孟宇航 葉家虎 劉佳昊

（1.中國人民解放軍國防大學醫(yī)院，北京 100091；2.陸軍廈門特勤療養(yǎng)中心，福建 廈門361001）

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化并狹窄，或在此基礎上血栓形成、血管痙攣引起的心肌缺血、缺氧的心臟?。?］。古代并無此病名，根據(jù)癥狀體征可將其歸為中醫(yī)學“胸痹”“心痛”等疾病的范疇。對胸痹、心痛，古代典籍中有諸多論述，其中“心痛”一詞最早可追溯到《山海經》，在后來出土的馬王堆醫(yī)書以及中醫(yī)經典《黃帝內經》也有多處敘述，其中《傷寒雜病論·心痛胸痹篇》做了詳盡的敘述［2］。伏邪理論早在《黃帝內經》就有所敘述，但是直到近代，《中醫(yī)大辭典》才有了伏邪的明確定義，即是指“潛藏在體內而不立即發(fā)作的病邪”。近代將伏邪分為廣義的伏邪與狹義的伏邪：狹義伏邪是指伏氣溫病，而廣義的伏邪則將體內伏而不發(fā)的邪毒皆定義為伏邪［3］。冠心病作為逐漸發(fā)展的疾病，初期并無顯著的癥狀體征，只有邪伏日深，痰瘀蓄積到一定程度才會引起血脈不暢導致冠心病的發(fā)生。若伏邪爆發(fā)迅猛，則可引起不穩(wěn)定型心絞痛或者急性心肌梗死的發(fā)生。

1 伏邪因虛而生，并藏于血脈

正氣充足是人體機能正常的先決條件。《素問·刺法論》有云“正氣存內，邪不可干”；《素問·評熱病》也有相關的敘述“邪之所湊，其氣必虛”。這都說明了人體正氣的盛衰是疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素。伏邪作為一種致病邪氣，其產生是以人體正氣虧虛為前提。對于冠心病心絞痛病機，張仲景在《傷寒雜病論·心痛胸痹篇》提出“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。此思想對中醫(yī)現(xiàn)代臨床仍有重要的指導意義?！瓣栁ⅰ睘樾刂嘘枤馓澨?，“陰弦”指陰邪上乘，凝滯于胸，這就說明心脈相關的病理產物是因素體虧虛而產生。氣虛、陽虛則溫煦之力不足，氣行、血行及津液輸布無力，最終可以引起血瘀、痰濁等病理產物的產生。血瘀、痰濁產生后伏于血脈而不引起發(fā)病，可僅表現(xiàn)為血脂、血糖水平異常，或血管內膜增厚；日久痰濁、血瘀無以宣化，伏于血脈的邪氣可蘊而化毒，腐蝕血脈。

2 “痰”“瘀”“毒”伏邪隱匿積累，發(fā)作有時

隱而不發(fā)是伏邪從侵入人體到引起疾病發(fā)生之前的狀態(tài)，一般都是潛藏的狀態(tài)，在此過程中，雖有因虛產生的痰濁、血瘀、毒邪等病理產物，但卻未能引起重視。如許多冠心病患者有長期吸煙飲酒史，平時生活嗜食肥甘厚味，同時存在作息不規(guī)律、運動減少等不良生活方式，常伴血脂異常、血糖代謝紊亂、血壓波動等問題，但無明顯的主觀感覺。《靈樞經·邪氣臟腑病形》有云“正邪之中人也微，先見于色，不知于身，若有若無，若亡若存，有形無形，莫知其情”。說明伏邪導致疾病發(fā)生之前，雖有氣色方面的差異，但卻不易察覺。痰、瘀、毒作為引發(fā)冠心病的伏邪，在冠心病發(fā)病前，都經歷了長期的隱匿積累，伏邪的力量逐漸加強，對人體損害逐漸增加，最終才引起冠心病的發(fā)生。伏邪在致病之前的隱匿累積過程，在《醫(yī)門棒喝》中曾有敘述“邪氣如煙之漸熏，水之漸積，安可必謂其隨感即病而無伏邪”，這就形象地描述了伏邪隱匿和漸進積累的特性。

3 治療方法

3.1 活血行氣清血瘀伏邪 血脈不通日久，血瘀伏邪逐漸積累，最終瘀血阻滯于血脈是冠心病心絞痛發(fā)病的主要原因。因此在冠心病臨床治療過程中需要運用活血化瘀藥物清解血脈中的血瘀伏邪。現(xiàn)代藥理研究證明活血化瘀藥物具有擴張冠狀動脈、抗血小板黏附聚集，防止血栓形成的作用［4-6］。進一步的藥理研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥物還可以降低血管炎癥反應［7］。冠心病心絞痛產生的原因往往是在斑塊破裂的基礎上出現(xiàn)血小板聚集，并且激活了下游一系列凝血通路導致血栓形成，因此應用活血化瘀法是清解冠心病血瘀伏邪的一個重要方法［8-9］。根據(jù)血瘀伏邪的輕重不同，可采取不同的活血化瘀藥物。如患者血瘀伏邪初期，可應用行血活血的藥物，如赤芍、紅花、丹參、郁金等。如血瘀伏邪加重，出現(xiàn)舌質紫暗、脈緊而澀等癥狀，則可選用破血行氣的藥物，如三棱、莪術等。三棱、莪術雖為破血藥，但卻有不傷正氣的特點，張錫純曾說過“三棱、莪術性近和平……雖堅如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開破之品轉不能建此奇功”［10］。此外，還可以選用蟲類藥活血通絡，如水蛭、地龍、全蝎等，尤以水蛭為佳，張錫純認為“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損”。

3.2 溫陽健脾化血脈伏痰 血脈不利，痰濁伏于血脈是冠心病發(fā)生的重要因素?，F(xiàn)代醫(yī)學研究已經證實［11-12］，冠狀動脈粥樣斑塊的破裂、出血，急性血栓形成、血管閉塞等病理過程是冠心病心絞痛的主要病理改變。因此穩(wěn)定斑塊對于降低急性血栓形成、改善心肌供血具有重要意義。動脈粥樣斑塊的形成主要因為脂質沉積于動脈內膜所致，其穩(wěn)定與否與纖維帽的堅固成否、斑塊內脂質的多少密切相關［13-14］。現(xiàn)代中醫(yī)通過“取類比象”的中醫(yī)研究方法及現(xiàn)代臨床基礎研究認為，脂質沉積是中醫(yī)痰濁的范疇，冠狀動脈粥樣硬化的過程同樣為痰濁伏邪逐漸積累的過程?！秱s病論》中設立的瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯具有通陽宣痹、豁痰祛濁的作用，是治療冠心病的一類主要方劑。方中瓜蔞可以重用至30 g。黃元御《長沙藥解》云“瓜蔞，清心潤肺，洗垢除煩，開胸膈之痞結，滌涎沫之膠粘，最洗瘀濁”。薤白，辛滑通利，善開壅滯?！杜R證指南醫(yī)案》云“其氣辛則通，其體滑而降，仲景用以主胸痹不舒之痛”。臨床應用瓜蔞薤白劑治療冠心病心絞痛時，辨證應注意患者多為痰濕體質、身形肥胖，且舌苔往往為垢膩、滑膩，舌體胖大，舌質暗紅，脈弦滑或沉弦，并伴有胸悶窒息而痛。在清化血脈痰濁伏邪時應注意以下幾個方面：首先脾為生痰之源，要注意健脾化濕，促脾健運，可采用茯苓、陳皮、白術、砂仁等醒脾運脾化濕的藥物。再者，痰濁為陰邪，應注意應用溫通藥物，可采用桂枝、干姜等類藥物溫通助陽，宣化痰濁。同時也應注意行氣化痰，可以采用蘇梗、枳殼、柴胡等。此外，薤白等藥物辛溫發(fā)散，長期使用容易耗傷氣陰，因此氣血虧虛、陰精不足者使用此類藥物應適量。

3.3 苦寒解毒清血脈毒邪 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛除具有穩(wěn)定型心絞痛的病理改變之外，還包含了炎癥瀑布反應、血小板聚集、活化，急性血栓形成等病理過程。中醫(yī)學認為這是痰濁血瘀蘊而化熱生毒、伏毒外發(fā)的特征。此類患者往往表現(xiàn)出舌質暗紅，可伴有瘀斑、瘀點，舌苔垢膩或者黃燥等體征，臨床治療過程中也有一些需要注意的地方：首先，應注意清解血脈中內伏的毒邪，臨床治療時需要加用苦寒解毒的藥物，以清透毒邪；此外，還需要大劑量應用延胡索、當歸、赤芍、川芎等活血化瘀止痛藥物，如果患者口唇、舌質紫暗，舌下靜脈曲張嚴重，可以考慮加用破血逐瘀的藥物，如水蛭、地龍、桃仁、土元等，通血脈從而助內伏的毒邪外出。

與此同時，還需要根據(jù)兼證進行加減，若舌苔厚膩或黃膩，可以使用瓜蔞薤白類方劑，輔以清熱解毒、調暢氣機的藥物，如大黃、黃連、虎杖、枳殼。若舌苔黃厚而干燥，舌紅或者紅絳，說明熱毒深陷，此時則可以運用小陷胸湯加上清化熱毒藥，如黃連、大黃、虎杖、赤芍等。需注意的是，在不穩(wěn)定型心絞痛的治療過程中，不可一味用苦寒藥物，方中可以適當添加溫通藥物，如薤白、姜黃、桂枝等，從而防止寒凝血脈，導致血液運行障礙，影響疾病恢復。

3.4 根據(jù)伏邪發(fā)作與否，治療有所偏重 冠心病緩解期，當屬于邪氣內伏之際，此時治療應當以清解血脈中伏邪為主，并以減少心絞痛發(fā)作、降低心腦血管病事件為主要目的，中醫(yī)臨床中多采用活血化瘀的治法。臨床實踐時，可以根據(jù)患者病情不同，根據(jù)兼癥不同采取息風活血、益氣活血、祛痰活血、安神活血等。若患者情緒焦慮、急躁，則采用安神活血之法，在活血化瘀的基礎上加用珍珠母、合歡花、蓮子心等；若患者氣虛陽虛，則采用益氣活血之法，加用黨參、生黃芪、西洋參等；若患者肝陽上亢，動風動血，則采用息風活血法，加用天麻、鉤藤、桑寄生等；若患者痰濁較重，則加用瓜蔞、薤白、法半夏等。

對于心絞痛發(fā)作期，此時當歸屬于伏邪外發(fā)、侵蝕血脈，其病理產物往往為痰濁、瘀血、毒濁等。此時的治療原則當以急開其痹、芳香溫通為基本大法，以達到暢通血脈的目的?？梢詰脷馕斗枷惆l(fā)散、性味辛溫的藥物，快速達到逐內伏邪氣外出、穩(wěn)定癥狀的目的。這在古代有著深厚的理論淵源。早在唐宋時期就開始運用，《外臺秘要》就記載了醫(yī)師使用麝香、牛黃治療心痛。在《太平圣惠方》中有使用木香、高良姜、桂心、麝香治療卒心痛的記錄?！妒備洝穭t應用了沉香湯、丁香湯及蘇合香丸來治療胸痛等。在元代的《御藥院方》中，也有應用通氣湯、沉香丸治療心胸疼痛的實例。清代葉天士則使用高良姜、蒼術、姜黃、丁香等藥治療“脾厥心痛”。近年來研發(fā)的眾多中成藥，如寬胸氣霧劑、冠心蘇合丸、速效救心丹、蘇冰滴丸、麝香保心丸等，都包含了高良姜、冰片、蘇合香類芳香發(fā)散、宣通陽氣的藥物，研究證實此類藥物可以擴張冠狀動脈、改善心肌供血［15-16］。

4 病案舉例

患某，女性，64歲，2018年6月25日初診。既往血脂異常病史10余年，糖尿病10余年，間斷口服降糖藥，血糖控制不佳。2年前因前胸部疼痛、心慌乏力于當?shù)蒯t(yī)院就診，行冠狀動脈造影后顯示：前降支多發(fā)性狹窄，最嚴重處80%，回旋支中段狹窄25%～40%，右冠狀動脈中段狹窄25%～50%。因彌漫性狹窄，遂未安放支架，經擴張血管、改善心肌供血、抗凝等治療，病情穩(wěn)定后出院。出院后口服酒石酸美托洛爾緩釋片47.5 mg/d，阿司匹林腸溶片0.1 g/d，單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg/d，阿托伐他汀鈣20 mg/d，二甲雙胍0.5 g/d。每逢勞累或活動量稍大易覺胸悶心慌。后于本院門診就診，癥見晨起時偶有胸悶，舌下含服硝酸甘油后緩解，平素怕冷乏力，大便稍稀，口唇暗，舌質暗，苔白膩，舌根稍黃，舌下靜脈明顯，脈沉細弦。診斷為胸痹心痛，證型為瘀痰互結，伏邪外發(fā)。治以透邪外出，化痰活血之法。組方：生黃芪30 g，西洋參10 g，瓜蔞皮20 g，薤白20 g，黃連10 g，廣藿香15 g，川芎15 g，紅花15 g，丹參 15 g，赤芍 20 g，延胡索 10 g，陳皮 15 g，三七粉3 g。14劑，水煎服，每日1劑。2018年7月10日，二診，患者訴胸悶，心慌，乏力情況已經基本緩解，睡眠稍差，睡后易醒。舌脈同上。去瓜蔞皮、延胡索，將丹參改為30 g，加合歡皮10 g，蓮子心5 g。14劑，水煎服，每日1劑。2018年7月24日復診，患者訴胸悶，心慌，乏力已消失，睡眠亦有改善，大便正常，舌脈同前。辨證為氣虛血瘀證，原方給藥。服藥3個月后患者訴病情穩(wěn)定，胸悶乏力氣短未再發(fā)。

按語：《素問·上古天真論》曰“女子……六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白。七八肝氣衰，筋不能動，八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。患者為老年女性，陽氣漸虧，既往有糖尿病、血脂異常病史，未規(guī)律治療，導致痰濁、血瘀等邪毒內伏，暗耗氣血。日久邪毒外發(fā)，胸陽瘀弊，故見胸部疼痛、心慌乏力等證，結合患者舌質暗，舌根苔黃膩，舌下靜脈明顯等痰瘀互阻化熱之征，故治以透邪外出、化痰活血之法。二診時，患者情況基本好轉，外發(fā)邪毒已透，故去瓜蔞皮、延胡索，加重丹參用量，同時患者訴夜間睡眠障礙，遂加用合歡花、蓮子心等安神養(yǎng)心。