王鳳蘭，高宴梓，魯周南，韓凱利，寇魯輝，陸雪秋，張明明，孫 亮，魏 群

(中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700)

1 “變蒸熱”之含義

“變蒸熱”是指嬰幼兒處于變蒸時期無明顯疾病誘因而發(fā)生的發(fā)熱現(xiàn)象，這種發(fā)熱不經(jīng)過治療可以恢復到正常體溫，因此被認為是嬰幼兒生長發(fā)育期間的一種生理性發(fā)熱?！白冋魺帷笔欠竦韧凇鞍l(fā)燒”以及“體溫升高”？以下就文獻記載分析之。

“變蒸熱”指肢體發(fā)熱。如兒科第一部專著《顱囟經(jīng)》提到變蒸可引發(fā)“四肢發(fā)熱”。錢乙《小兒藥證直訣》曰：“生變蒸者……身熱。[1]”《諸病源候論》《千金要方》《千金翼方》《圣濟總錄》《圣濟經(jīng)》《幼幼新書》《三因極一病證方論》均記載變蒸有體熱現(xiàn)象。

“變蒸熱”指溫溫微熱，如著名兒科臨床大家曾世榮《活幼心書》曰：“變蒸熱，溫溫微熱。[2]”主張微微發(fā)熱的醫(yī)家尚有明·秦昌遇的《幼科折衷》以及《誠書》《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》《幼科輯要》《青霞醫(yī)案》等。溫溫微熱具體部位指向不明確，可能是額部也可能指全身。

“變蒸熱”指身體壯熱。有的醫(yī)家將變蒸熱形容為 “溫溫壯熱”?？芷健度仔蔫b》曰：“變蒸者，溫溫壯熱”[3]；而南宋御醫(yī)陳文中《陳氏小兒病源方論》說：“變蒸形證……身體壯熱。[4]9-11”“溫溫狀熱”與“狀熱”，說明變蒸發(fā)熱有時體溫會比較高。此外，尚有醫(yī)家把“變蒸熱”稱之為“蒸然發(fā)熱也”[5]“燒熱”[6]等，形象地表達了發(fā)熱現(xiàn)象。

“變蒸熱”有一種情況被認為體溫升高不大，為微熱狀態(tài)；另一種情況為高熱，這即是古代醫(yī)家所言的變蒸有輕重之別。筆者認為，高熱可能與嬰幼兒處于變蒸期同時感受寒邪有關(guān)。無論醫(yī)經(jīng)類古籍，如《顱囟經(jīng)》《脈經(jīng)》《圣濟經(jīng)》，或是方書類醫(yī)籍，如《諸病源候論》《千金要方》《圣濟總錄》等，以及歷代著名的兒科臨床大家，如宋·錢乙、鄭端友、陳文中、元·曾世榮、明·萬全、清·曾鼎等都對“變蒸熱”形成了一致性認識。

現(xiàn)代醫(yī)學將發(fā)熱又稱發(fā)燒。由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高(超過0.5 ℃),稱為發(fā)熱。一般認為，當口腔溫度高于37.5 ℃、腋窩溫度高于37 ℃，或一日之間體溫相差在1 ℃以上即為發(fā)燒?！八闹l(fā)熱”“體熱”“壯熱”“溫溫微熱”“燒熱”等只是一種關(guān)于發(fā)熱的語言描述，表明變蒸期體溫較常溫高，至于升高多少，目前尚無實驗觀察研究給出結(jié)論。但變蒸會引發(fā)體熱，在這點上眾多醫(yī)家在認知上無差異。體熱是古代醫(yī)家關(guān)于變蒸發(fā)熱無爭議的一組臨床體征。這種熱是因為變蒸引發(fā)，故而稱之為“變蒸熱”。

2 變蒸熱之節(jié)律性

古代醫(yī)家不僅認為嬰幼兒變蒸時會有發(fā)熱現(xiàn)象，同時認為這種發(fā)熱現(xiàn)象有一定的規(guī)律。著名兒科學家曾世榮的《活幼口議》曰：“嬰孩變蒸作熱，按法應期”[7]，說明變蒸熱應期而作，是有規(guī)律可循的。明代兒科大醫(yī)王鑾在《幼科類萃》中曰：“小兒是其日數(shù)應變蒸之時，身熱脈亂。[8]”《幼科發(fā)揮》云：“兒生之后，凡三十二日一變，變則發(fā)熱，昏睡不乳，似病非病也。[9]”《幼科證治大全》云：“小兒之初生，血氣未足，陰陽未和，臟腑未實，骨骼未全，有變蒸之候。每三十二日一發(fā)熱，或吐或汗，或呻吟不食，此為長血脈，全智意之常候，不須治而自愈。[10]”《幼科雜癥繩墨》云：“問君變蒸何日？三十二日為期。精神改變異常，時發(fā)熱蒸蒸，昏睡。[11]”

“小兒變蒸周期初探”[12]研究認為，古代醫(yī)家主要以32天為一變蒸周期，這種論點主要見于《諸病源候論》《千金要方》《千金翼方》《外臺秘要》《圣濟經(jīng)》《小兒藥證直訣》《小兒衛(wèi)生總微論方》《小兒病源方論》《活幼心書》《原幼心法》《幼科發(fā)揮》《嬰童類萃》等古籍中。以32天為一周期，變蒸結(jié)束共計576天，如此嬰幼兒從出生至576天，按照變蒸學說應該有13個體溫波動周期。按照32天為一變蒸周期，變蒸時間節(jié)點如下。

從出生至32天一變；64天二變，特點是變且蒸；96天三變，128天四變，160天五變，192天六變，224天七變，256天八變，288天九變，320天十變，小蒸畢。384天大蒸，512天復蒸，576天大小蒸畢。

以32天為一周期者，分別包括“十變七蒸說” “十變八蒸說” “十變九蒸說” “十小變說”。“十變七蒸說”是指十變五蒸之后又兩大蒸，“十變八蒸說”是指十變五蒸之后又三大蒸，后三蒸發(fā)生日期為64天、64天、128天，變蒸經(jīng)歷總時間為576天。而兒科世家曾世榮《活幼心書》認為，后三大蒸發(fā)生的時間為每64天一蒸，共計有三大蒸總512天，變蒸結(jié)束?！笆兙耪粽f”是指十變五蒸之后有四大蒸，每64天一大蒸，576天變蒸結(jié)束?！笆∽冋f”主要指每32天一變，共計有10個變化周期。亦有“九變四蒸說”，總體時間為288天。此外，尚有45天、49天、60天為一變蒸周期者，查閱文獻尚無具體變蒸周期論述。

綜述以上，針對變蒸熱以及節(jié)律性發(fā)熱問題，各醫(yī)家認識有所不同。比較成熟的看法是32天一變，64天一蒸，說明嬰幼兒節(jié)律性變蒸發(fā)熱主要以32天為一周期。后續(xù)的醫(yī)家亦多在此基礎上加以發(fā)揮，有的醫(yī)家進一步將變蒸與五臟六腑、十二經(jīng)絡進行聯(lián)系[4]8-11，構(gòu)成了規(guī)律性發(fā)熱，并且兼見變蒸可能伴隨臨床癥狀為一體的嬰幼兒變蒸學說的基本框架。

3 討論

變蒸從東漢時期第一部兒科古醫(yī)籍《顱囟經(jīng)》記載始，直至明清經(jīng)歷了漫長時間，其中有關(guān)變蒸闡論的內(nèi)容十分豐富龐雜。筆者仔細分析后發(fā)現(xiàn)，構(gòu)成變蒸學說的主體框架主要由“變蒸熱”以及呈“規(guī)律性的變蒸熱”組成?！白冋魺帷焙x是指變蒸時期體溫升高，但體溫升高是否等同于發(fā)燒？目前尚無臨床試驗觀察研究給出答案。而對“規(guī)律性變蒸熱”這個關(guān)鍵問題的論述則更加復雜。相對一致性觀念認為，嬰幼兒完成變蒸需經(jīng)歷13次發(fā)熱，而且發(fā)熱基本遵循每32天一次規(guī)律。但亦有不遵循上述所論，如45天、49天、60天一變蒸者。筆者認為，嬰幼兒變蒸現(xiàn)象亦如女性月經(jīng)，基本遵循每月1次的行經(jīng)規(guī)律，臨床上亦有2個月一行者，或者一個半月一行者，對于變蒸熱以及發(fā)熱規(guī)律的研究尚需結(jié)合嬰幼兒體質(zhì)情況進行，可能更加符合中醫(yī)臨床實際思維，變蒸熱以及發(fā)熱規(guī)律的探討分析為變蒸學說的進一步研究奠定了重要基礎。