥控制 朱春勤等［28］對(duì)瓣膜置換術(shù)后肺部感染的患者，以黃連、瓜蔞、半夏組成的小陷胸湯霧化吸入，以直達(dá)肺所，做到清肺熱、化頑痰，不僅可以有效控制術(shù)后感染，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，還可以明顯減少循環(huán)、呼吸方面并發(fā)癥的發(fā)生。盧敏等［29］在基礎(chǔ)治療上加予溫陽(yáng)通脈針?lè)ㄖ委煱昴ばg(shù)后因脾氣虛而出現(xiàn)腹脹的患者，發(fā)現(xiàn)可明顯改善癥狀，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。鄭惠萍等［30］在對(duì)心臟瓣膜術(shù)后患者的臨床護(hù)理康復(fù)中，以中醫(yī)健康宣教為主，發(fā)現(xiàn)對(duì)患者的心理精神狀態(tài)有明顯的幫助，同時(shí)合理的中醫(yī)飲食、起居、運(yùn)動(dòng)等，對(duì)心功能恢復(fù)都有明顯改善。吳艷春等［31］發(fā)現(xiàn)電針神庭、印堂穴對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后機(jī)械通氣患者有一定的鎮(zhèn)靜作用。夏曉建等［32］以活血化瘀法防治二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄，以超聲心動(dòng)圖測(cè)量瓣口面積。術(shù)后隨訪6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)兩組瓣膜面積均有縮小的趨勢(shì)，但對(duì)照組更明顯，而加活血化瘀法輔助治療組則狹窄速度相對(duì)緩慢。王登峰等［33］在基礎(chǔ)治療上加生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療瓣膜置換術(shù)后持續(xù)性房顫患者，發(fā)現(xiàn)可改善心功能、抑制心肌重構(gòu)，更進(jìn)一步降低炎性因子水平。韋艷等［34］同樣以此方取得了良好的效果，發(fā)現(xiàn)該治療可減低細(xì)胞黏性分子，減輕心肌纖維化。

5 回顧與展望

隨著社會(huì)逐步進(jìn)入老年化，老年退行性心臟瓣膜病患者也會(huì)逐步增加，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于此病的治療主要集中于手術(shù)治療，而手術(shù)有相應(yīng)的指征及術(shù)后并發(fā)癥，且長(zhǎng)期的預(yù)后目前仍是個(gè)未知數(shù)。雖然手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步會(huì)相應(yīng)降低手術(shù)損傷，但術(shù)后的長(zhǎng)期抗凝治療是不可避免的。因此，對(duì)疾病的預(yù)防與控制，以及術(shù)前術(shù)后對(duì)患者臨床癥狀的控制以及生活質(zhì)量的提高，甚至病理基礎(chǔ)的逆轉(zhuǎn)便愈發(fā)重要。目前，中醫(yī)藥治療心臟瓣膜病的臨床研究數(shù)據(jù)不足，特別是術(shù)前、術(shù)中研究大多為零散的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，觀察的客觀指標(biāo)不足，而且研究以癥狀觀察為主，缺乏大數(shù)據(jù)、多中心、長(zhǎng)時(shí)間的研究，關(guān)于其中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也未有相對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，治療方式也未成熟，機(jī)制研究更是不足。因此，在今后的臨床治療和研究中，一方面在心臟瓣膜病的各個(gè)階段，抓住主要的病因病機(jī)，加強(qiáng)各階段的中醫(yī)藥治療參與度，采取針?biāo)幗Y(jié)合等多種靈活治療方式延長(zhǎng)觀察時(shí)間，提高臨床療效，明確客觀指標(biāo)，同時(shí)可加強(qiáng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，探明其機(jī)制；另一方面，更可以發(fā)揮中醫(yī)藥治未病的特點(diǎn)，對(duì)于初期心臟瓣膜病的患者可進(jìn)行中醫(yī)藥提前干預(yù)，延緩、甚至逆轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)性的變化，這或許比治療更加值得讓人思考。